病史简介
患者，女，29 岁。因「发热、头痛伴认识妨碍 5 天」于 2012 年 6 月 13 日入院。
2012 年 6 月 9 日患者无显着诱因下呈现头痛，未予特别处理。次日头痛加剧，呈现喷发状吐逆，伴发热，Tmax 40.6℃。外院予对症医治，仍持续高热，且吐逆加剧。
查血惯例 (2012.06.12) 白细胞：10.3×109/L，中性细胞：92.6%, 淋巴细胞：4.6%, 血小板：90×109/L; 脑脊液惯例：淡黄，污浊，分类：多核 75%，单核 25%，有凝块，潘氏实验 (++)，红细胞 312×106/L， 白细胞 520×106/L；脑脊液生化：氯化物：118.0 mmol/L，乳酸脱氢酶：112U/L，蛋白质：2.8 g/L，糖：0.1 mmol/L，蛋白质定性：+++；脑脊液涂片：革兰阳性杆菌。
请我科会诊，考虑化脓性脑膜炎，主张青霉素联合美罗培南，一起口服复方新诺明（TMP-SMZ）抗感染医治，患者体温渐康复正常，6 月 13 日 转至我科持续诊治。
入院时，患者神志欠清，精力萎，胃纳欠佳、睡觉差，带入导尿管一根，体重无显着下降。推入病房，查体不合作，对答不切题。颈部生硬，腹胀显着，肠鸣音弱。余体征无殊。
患者澳籍华裔，侨居国外多年，饮食习惯西方化，喜食蔬菜沙拉、奶制品等。既往系统性红斑狼疮（SLE）病史 8 年余（2004 年起），初期服用泼尼松 2.5 mg/d、羟氯喹、叶酸医治， 后病况屡次重复，泼尼松加量并保持至 15～60 mg/d；2011 年呈现偏身麻痹，舌头麻痹，认识妨碍，查 MRI 及 CT 未见异常，2012 年 3 月外院考虑其为 SLE 癫痫发作，加用左乙拉西坦抗癫痫。
问题 1：假如你是主诊医生，该怎么进行确诊及辨别确诊？
患者为年青女人，有 SLE 病史多年，长时间服用糖皮质激素，归于免疫低下人群。在此基础上急性起病表现为高热、剧烈头痛、喷发性吐逆及认识妨碍，脑膜影响征阳性，首先应考虑中枢神经系统感染或许。一起患者外周血白细胞升高，中性粒细胞份额添加至 90% 以上；脑脊液成果提示白细胞数添加以多核为主，糖显着下降，蛋白质增高；抗细菌医治后症状有显着好转，提示细菌性感染的或许性比较大。特别是脑脊液涂片见到革兰阳性杆菌，更支撑这一确诊。
辨别确诊需扫除其他病原体形成的中枢神经系统感染，首要是病毒性、结核性和真菌性。患者脑脊液中白细胞数显着升高，根本能够在外病毒性感染。结核性及真菌性脑膜炎也常见于免疫缺点人群，需进一步的病原学检查来扫除。
开始病原学成果为革兰阳性杆菌，需考虑病原体如表 1 所示。
表 1 革兰阳性杆菌分类及特色
其间只要炭疽芽孢杆菌和李斯特菌会引起脑膜炎。炭疽发出，呈地方性盛行，患病的牛、马、羊、骆驼等食草动物是人类炭疽的首要传染源，患者多有作业触摸史；而李斯特菌为食源性致病菌中重要的一种，免疫低下人群发作此类感染更为常见。结合患者既往病史，为免疫低下人群，李斯特菌感染或许更大。
进一步诊治
入院后辅佐检查 (2012.06.13)：
血惯例：白细胞:10.78×109/L，血红蛋白：121 g/L，血小板：89↓×109/L。尿惯例： 潜血: +++ ，白细胞: 10～12 /HP。肝功能、肾功能、电解质正常。血乳酸：1.38 mmol/L；血糖：7.3↑mmol/L；血沉：63 mm/h。抗核抗体阳性，滴度: 1：10000 ，核小体定量: >800 RU/ml， dsDNA 阳性，核糖体 P 蛋白阳性。C3：0.51 g/L ↓，C4 ：0.10 g/L。心电图：窦性心动过速。腹部 B 超正常，血 T-SPOT、血及脑脊液隐球菌凝聚实验阴性。
入院当天持续予青霉素 640 万 u q8 h、美罗培南 1.0 g q8 h 静滴，TMP-SMZ 2 片 tid 口服抗感染；甲泼尼龙医治原发病；一起予甘露醇、甘油果糖脱水及养分支撑等对症处理。
入院第二日患者体温 37.9℃，认识妨碍加剧，烦躁、谵妄、胡说八道，头痛伴有腰背部痛苦，腹胀；复查白细胞:11.97×109/L，红细胞:4.29×1012/L，血红蛋白：121 g/L，中性细胞：81%↑，淋巴细胞：4.1%↓，血小板：115×109/L；肺部 CT：两下肺纹路增多，两肺下叶炎症伴双侧胸腔积液伴部分肺胀大不全，腹腔少数积液。头颅 MRI：左边基底节区缺血灶，脑膜显着线样强化，契合脑膜炎临床确诊。血培育及脑脊液培育成果报答均提示李斯特菌成长。
问题 2：关于李斯特菌感染，你了解多少？
李斯特菌有 2 个群 7 个种，其间只要单核细胞增生性李斯特菌（Listeria monocytogenes, LM) 可感染人类。Get 以下关键，让你不再遗漏 LM 感染：
1. 病原体特性
革兰阳性无芽孢杆菌，耐寒，4℃ 成长杰出。
2. 感染途径
食源性为主，亦可胎盘笔直传达。LM 易污染食物如图所示：
图 李斯特菌易污染的食物
3. 易感人群
LM 感染易发作在新生儿、老年人、孕妈妈及免疫低下人群。
4. 临床表现
（1）非妊娠的免疫力低下成人：脑膜炎型、败血症型为主，占 94%，其它局灶感染相对罕见。
（2）妊娠期感染：流产、死胎、早产。
（3）新生儿感染：脑膜炎、败血症。
（4）免疫力正常人群：自限性、伴发热的胃肠炎常见。
5. 实验室确诊
仍有赖于病原菌别离培育。血清学抗原检测如 ELISA、免疫磁珠别离法灵敏性不高且抗体较难取得；DNA 芯片及依据 PCR 技能的分子确诊办法耗时短、灵敏性、特异性高，但本钱高，现在临床没有推行。
6. 医治
LM 对多种抗生素灵敏，但对头孢类抗生素天然耐药。依据桑德福热病攻略，LM 感染首选氨苄西林联合庆大霉素医治，青霉素过敏者可考虑 TMP-SMZ，其他有用药物包含青霉素 G、美罗培南、红霉素、抗假单胞菌氨基糖苷类等。利福平、万古霉素、第四代喹诺酮类也有报导显现对 LM 有较强抗菌活性。LM 脑膜炎抗感染医医治程引荐：免疫正常者 21 天，免疫缺点者所需阶段更长。
后续医治及转归
患者李斯特菌脑膜炎兼并败血症; SLE 确诊清晰。医治如下：
1. 抗感染医治
持续青霉素、美罗培南、TMP-SMZ 联合抗感染, 6.16 患者神志转清、体温转平，后屡次复查腰穿，脑脊液惯例及生化不断好转。6.28 停美罗培南。7.30（阶段 6 周）停青霉素。之后 TMP-SMZ 口服。期间脑脊液逐渐康复正常，血及脑脊液培育未再有阳性成果。脑脊液惯例、生化改变状况见表 2。
表 2 本例李斯特菌脑膜炎患者脑脊液各目标改变状况
2. 原发病医治
改甲泼尼龙为地塞米松 3 mg(9:00am) - 2 mg(9:00pm)，一起加用奥氮平 1.25 mg qn 操控精力症状，6.27 起地塞米松逐渐减量，加用羟氯喹 0.1 g bid po。7.18 原因患者呈现双膝关节及踝关节酸痛，夜间加剧，故地塞米松改回原剂量（3 mg-2 mg），后症状消失。因患者脑膜炎病况操控杰出，7.30 起仅余 TMP-SMZ 口服，故 7.30 起转至风湿科持续进行 SLE 的医治。
3. 其他医治
确诊后予大剂量丙种球蛋白 20 g×5d 冲击医治进步免疫力（今后每个月一次，20 克/次），一起予通便利尿、脱水降颅压等对症支撑。
病例点评
该 LM 脑膜炎感患病例医治进程对临床作业的启示？
1. 关于高危人群（如该患者为免疫低下人群）呈现败血症及脑膜炎症状者，需警觉耐寒狙击手--LM 感染的或许。
特别是在患者有可疑食物食用史时（该患者素常喜食沙拉及奶制品）。
2. LM 感染首选氨苄西林联合庆大霉素医治。
但在该患者因为病况较重，且 TMP-SMZ 仅有口服制剂，故在青霉素 G 联合 TMP-SMZ 的基础上，加用了第三种抗生素美罗培南。患者医治反响较好，故予保持医治 2 周后，逐渐降阶梯医治。一起患者为免疫低下人群，康复相对较慢，故抗感染阶段远超过 3 周，在医治 6 周时，脑脊液惯例生化方康复正常。
参考文献
1. 杨建伟. 单核细胞增生性李斯特菌最新研究进展 [J]. 齐鲁医学杂志，2013,28（5）：465-467.
2. 张巍. 妊娠及新生儿期李斯特菌病 [J]. 中华临床医生杂志，2013,7（13）：5738-5740.
3. Benshushan A, Tsafrir A, Arbel R, et al.Listeriainfection during pregnancy: a 10 year experience[J]. IsrMed Assoc J, 2002,4(10):776-780.
4. 尹有宽. 李斯特菌感染. 见：翁心华，潘孝彰，王岱明主编. 现代感患病学 [M]. 上海：上海医科大学出版社， 1998：325-329
5. Siegman-Igra Y, Levin R, Weinberger M,et al. Listeria monocytogenes infection in Israel and review of cases worldwide[J]. Emerg Infect Dis,2002,8(3):305-310.
6. BenShimol S, Einhorn M, Greenberg D. Listeria meningitis and ventriculitis in animmunocompetent child: case report and literature review[J]. Infection,2012,40(2):207-211.
7. Jadhav S, Bhave M, Palombo EA. Methods used for the detection and subtyping of Listeria monocytogenes. J Microbiol Methods. 2012;88(3):327-41.
修改： vivid_vitakid，Pupu，SusieWang
审理：虞胜镭
专家审阅：金嘉琳
编选自《翁心华-疑问感患病和发热病例精选与临床思想 2014》
本文经复旦大学隶属华山医院感染科官方「华山感染」授权转载，未经作者赞同制止转载
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