近期，今天药学杂志宣布《万古霉素个体化给药临床药师指引》一文，现收拾如下，供我们参阅学习。
卫生部全国细菌耐药监测网（Mohnarin）数据显现，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）别离率逐年上升，已成为医院感染重要的革兰阳性细菌。
万古霉素作为首个糖肽类抗菌药物，是具有三重灭菌机制的灭菌剂，经过按捺细菌细胞壁的组成、改动细菌细胞膜的通透性以及阻挠细菌胞浆内 RNA 的组成而杀灭细菌，是医治 MRSA 感染的首选药物之一。但由于万古霉素的耳、肾毒性与其浓度相关，故临床运用时需对特定人群进行血药浓度监测。
而且在新生儿、儿童重症监护室患者、肥壮者、重症感染患者等人群中万古霉素的研讨标明，部分上述患者沿袭惯例的万古霉素剂量仍无法到达医治所需的抱负血药浓度。因而，为了进一步优化和规范万古霉素在不同人群中的运用，依据患者的病理生理状况调整给药计划，有必要时应进行万古霉素血药浓度监测。
跟着研讨对不同人群中万古霉素药代动力学差异认知的深化，怎么科学、合理、个体化地运用万古霉素已成为临床迫切需求处理的问题。我国各省市间万古霉素血药浓度监护存在必定差异，部分医护人员仍缺少实践运用经历，严峻影响万古霉素效果的发挥和不良反应的防备。
本指引依据国内外攻略、专家一致以及临床研讨依据，拟定出万古霉素的血药浓度监测以及剂量调整计划，为万古霉素的个体化给药供给参阅定见。
万古霉素药动学特征
1. 吸收
腹腔给药生物利费用为：38%～60%。滴眼给药：可在前房到达有用医治浓度。口服：口服根本不吸收，生物利费用低于 5%。
2. 散布
蛋白结合率：18%（终晚期肾病）至 55%（正常肾功能），低蛋白血症患者（烧伤、终晚期肾病等患者）为 19%～29%。肾功能正常者万古霉素表观散布容积见表 1。
3. 代谢
无显着代谢。
4. 分泌
（1）肾脏铲除率
成人：0.048 L/kg/h ; 早产新生儿：0.3～1.7 mL/kg/min。
（2）肾脏分泌率
静脉途径：40%～100%，约 80%～90% 万古霉素给药后 24 h 经尿分泌；口服途径：低于 0.76%。
（3）血浆铲除半衰期
正常成人血浆铲除半衰期为 4～7 h， 65 岁以上老年人可延伸至 12.1 h，见表 2。
给药剂量
1. 口服给药途径
成人：引荐剂量为每天 0.5～2 g，分 3～4 次服用。惯例引荐 125 mg /次，每日 4 次，阶段为 7～10 d，若为重症患者或伴肠梗阻时，则主张运用较高的剂量。
儿童：每天 40 mg /kg，分 3～4 次服用，阶段为 7～10 d，每天最大剂量不超越 2 g。
2. 静脉给药途径
成人：500 mg q6 h 或许 1 g q12 h（正常肾功能），肾功能受损患者则依据其肾功能进行剂量调整。
儿童：惯例给药剂量为 10 mg /kg q6 h。轻中度感染：40 mg/kg/d，分 3～4 次给药。严峻感染：40～60 mg/kg/d，分 4 次给药。脑膜炎：60 mg/kg/d，每 6 h 给药 1 次，最大剂量为 2 g。
新生儿：患儿年纪小于 1 周，首剂 15 mg /kg，15 mg /kg q24 h（＜1.2 kg）；10～15 mg /kg q12～18 h（1.2～2 kg）; 10 ～15 mg /kg q8～12 h（＞2 kg）。患儿年纪 1 周～1 月，首剂 15 mg /kg，15 mg /kg q24 h（＜1.2 kg）; 10～15 mg /kg q8～12 h（1.2～2 kg）；10～15 mg /kg q6～8 h（＞2 kg）。
静脉装备与相容性
1. 静脉装备
先加 10～20 mL 灭菌打针用水溶解，然后参加相应体积的溶媒，稀释至浓度不高于 5 mg /mL 的输液供静脉滴注。
2. 输注
输注浓度应不高于 5 mg /mL，最大输注速度不超越 10 mg /min，滴注时刻不低于 1 h，输注时刻见表 3。
注: * 如患者不能耐受，可恰当延伸输注时刻
3. 溶媒相容性
万古霉素可以与以下溶媒配伍安稳：0.9% 氯化钠打针液、5% 葡萄糖打针液、10% 葡萄糖打针液、乳酸林格氏液、5% 葡萄糖氯化钠打针液。
万古霉素与以下溶媒配伍时易发作改动，应慎重运用：腹膜透析液（Dianeal PD4（lactate buffered with dextrose 1.36%）、Physioneal 40（lactate and bicarbonate buffered with dextrose 1.36%）、Nutrineal PD4（lactate buffered with amino acids）、Extraneal（lactate buffered containing icodextrin））、枸橼酸钠。
万古霉素血药浓度监测人群
20 世纪 60 时代万古霉素纯度较低，上市初期临床需求进行医治药物监测（Therapeutic Drug Monitoring，TDM）。但跟着万古霉素的纯度进步，现在万古霉素剂量与血药浓度的线性关系根本清晰，肾功能正常的患者不需求惯例进行 TDM，但关于某些特殊人群，有必要时应进行 TDM。
美国感患病学会（Infectious Diseases Society of America， IDSA）和美国卫生系统药师协会（American Society of Health-System Pharmacists，ASHP）引荐惯例作 TDM 习惯证患者为：
a. 运用大剂量万古霉素而且运用阶段较长的患者；
b. 肾功能不安稳 ( 如显着恶化或显着改进) 的患者；
c. 联合运用其它耳、肾毒性药物的患者; 另万古霉素 FDA 同意阐明书上亦主张；
d. 儿童；
e. 新生儿需求进行万古霉素血药浓度监测。万古霉素临床运用我国专家一致亦主张；
f. 白叟。
万古霉素剂量调整准则
1. 药学监护过程
（1）核算给药体重
给药体重的核算首要存在两种办法，临床可依据实践状况挑选适宜的办法断定给药体重。
办法一：ASHP 引荐，不管患者是否肥壮患者，给药体重均为实践体重。
办法二：Julie V. B Leong 等研讨成果标明，当患者不为肥壮患者，给药体重为实践体重；当患者为肥壮患者，给药体重应为调整体重。
抱负体重：
男性 = 50 kg+2.3 kg×（实践身高厘米数/2.54～60）
女人 = 45 kg+2.3 kg×（实践身高厘米数/2.54～60）
此处抱负体重核算公式与惯例运用的抱负体重核算公式：身高（cm）－105，有所不同。
调整体重 = 0.4（实践体重－抱负体重）+抱负体重
（2）核算肌酐铲除率
血清肌酐铲除率 =( 140－年纪) ×实践体重/（K×血清肌酐）
当为女人，上述公式需求乘以 0.85；当血清肌酐单位为 mmol /L 时，K 取 0.818；当血清肌酐单位为 mg /L 时，K 取 72；假如患者的血清肌酐值低于 0.9 mg /L，则默许血清肌酐为 0.9 mg /L 代入公式进行核算。
（3）亲近监测尿素氮、血清肌酐、收支量
（4）拟定适宜的开端给药计划
（5）拟定血药浓度监测计划
（6）依据血药浓度监测成果进行剂量调整
2. 万古霉素血药浓度监测
（1）峰浓度的监测
惯例不监测峰浓度，由于万古霉素作为时刻依靠型抗菌药物，监测峰浓度对效果的监测含义不大；而且万古霉素的安排再次散布速度缓慢，导致峰浓度难以监测。除非有以下特殊状况：动力学的改动、脑膜炎，医治后无临床应对患者等。
（2）谷浓度的监测
a. 开端谷浓度的监测为确保万古霉素到达稳态血药浓度，其谷浓度应在第 4 剂给药前的 30 min 进行监测。
关于重症患者，如需求在达稳态血药浓度前进行评价，则可在开端医治后的 48～72 小时内进行检测以及评价，详见表 4。
b. 后续谷浓度的监测
调整剂量后需求再次检测谷浓度，直至患者在新的剂量计划中到达稳态血药浓度（至少在第 4 剂时进行测定）。一旦患者到达方针谷浓度时，除非患者临床方针发作急剧改动（如：肾功能的急剧改动等），至少 1 周测定 1 次谷浓度。
c. 漏掉的谷浓度
鄙人一剂给药前 30 min 从头检测。
d. 不适宜收集的谷浓度
收集时刻不适宜的谷浓度：从头检测或运用 Bayesian 动力学公式（Bayesian 动力学校对可运用 CPKDP 程序或 Kinetica 软件进行）进行校对。
（3）万古霉素标本收集注意事项
a. 取血时刻谷浓度：第 4 剂给药前 30 min；峰浓度：静脉滴注完毕后 0.5～1 h。
b. 取血量每次每人抽血 2～3 mL。（静脉滴注给药时，不能从留置针采血，应从对侧静脉采血。）
c. 样品收集血样置于枯燥试管或抗凝试管中。
3. 万古霉素血药浓度监测准则
（1）成人患者
成人患者运用万古霉素医治时，主张开端剂量为 15 mg/kg/次，谷浓度惯例引荐 10～15 μg /mL，若患者为重症感染等，可将谷浓度恰当提升至 15～20 μg /mL。当谷浓度大于 20 μg /mL 时，患者容易发作不良反应。假如患者运用更高的开端剂量，则需求重复屡次测定谷浓度，以确保达稳态所需求的适宜剂量，成人患者万古霉素引荐给药距离详见表 5。
（2）间歇血透的患者
万古霉素在低通量血液透析中根本不被铲除，而运用高通量血液透析，万古霉素会被显着铲除。万古霉素间歇血透患者开端给药剂量引荐为 20 mg /kg（最大剂量为 2.5 g），运用高通量血液透析后应予以剂量弥补，详细如下：
＜75 kg，透析后予以 500 mg 弥补。
≥ 75 kg，透析后予以 750 mg 弥补。
万古霉素间歇血透患者，其万古霉素浓度需求在血透后进行检测，以断定有多少万古霉素被血透铲除。当每次透析后万古霉素的弥补剂量为一稳定值时，谷浓度只需求 1 周测 1 次。
（3）接连肾脏替代疗法患者
万古霉素可以被接连肾脏替代疗法（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）显着铲除，CRRT 患者运用万古霉素，开端剂量引荐 20 mg /kg，CRRT 患者运用万古霉素的剂量的巨细依据患者的残存肾功能、透析液的速度，透析的频率等。详细调整准则详见图 1。
图 1 为 CRRT 患者万古霉素运用指引
（4）腹膜透析患者
万古霉素经腹膜透析的铲除率的巨细首要依据：患者剩余肾功能，腹膜的浸透率以及透析时刻。关于腹膜透析，含有抗菌药物的透析液至少需求保持 6 h 方能确保完全吸收，腹膜透析患者万古霉素运用指引见表 6。
（5）儿童患者
儿童运用万古霉素医治时，惯例引荐开端剂量为 40 mg/kg/d，惯例引荐峰浓度为 25～40 μg /mL，谷浓度为 10～15 μg /mL；若患者为重症感染等，可运用较高的开端剂量：60 mg/kg/d，方针峰浓度引荐为 35～40 μg /mL，方针谷浓度引荐为 10 ～15 μg /mL；当峰浓度大于 80 μg /mL 或谷浓度大于 20 μg /mL 时，患儿更容易发作不良反应。
谷浓度在 15～20 μg /mL 可用于严峻感染的儿童患者，但需求防止与其它有肾毒性的药物联用以及需求亲近监测患儿的肾功能；谷浓度 ≥ 15 μg /mL 发作肾危害是谷浓度＜15 μg /mL 的 3 倍，而且 ICU 停留时刻、速尿的联用等均添加肾危害的发作机率。儿童患者万古霉素引荐给药距离见表 7。
（6）新生儿患者
新生儿患儿运用万古霉素医治时，惯例引荐开端剂量为 10 mg/kg/次，惯例引荐峰浓度为 25～40 μg /mL，谷浓度为 5～10 μg /mL；若患者为重症感染等，可运用较高的开端剂量：15 mg/kg/d，方针峰浓度引荐为 30～40 μg /mL，方针谷浓度引荐为 5～10 μg /mL；当峰浓度大于 80 μg /mL 或谷浓度大于 10 μg /mL 时，患儿更容易发作不良反应。
可依据患者的临床状况与培育成果，运用较高的谷浓度（10～15 μg /mL）。新生儿万古霉素给药距离见表 8。
注：PMA（Postmenstrual age）= 胎龄+出世后天数
（7）鞘内打针患者
患者若为脑室炎/脑膜炎，可予以鞘内打针万古霉素，其初始引荐剂量如下，
新生儿：5 mg /d；儿童：5 ～ 10 mg /d；成人：20 mg /d。鞘内打针万古霉素，需在第 1 剂后的 24 h 后测定初始脑脊液（Cerebro－Spinal Fluid，CSF）浓度，然后每 24 h 监测 CSF 浓度，剂量调整需依据 CSF 万古霉素浓度进行调整， 24 h CSF 谷浓度（10～20 μg /mL）可作为参阅值。
但针对详细的病种，临床可依据医治的应对状况以及相关经历进行方针谷浓度的调整。
4. 万古霉素剂量调整准则
规范给药距离为：q8 h、q12 h、q24 h、q36 h、q48 h。例如：患者的给药频次为 q12 h，添加 1 个给药距离则变为 q24 h，反之，削减 1 个给药距离则为 q8 h。
（1）谷浓度设定在 10～15 μg /mL 剂量调整准则，详见表 9。
（2）谷浓度设定在 15～20 μg /mL 剂量调整准则，详见表 10。
（3）血透患者
血透患者惯例无须进行浓度监测，除非运用惯例剂量后临床症状无显着改进，其剂量调整准则详见表 11。
（4）膜腹透析患者
继续非卧床性腹膜透析（Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis，CAPD）与继续循环式腹膜透析（Continuous Cyclic Peritoneal Dialysis，CCPD）患者应在腹透第 5 地利进行浓度监测，其剂量调整准则见表 12。
执笔专家：何志超，伍俊妍，邱凯锋
专家组成员（按姓氏拼音为序）：
常惠礼，陈孝，陈吉生，丁少波，郭洁文，何光亮，何艳玲，何志超，黄红兵，赖伟华，兰树敏，劳海燕，黎曙霞，黎月玲，李健，李国成，李国豪，李庆南，林华，刘世霆，卢结文，马晓鹂，梅全喜，邱凯锋，任斌，司徒冰，唐洪梅，田琳，汪燕，魏理，吴琳，吴建龙，吴晓玲，吴晓松，吴新荣，伍俊妍，肖翔林，谢守霞，严鹏科，杨敏，叶丽卡，曾英彤，张永明，郑锦坤，钟劲松
注：本文由何志超，伍俊妍，邱凯锋拟定，宣布在《今天药学》杂志 2015 年 2 月第 25 卷第 2 期。
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