1. 概述
喉癌（laiyngealcarcinoma）是头颈部常见的恶性肿瘤，96%~98%为鳞状细胞癌，其他病理类型罕见。近年全球癌症剖析材料显现，2002年新发159000病例，90000例逝世，男性患病优势约占男性肿瘤的2.4%，男女比例约（7~9）：1。近年来喉癌的发病率有显着添加的趋势，发病年纪以40~60岁最多。
喉癌的发病状况有种族和区域的差异。我国尽管缺少大规模流行病学查询材料，但学者公认’华北和东北区域的发病率远高于江南各省。有材料显现，2008年全球喉癌发病率缺少6.0/10万人，低于既往教材中（7.0~16.2）/10万人的报导。喉癌的病因至今仍不十分清晰行病学材料证明°与吸烟与喝酒、病毒感染、环境与工作要素、放射线、微量元素缺少、性激素代谢紊乱等要素有关，常为多种致癌要素协同作用的成果。
根据肿瘤发作部位和所在区域，喉癌临床上分为声门上型、声门型和声门下型等三种类型，具有部分滋润和分散搬运等特色。临床医治现在首要采纳以手术为主的多学科归纳医治。在完全铲除肿瘤病变的一起尽量保存和重建喉的功用，在治好肿瘤的一起进步患者的生计质量，是近年来学者们公认的医治准则和抱负方针。
1.1 喉癌手术前点评
喉癌手术医治前对患者和肿瘤进行全面详尽的归纳点评，对挑选正确和有用的医治计划至关重要。
首要包含患者状况和肺瘤状况点评两方面。
1.2 患者点评
全身状况点评：对患者全身状况的点评应结合病史、体格查看、实验室查看、重要器官功用点评及与疾病相关的特别查看。了解全身状况与疾病的性质联系，注重疾病引起的全身状况改动，清晰现在全身状况对疾病自身及估量手术的影响。留意纠正贫血、脱水等较短时刻内能够纠正的不良要素对全身各系统状况中，心血管系统常见问题是心脏病、心律失常、心功用衰竭、高血压等，有必要操控到合理程度与水平。
通过点评肺功用了解患者的代偿储藏功用，猜测术后发作并发症的或许性。应留意串、者有无肾功用危害。消化系统首要点评内容是肝功用，严峻的肝功用受损会使患者的手术耐受力显着下降。内分泌系统点评首要是针对高血糖，有必要将血糖水平操控后方可进行手术。
其他状况点评：根据肿瘤部位、巨细、规模和分期的不同，治存喉癌时对喉的结构和功用都会发作不同程度的损坏和影响。因而，除了肿瘤要素外，患者的工作、生活习惯、文化程度、宗教、家庭状况和经济才能等状况都或许对医治办法的挑选发作影响，需求细心对待、考虑和点评。
一起，患者的精力心思状况、患者和家庭成员对疾病自身和医治的了解以及对医治办法的挑选、喉功用保存的志愿和医治成果的期望值都是需求细心了解、交流和归入点评的重要内容，其决议患者对医治计划的依从性和了解程度，也是挑选医治办法参阅根据的一部分。
1.3 肿瘤点评
1.3.1 专科点评：在肿瘤术前确诊和归纳谈论中占有重要位置，是取得肿瘤基本信息的重要手法。
病史、症状及体征搜集：应细心问询主诉和相关医学问题、个人史（尤其是吸烟、喝酒的时刻和数量以及宗族恶性肿瘤史步判别病变通过细心地问询病史和症状及体征搜集以及完好的系统回忆，常能够开始判别病变部位和侵略规模。
体格查看：运用直接喉镜查看喉部，开始调查肿瘤状况，但常因为患者咽反射灵敏和会厌形状结构改动无法调查到前连合而需求进一步内镜辅佐查看。对锁骨上一切区域进行触诊，以寻觅颈部搬运或喉外分散的根据。
专科辅佐查看：内镜辅佐查看最重要的是调查病变部位、肿瘤的整体体现和成长形式，点评舌根、会厌、会厌谷、杓会厌皱襞、杓状软骨、杓间区假声带、喉室、真声带、声门下以及下咽的部分解剖亚区的劳累状况。电子（纤维）喉镜能够与动态喉镜结合运用，还可直接调查喉内结构、黏膜改动及声带活动状况，并通过活检做出病理确诊。
1.3.2 其他辅佐查看：首要包含病理学查看和印象学查看，可为断定肿瘤的性质、规模和扩展情供进一步详实的信息。
病理学查看：尽管喉部鳞状细胞癌占喉部新生物的绝大多数，但在终究断定医治计划前，仍需通过活检病理取得最牢靠的确诊根据。假如临床高置疑恶性，需求重复活检。
印象学查看：首要包含超声查看、CT、MRI和PET查看等。关于肿瘤分期来说，印象查看能够供给有价值的解剖学信息，还能够协助拟定手术计划对原发肿瘤可切除性做出开始断定。 ’
合了CT显现解剖细节和PET显现推陈出新纤细改动的长处，能够发现同期或搬运病灶，并且有针对性地对推陈出新活泼区域进行活检[5]，以终究明瘤性质。
超声查看：具有操作简洁无创、实时动态、价格低廉等长处，高频探头近场搅扰小，具有较高的图画分辨率，能够断定颈部肿瘤的来源部位、病变性质，能较精确反映颈淋巴结的巨细（分辨率可达2mm以上）、形状和规模，还可从横向、纵向或斜向调查肿瘤与血管的联系。
CT查看：是喉癌术前确诊和临床分期的首要点评办法之一，能直接显现喉内软安排及声门旁空隙、会厌前空隙、声门下区、喉外颈部的结构形状改动，并断定软骨是否损坏，对肿瘤术前分期和确诊颈部淋巴结搬运的精确性都有很大协助[1-3]。CT增强扫描在喉癌的点评方面尤为重要。 °
MRI：上自颅底下至锁骨的CT或MRI查看都可作为印象学查看的初始挑选。T2加权的MRI查看能够灵敏地发现会厌前空隙和声门旁空隙的黏膜下受侵。CT与MRI比较，关于甲状软骨劳累的确诊特异度高，灵敏度低[2，4]。尽管MRI印象查看有协助判别血管及软安排结构劳累状况，但不作为术前惯例查看运用。
ET-CT查看：在肿瘤发作远处搬运和复发患者，有条件时可行PET-CT查看。因为PET_CT结合了CT显现解剖细节和PET显现推陈出新纤细改动的有点，能够发现同期或搬运病灶，并且有针对性地对推陈出新活泼区域进行活检，以终究清晰肿瘤性质。
（白求恩世界和平医院 李晓明）
2. 喉癌喉显微外科激光手术
激光（lightamplificationbystimulatedemissionofradiation，Laser）是20世纪60年代以来开展反常迅速的新科学技能。运用高功率或大能量的激光器发作的激光束经聚集后能够对生物安排发作强的热作用，然后完成对生物安排的切开、气化和凝结。喉部激光手术将激光技能运用于喉显微外科手术，使二者的优越性彼此叠加。与传统手术比较具有以下长处：
损害小，无需颈部切断和气管切开；
功用保存好；
具有手术时刻短，患者苦楚小等长处。但经口支撑喉镜下手术，露出和切除都存在必定的限制性，应合理运用[6]。
2.1 手术的设备条件
激光机：临床上多选用CO2激光机。
支撑喉镜和喉显微外科器械。
显微镜：所需显微镜的焦距应在350mm以上。
手术习惯证
患者要能够耐受全身麻醉和支撑喉镜操作首要用于医治前期声门型和声门上型喉癌，合适于激光手术的病变应是在支撑喉镜下可完全露出，肺瘤各界均在视界内，在激光束可到达的区域内肿瘤应能被完好切除[7-8]。
Τ1-Τ2期声门型喉癌：首选声带原位癌T1a期病变，以及可露出完全的Tlb、T2声带癌；
T1-Τ2期声门上型喉癌；
限制的杓会厌皱襞癌。
2.2 肿瘤切除与颈部淋巴结处理
肿瘤切除应该遵从肿瘤外科准则，切除在肿瘤的外围进行。声门型喉癌手术切除时应保存3mm以上的安全界，声门上型喉癌应保存5mm以上的可在手术中进行切缘病理查看，确保切缘安全[9]。
无论是经口激光手术仍是敞开性手术医治喉癌，关于颈部的处理准则是共同的。应按照病变的规模和颈部查看的状况，在激光手术切除部分病变的一起进行颈部淋巴安排的处理。声门上型喉癌在激光手术的一起行同侧或双侧的择区性关于不愿意承受敞开手术的患者，可行术后颈部放疗以操控淋巴搬运。如部分病变十分限制，且颈部查看未发现淋巴结肿大，也可挑选调查随诊[10-11]。
（北京同仁医院 黄志刚）
3. 喉癌敞开式喉部分切除术
保存喉功用的喉部分切除术的理论根底在于从胚胎发作的视点，喉的左右侧、声门上下是别离发作最终交融起来的；从解剖的视点，喉的左右侧、声门上下的淋巴引流各成系统，喉的各区间亦有清楚的分界；从病理的视点，对喉癌标本的接连切片证明喉癌在各解剖区开展及分散各有特色。实践证明，喉癌在完全切除肿瘤的准则下将喉的正常部分保存下来，通过修正康复喉的悉数或部分功用是完全可行的，其肿瘤切除作用并不次于喉全切除术[12-15]。
3.1 声门上型喉癌保存喉功用手术办法的挑选
T1期声门上型喉癌，支撑喉镜露出欠安者，可挑选喉水平部分切除术[11]。
T1_T3期病变限制于会厌、喉前庭或杓会厌皱襞，未累及杓状软骨、喉室底及前连合者，可挑选喉水平部分切除术[16]。
Τ3期声门上型喉癌累及一侧杓状软骨该侧声带固定，对侧声带活动好，可挑选扩展的喉水平
部分切除术或喉水平加笔直（3/4）部分切除术[16]。也能够挑选环状状软骨上喉部分切除环-舌骨固定（SCPL-CHP）。
T4期声门上型喉癌累及会厌谷或舌根，向前未超越概括乳头，术前肺功用点评价计患者能够耐受吞咽练习时的误吸，双侧声带活，可挑选扩展的喉水平部分切除术，带状肌肌筋膜瓣延伸修正舌根[16]。
3.2 声门型喉癌保存喉功用手术办法的挑选
支撑喉镜下露出欠安的T1a或T2期声门型喉癌，可挑选喉笔直部分切除术[17]。
T1b期声门型喉癌，可挑选喉笔直部分切除术[18]。
T2期声门型喉癌向前累及前连合者，可挑选喉水平部分切除术[19]。
T3期声门型喉癌，肿瘤累及半喉，声带固定者，可挑选喉笔直部分切除术[19]。
T3期声门型喉癌，肿瘤累及一侧半喉及前连合、最册声室带前端，一侧声带固定，对策声带活动正常，可挑选喉次全切术[20-21]。也能够挑选环状软骨上喉部分切除环-舌骨-会厌固定术（SCPL-CHEP）。
全切除术。也能够挑选SCPL-CHEP或SCPL-CHP（七）别的，Tla期声门型喉癌伴有前连合劳累、Tib期声门型喉癌伴或不伴前连合劳累、单或双侧T2期声门型喉癌伴或不伴一侧声带固定、部分T3期声门型喉癌至少一侧杓状软骨活动好，也可挑选SCPL-CHEP或SCPL-CHP[12，22-23]。
3.3 声门下型喉癌保存喉功用手术办法的挑选
原发于一侧声门下区的肿瘤，向上累及声带、喉室、室带，对侧喉腔正常，声带活动好，可挑选喉笔直部分切除术[24]。
原发于前连合声门下区的肿瘤，累及双侧声、室带前端，会厌未劳累，双侧构状软骨未劳累，可挑选扩展的喉笔直部分切除术。
3.4 其他
关于喉部分切除术后的残缺，可根据实际需求选用颈前带状肌肌筋膜瓣（如单蒂或双蒂胸骨肌肌筋膜瓣、双蒂接力肌甲状软骨膜瓣）、颈阔肌皮瓣、胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣和会厌下移等单合运用进行修正，以重建喉功用。关于部分晚期喉癌以及手术和放疗后复发性喉癌不合适做上述保存
喉功用手术的患者，需求施行喉全切除术或放化疗等归纳与辅佐医治。
（山东大学齐鲁医院 潘新良）
4. 喉癌颈淋巴打扫术
喉癌颈部淋巴结搬运有必定规律性，搬运癌沿淋巴引流方向从近处搬运至远处淋巴结。临床无肿大淋巴结出（cNO），即通过各种印象学确诊及发现肿大结的患者中，声门上型喉癌有易干发作颈淋巴结搬运的特色，潜在或藏匿搬运的或许性较高[25]。声门型前期很少发作颈淋巴搬运[26]。一般，喉癌颈淋巴结搬运常常发作的区域是Ⅱ-Ⅳ区，V区搬运并不常[27]，超择区性颈淋巴清术是指2个或少于2个区域铲除术术，在喉癌首要指Ⅱa和Ⅲ区打扫[28-29]。根据颈淋巴结搬运状况和喉原发癌T分期的不同采纳不同的颈打扫战略，详细状况见表1。
在施行颈打扫术过程中应当留意把握以下几个准则
前期（T1-T2期）声门上型喉癌是否选用双侧颈打扫取决于原发病灶是否跨过中线假如病变仅偏一侧，主张选用单侧打扫[30-31]；
应根据肿瘤是否侵略决议保存副神经、胸锁乳突肌和颈内静脉；
喉癌声门下受侵或声门下型病变需行包含同侧气管食管淋G（VI区）手术（4）假如术后病理有多个淋巴结搬运，主张添加术后放疗，假如发作淋巴结包膜外侵略，主张术后同步放化疗。
（中国医学科学院肿瘤医院 张彬）
5. 喉癌医治后复发抢救手术
5.1 喉癌医治后复发的分类
不论初始的医治办法怎么，喉癌医治后复发能够分为以下几种类型：
原位复发：复发肿瘤较为限制于喉原发肿瘤部位；
部分复发：肿瘤直接延伸打破喉外，喉外毗连器官受侵，如侵略舌根、下咽、颈段食管、皮肤及甲状腺，
区域复发：兼并或独自体现为颈部淋巴结的搬运复发；
气管造口复发。有时多种复发办法能够一起存在。
5.2 抢救手术习惯证的挑选
因为复发肿瘤侵袭成长，滋润规模广，罢了承受过放疗及手术医治的患者体质差，手术部位解剖结构紊乱，血管床受到损坏导致安排修正才能削弱，再次手术面对应战，而术后修正和重建难度更大。根据肿瘤复发类型的不同，在断定好习惯证后采纳不同的办法进行抢救手术医治。
原位复发：抢救性手术是前期复发性喉癌最有用的医治办法。关于单纯原位复发的病例，要考虑行喉全切除仍是喉部分切除。条件允许是，前期声门型和声门上型喉癌，初始放射医治后原位复发的患者（但不是悉数患者）合适挑选喉部分切除术进行救治，机关手术原位复发能够挑选二次激光手术或喉部分切除术进行抢救[32]。
部分复发：初次手术行喉部分切除术者，在部分复发一般首选选用喉全切出货复发灶扩展切除术，部分极限与喉内复发的病例，也能够考虑喉功用保存手术.关于声门区侵略但未超出喉腔规模的病例（T1、T2、部分T3期），在能够保存至少一侧杓状软骨，完全切除病别后可今后的满足安全鸿沟者可考虑环状软骨上后部分切除，包含环-舌骨-会厌固定（CHP/CHEP）。
有研究成果显现[33-34]，关于通过挑选的喉复发癌病例施行CHP或CHEP，能够在功用保存的根底上较好地操控部分病变。假如肿瘤的侵袭规模很广，喉全切在所难免，特别是当肿瘤超出喉外，累及下咽、颈段食管、颈段气管和舌根，乃至打破甲状软骨板累及甲状腺及颈部皮肤时，手术切除肿瘤后构成的巨大残缺需求采纳安排瓣修正。
区域复发：既往未行颈淋巴打扫术者，因为颈部解剖标志未损坏，筋膜空隙存在，别离血管颈部相对有边界，抢救手术虽有必定难度，但仍可按规范颈打扫术进行。若既往已行为打扫或扩展颈打扫。颈部复发肿瘤多与颈动脉联系密切，解剖和维护颈动脉甚为重要。
因为已行手术和放疗，解剖标志不清，瘢痕粘连，手术风险较大，因而别离和解剖颈动脉时应细心操作，先解剖出颈段颈动脉的远端和近端，再解剖中心段，可在动脉意外决裂时及时结扎止血[35]。关于不能与颈动脉分隔的颈部复发癌，有条件时能够选用颈动切除一期血管移植的办法进行医治，否则应选用姑息医治。
气管造口复发[36]：复发的肿瘤坐落造口周围，肿瘤增大和/或坏死出血等可堵塞气道，导致窒息，直接要挟到患者的生命，特别是关于低位气管切开的患者，因为病变部位接近上纵隔，间隔大血管较近。造口复发癌被认为是喉全切除术后较为严峻的复发类型，预后很差，医治比较困难。
造口复发癌被认为是喉全切除术严峻的=放疗不灵敏，手术风险大，术后并发症严峻并且杂乱。但外科手术就只能够有用免除患者的气道堵塞，是延伸患者生命的最首要医治办法。切除复发癌有时需求型上纵横露出和安排瓣修正，有时需求将气管断端造口于颈前搬运皮瓣上或裂开胸骨低位气管造口于胸部。
5.3 并发症的处理
喉复发癌款留手术后的还并发症相对较多，发作率为27.0%~38.5%[37]，其间最首要的并发症时创伤感染及由其导致的其他后果如咽瘘和颈部大血管感染及
决裂等。咽瘘发作率较高与患者通过放射和/或手术医治后部分血液循环差有关。大血管决裂是抢救手术医治时最为阴险的并发症，多导致患者逝世。所以，对喉癌医治后复发施行抢救手术时应当有充沛的思维和技能预备，以应对和处理或许呈现的各种并发症。
（白求恩世界和平医院 李晓明）
6. 喉癌归纳医治准则
6.1 归纳医治准则
原位癌：一般挑选内镜下切除或许放疗，无需其他辅佐医治。
T1-2期喉癌：假如挑选彻底治好性放疗，放疗后无需其他辅佐医治，复发者可行抢救性手术。
T1-3NO-3MO期喉癌：假如挑选手术，术后需根据有无淋巴结搬运及风险要素状况考虑进行归纳医医治[38]；假如是NO或许无风险要素的存在，一般挑选调查，无需其他辅佐医治，假如有一个阳性淋巴结但无风险要素，能够挑选术后放疗；假如有风险要素（如包膜外侵略）或许N2-3者，要根据详细的状况挑选放疗或许放化疗[39-40]。
别的，假如首选同步化疗或许单纯放疗，医治后根据病灶的的反响状况，若病灶完全缓解，则医治后只需调查随访[41].如国原发灶有肿瘤残留则考虑行抢救性手术，假如单纯颈部淋巴结残留则挑选颈淋巴打扫术[39-42]。
T4NO-3MO喉癌：T4aN0-3M0首选手术，术后进行放疗，存在风险要素者则需放化疗[39-43]若患者回绝手术，可挑选同步放化疗或诱导化疗计划。
诱导化疗后需根据患者的反响状况决议下—步医治：假如原发灶完全缓解或部分缓解，能够挑选彻底治好性放疗或同步放化疗；假如原发灶无缓解或医治后残留，则行手术医治[39，41，44]；颈淋巴结搬运癌根据医治成果决议是否行颈淋巴打扫术；T4bNO-3MO或许不行切除的淋巴结病灶及不合适手术者，一般挑选同步放化疗和彻底治好性放疗或联合靶向药物医治等非手术计划[45-47]
复发或许病变继续存在的喉癌：关于局灶复发（包含部分复发和区域复发），尽量挑选手术医治，假如患者还存在在风险要素，则术后加放疗或化疗，或许单纯化疗[45，48]。若无法切除者，则行放化疗或再次放化疗，或许单纯化疗[45，48]
伴有远处搬运的喉癌：能够行单药化疗或许联合化疗或许铂类+氟尿嘧啶（5-Fu）+西妥单抗的化疗计划[39，49]
风险要素：包含淋巴结包膜外侵略，阳性切缘，病例T4期病变，淋巴结搬运病理阳性，≥2个颈部淋巴结搬运灶[39]
6.2 化疗计划
诱导化疗：引荐以铂类药物为根底，可选铂类单药（如顺铂）或或顺铂+多西他赛+5-Fu计划，也可联合靶向药物（如EGFR单克隆抗体西妥西单抗）[39，41，42，45-46]。
同步放化疗：化疗药物有以下挑选[38-40，42，-45-46]，仍以铂类药物为根底，包含：
顺铂单药（I类引荐）；
西妥昔单抗（I类引荐）；
卡铂/5-Fu（I类引荐）；
顺铂/紫杉醇；
顺铂/5-Fu；
姑息化疗：对无法治好的复发、搬运病变可选用联合或但要办法的姑息化疗。联合化疗引荐顺铂或卡铂+5-Fu+-西妥西单抗，顺铂或卡铂+多西他赛或紫杉醇，顺铂+西妥西单抗。单药化疗可根据需求选用顺铂、卡铂、5-Fu、西妥西单扛、多西他赛、紫杉醇、泊来霉素、甲氨蝶呤、以环磷酰胺等[39、40、49、50-51]。
6.3 放疗计划
彻底治好性放疗：根据患者不同的临床分型分期，给予原发灶及受侵淋巴结前期病灶的放射总量应≥63Gy，中晚期病灶≥70Gy（2Gy/次）[39，41，4546，48]
术前后放疗：术前给予放射总量40-50Gy（2Gy/次），2-3周后手术；术后4？6周内进行放疗（2Gy/次），原发灶给予60~66Gy，颈部受侵区域60-66Gy，未受侵区域44-64Gy[39，41，45-6，48]。
（第二军医大学长海医院 郑宏良）
文章摘自《中华耳鼻喉头颈外科杂志》2014年8月第49卷第8期P620-625
