编者按：大学生中近一半近视，且近视率在节节攀升。头绪膜重生血管为近视患者危机视力的常见并发症，虽然近视性头绪膜重生血管（CNV）发病机制、天然病程研讨已有长足进步，可是现在没有对其明晰的界说。来自新加坡国立眼科中心的Tien Y Wong教授近期对近视性CNV的界说及医治的新开展予以总结，并发表于2014年7月British Journal of Ophthalmology上。
引子
CNV为近视患者视力下降的杀手、元凶巨恶的并发症。关于近视性CNV的界说多种多样，常被描绘为病理性近视（PM）视网膜下重生血管、PM Fuchs’斑或Forster-Fuchs’斑或PM盘状变性。虽然既往以为近视性CNV只发作于PM，可是咱们逐步认识到近视性CNV可发作于任何度数的近视，即使是那些没有典型近视眼底改动者。
因而临床实践中，依据屈光状况可将CNV归因于近视，并在外其他与CNV相关性疾病。针对近视性CNV，现已研制出多种有用的医治办法，特别是抗VEGF医治，此总述对近视性CNV的发病机制、流行病学特色、天然病程及医治开展予以回忆。
近视性CNV的发病机制
关于近视性CNV发病机制有多种假说：机械假说根据眼轴越长对视网膜的机械牵拉力越大便会导致促血管生成、抗血管生成因子失衡，终究呈现CNV；漆裂纹的呈现为发作近视性CNV的诱因，其支撑机械假说。
遗传变性假说则以为近视性屈光不正是由遗传决议的，有研讨显现有几种基因的单核苷酸多态性（如色素上皮衍生因子）与近视性CNV的发作、开展有关。
血流动力学假说则以为近视性CNV的发作与头绪膜循环改动有关，比方头绪膜充盈推迟、头绪膜变薄等。可是，即使头绪膜循环得以保存、后巩膜葡萄肿较轻也可发作近视性CNV，这意味着血流动力在近视性CNV发作中的作用并不大。
近视性CNV的确诊
典型近视性CNV在裂隙灯下为小的、扁平、灰色膜样，假如为缓慢或重复发作，边际可见色素冷静。其症状可为视力下降、中心暗点抑或视物变形。
确诊近视性CNV的规范查看包含眼底查看、荧光血管造影（FA）、光学相干断层扫描（OCT）。FA、OCT联合眼底彩照、临床查体是确诊近视性CNV的根底查看。FA能够发现近视性CNV的存在、类型、面积及其活动性，并有助于在外其他疾病。大都近视性CNV在FA上为典型CNV，前期为概括明晰的高荧光、晚期则荧光素渗漏。
OCT则是定位中心凹、丈量视网膜厚度、明晰细胞外液存在、断定医治基线水平必需的查看。OCT上，近视性CNV为色素上皮上方接连的高反射信号（有时称为2型CNV）伴少数视网膜下积液。眼底自发荧光能够显现视网膜色素上皮细胞内脂褐质的积累，可作为近视性CNV根底确诊办法、随访查看的一部分，而且有助于评价、确诊近视性CNV的开展及随同的地图样萎缩。
近视性CNV的辨别确诊详见表1。近视性牵拉性黄斑病变、视网膜前膜、玻璃体黄斑牵拉、近视性全层/板层黄斑裂孔是必需经过OCT/FA明晰的PM并发症。特别是漆裂纹构成呈现的视网膜出血、黄斑渗出性改动伴有圆顶样黄斑或后巩膜葡萄肿时必需进行OCT/FA查看予以明晰、辨别（图1）。假如出血较多，则可行吲哚青绿造影（ICGA）明晰漆裂纹、CNV存在与否。
表1 近视性CNV共存病变及其辨别确诊
近视伴有的其他变性改动
CNV的辨别确诊
近视性牵拉性黄斑病变（黄斑劈裂）
重生血管性AMD
黄斑裂孔
漆裂纹构成所造成的近视性黄斑出血
视网膜裂孔/脱离
点状内层头绪膜病变（常会伴有近视）
圆顶样黄斑
多灶性头绪膜炎
葡萄肿
特发性CNV
萎缩性改动（斑片状萎缩、血管纹样改动、弥散性萎缩）
特发性CNV即为近视性CNV
图1 近视性CNV的辨别确诊：A、B漆样裂纹所造成的出血；C为圆顶样黄斑伴浆液性视网膜脱离，D、E为葡萄肿所造成的黄斑积液。
仅OCT无法辨别视网膜出血病由于近视性CNV仍是漆裂纹，漆裂纹所引起的视网膜出血无CNV者不需求行抗VEGF医治。此外，近视性CNV需求与多灶性头绪膜炎、点状内层头绪膜病变及年纪相关性黄斑变性（AMD）相辨别。谨记，近视性CNV与AMD-CNV不同，特别是在年青患者，近视性CNV首要为典型的2型CNV，较AMD-CNV小，视网膜下积液较少，发病时也常无玻璃膜疣。
近视性CNV的流行病学
最近一项体系查询显现PM的发病率为1%至3%，而5%至11%的PM会呈现CNV，虽然多家查询供给了近视性CNV的流行病学特色，可是鉴于其对近视、PM、近视性CNV的界说纷歧，因而对其定论需谨慎对待。此外仍需对不同人群进行进一步查询研讨。
近视性CNV的天然病程
PM的漆裂纹、斑状萎缩、头绪膜毛细血管/头绪膜变薄、对侧眼CNV等特色均意味着患近视性CNV的危险较高。一项对73名PM患者的回忆研讨发现，17名（23%）呈现双眼近视性CNV。此外，另一项研讨发现当一眼呈现近视性CNV后，8年内35%的对侧眼会呈现近视性CNV。
图2显现了均伴有视力下降的3个阶段的近视性CNV。初期其可引起光感受器细胞的直接损害，导致视力下降；跟着CNV萎缩回退，可构成纤维色素膜，有时被称为Fuchs’或Forster-Fuchs’斑；终究退化的CNV周围会呈现萎缩，作为近视性CNV晚期的首要并发症可引起长时间/永久性视力低下。相同应当留意即使没有变性改动或豹纹样眼底也可呈现CNV。
图2 活动性近视性CNV，A为五颜六色眼底照相，B为FA，C为OCT印象；D则为纤维色素瘢痕（Fuchs’斑），E为近视性CNV消退后的头绪膜视网膜萎缩。
与视觉预后差相关的要素：重生血管OCT定位为中心凹下（而非旁中心凹或中心凹外）、年纪＞40岁，CNV病灶＞400μm、基线最佳矫正视力（BCVA）较低。长时间研讨证明，一切患者均有显着视力下降，对25名近视性CNV患者的10年调查发现，5年时89%视力＜0.1，10年时96%视力＜0.1。
近视性CNV的医治
在引进玻璃体腔打针抗VEGF前，激光光凝、维替泊芬光动力医治（vPDT）、手术切除或黄斑转位曾用于CNV医治，以下将会对近视性CNV的医治战略予以总结：
激光光凝
虽然依据有限，可是激光光凝仍被广泛用于医治黄斑中心凹外的近视性CNV。激光瘢痕扩展、萎缩能够引起视网膜安排损害，激光医治无法完成视力长时间保持，而且复发率较高。
vPDT
vPDT是公认的、现已验证的可用于医治中心凹下近视性CNV的办法。在维替泊芬光动力医治研讨（VIP实验）12个月医治中，与安慰剂比较vPDT的耐受性、有用性较好，vPDT基本可完成病灶安稳但视力没有显着改进，有12项短期研讨（＜12个月）、6项长时间研讨（≥36个月）也支撑此研讨成果。
虽然或许由于检测规范差异导致实验的鉴定力缺乏，可是VIP研讨2年随访成果发现，vPDT医治后视力与安慰剂并无不同。vPDT的首要有限性在于有些患者会呈现长时间/永久性头绪膜视网膜萎缩导致视力下降。由于萎缩也是近视性CNV的重要特征之一，因而需求进一步研讨是vPDT加快萎缩仍是萎缩仅仅是疾病的天然转归。
抗VEGF医治
雷珠单抗
现在雷珠单抗是仅有的合法的可用于医治近视性CNV的抗VEGF药物，临床II期（REPAIR）、临床III期（RADIANCE）研讨均支撑雷珠单抗医治近视性CNV有用。此外，在几项小型、回忆性、依据水平稍低的研讨证明雷珠单抗医治近视性CNV12个月的有用性及安全性，BCVA的改进能够保持至医治后36个月。
长达12个月的RAIDANCE实验，将玻璃体腔打针雷珠单抗与vPDT比照，评价两种雷珠单抗按需给药（PRN）计划的安全性和有用性。依照视力安稳规范（与前两个月比BCVA无变化则不医治）、疾病活动规范（无视网膜间、视网膜下积液或PM相关活动性渗漏所造成的视力下降则不医治）予以按需医治。
RAIDANCE研讨成果显现，3个月时与vPDT（进步2.2个字母）比较，两种PRN给药计划均可显着改进BCVA（10.5，10.6）。12个月时，雷珠单抗PRN计划BCVA别离改进13.8个字母（打针4次）、14.4个字母（打针2次），vPDT医治组则为9.3个字母（vPDT医治后3个月时可改为雷珠单抗医治，9个月均匀打针2次）。
换而言之，即使之前进行vPDT医治，予以雷珠单抗医治后BCVA仍可进步，估测前期运用雷珠单抗医治近视性CNV能够防止不可逆性视网膜损害发作，或许vPDT医治可引起视网膜损害，由于vPDT组患者即使后来予以雷珠单抗医治其BCVA改进仍达不到开端雷珠单抗医治的作用。一切研讨组的视网膜结构改动作用均较为显着，CNV渗漏份额、视网膜间水肿的份额均显着下降。
RADIANCE提示与vPDT比较，雷珠单抗医治相同也显着改进其他日子质量相关参数，如视功用问卷-25（VFQ-25）、视力、精力健康、独立自理评分等，而且一向可继续至12个月，相关数据由K Ohno-Matsui等在2013年ARVO年会与咱们共享。
RAIDANCE相同证明REPAIR（65人）的研讨成果。REPAIRE实验给予患者一次雷珠单抗打针后便每月随访依照PRN计划给药，医治12个月后，经过均匀打针3次后，BCVA进步13.8个字母。由RADIANCE 、REPAIR的数据能够看出，雷珠单抗近视性CNV医治的安全性与AMD-CNV、视网膜静脉堵塞、糖尿病黄斑水肿类似，未发现其他安全问题。
更重要的是未发现视网膜脱离并发症，这是高度近视较为关怀的并发症。
贝伐单抗（阿瓦斯汀）
贝伐单抗未批准可用于眼内运用，其安全、有用的依据也较为有限。现在关于其安全性有较多质疑，特别是与雷珠单抗比较，心血管事情（中风等）危险添加、再次分装用于玻璃体腔打针的感染危险。虽然如此，许多眼科医师也会运用贝伐单抗，也有多个回忆/前瞻性研讨证明12个月时视力可改进4至18个字母。
可是这些研讨样本量较小、依据水平较低。此外在比照不同研讨成果时需求留意，不同研讨之间规划、研讨人群的差异。最近数据显现开端视力的改进无法保持5年，且伴有视网膜变薄（V Sarao在2013年ARVO年会的讲话），这提示就像vPDT相同，尚不知道头绪膜视网膜萎缩是否与医治有联系。
一项对92名患者（68名贝伐单抗，24名雷珠单抗）医治随访4年的研讨发现，其长时间作用较好，12个月时视力进步9.4个字母，4个月时则为7个字母（均匀打针4.9次）。近视性CNV予以抗VEGF后反响各异，或许原因在于基线时CNV的巨细及VEGF基因的多态性。因而需求进一步大样本研讨以明晰抗VEGF医治的长时间作用及医治作用的预后相关要素。
现在尚无贝伐单抗医治近视性CNV的大型前瞻性、随机临床实验，所以最佳给药剂量无法断定。一项比照贝伐单抗、雷珠单抗医治近视性CNV作用的研讨显现，两者改进BCVA的作用恰当，可是贝伐单抗的打针次数显着高于雷珠单抗（4.7:2.6）。因而需求进一步研讨二者的好坏，贝伐单抗医治是否会添加患者担负。
阿柏西普
关于阿柏西普医治近视性CNV的安全性，一项III期、多中心、随机、空白对照的为期12个月的MYRROR实验正在进行，其对121名亚洲患者进行研讨，依照视力、解剖规范予以PRN的阿柏西普医治。中位6个月时数据显现，阿柏西普医治组BCVA改进12.1个字母，而空白对照组则下降2个字母，近期12个月调查成果提示，BCVA的改进可继续到12个月时。
近视性CNV的医治引荐
根据上述依据，咱们对临床近视性CNV的确诊、医治提出一主张计划，如图3。
图3 近视性CNV医治道路：*雷珠单抗是现在为止仅有合法的可用于近视性CNV医治的抗VEGF制剂；#开端单次打针；&经过临床查看、OCT或FA检测疾病活动性，假如呈现视力下降、视物含糊、变形或病灶活动等痕迹则需进一步查看。
评价及确诊
伴有视力下降、中心暗点和/或视物变形的近视患者应当转诊至视网膜专家，鉴于活动期近视性CNV能够引起严峻的视力下降，因而应当前期、及时转诊。有些近视性CNV会自发性萎缩回退导致头绪膜视网膜萎缩，因而失去医治活动性CNV的机遇。
裂隙灯查看及FA/OCT印象查看可确诊近视性CNV，并与其他原因的CNV及PM伴有的其他视力下降的疾病相辨别，单个病例需求行ICGA以明晰确诊。
初始医治计划
鉴于抗VEGF医治的有用性较其他办法显着，因而一旦确诊为近视性CNV，主张即可予以一次玻璃体腔打针抗VEGF医治。虽然其他药物也进行实验评价，但雷珠单抗是现在仅有合法用于近视性CNV医治的抗VEGF药物。虽然有小型研讨对近视性CNV予以开端3次负荷量后PRN医治，可是RADIANCE和REPAIR支撑单次打针后即开端PRN。
既往行vPDT医治后复发的近视性CNV也可行抗VEGF医治，而且RADIANCE研讨成果提示转化医治办法后BCVA仍会有所改进。最近一篇Meta剖析证明抗VEGF医治较vPDT更有用改进患者BCVA。由于CNV相关的头绪膜视网膜萎缩能够开展并影响中心视力，因而中心凹外CNV也应立刻医治。此刻也可予以一线的抗VEGF医治，但假如存在忌讳或无抗VEGF药剂时可考虑行vPDT。
随访
予以开端抗VEGF打针后，开端2个月应每月查看，并恰当的予以FA和/或OCT查看评价疾病的活动性，为评价CNV是否开展，眼底自发荧光也可供给有利信息。疾病活动界说为：视力下降、新呈现或继续开展的视觉症状（视物变形）或FA/OCT发现CNV活动的痕迹（视网膜间、视网膜下积液或活动性渗漏）。
假如疾病活动，则需求再次予以抗VEGF打针。REPAIR、RADIANCE研讨均根据OCT/FA渗漏和/或BCVA下降伴CNV活动作为PRN的规范，均证明此计划的再打针规范的有用性。别的一个再次医治规范则为视力安稳，相同RADIANCE成果显现此规范相同有用，但与根据形状结构改动为规范视力作用附近，仅仅需求更多的医治次数。
假如初次打针后病变安稳，则后继两个月每月复查，第一年每3个月复查。关于有些他人每季度复查或许会导致医治缺乏，因而有必要向患者着重呈现任何视力下降、再次呈现视物变形时有必要就诊于视网膜专家的重要性。假如呈现病变活动的痕迹则应当愈加频频的检测复查、医治。1年后，可与患者洽谈复诊周期，可是呈现任何视力下降有必要复诊。
在复查检测期间，医治医师也需求查看其他病变如近视性牵拉性黄斑病变（黄斑劈裂）、黄斑裂孔、视网膜裂孔、孔源性视网膜脱离等存在与否，由于此类疾病也可引起视力下降、需求其他医治办法干涉。尤其是近视性牵拉性黄斑病变，由于抗VEGF医治后CNV膜会急性缩短加剧既存的视网膜劈裂。近视性CNV的PM患者应当知晓此类疾病的症状。
明显的是与AMD-CNV比较，近视性CNV需求抗VEGF打针的次数十分少。RADIANCE的成果提示PRN计划，开端的12个月，患者均匀承受3.5次打针，实际上在6个月至12个月期间60%予以再次打针的患者并不需求打针。
定论
抗VEGF可显着改进近视性CNV患者视力及日子质量。特别是现在，虽然有对阿柏西普等其他药物的研讨，但很多有利依据证明雷珠单抗医治近视性CNV有用。由于此近视性CNV确诊、医治计划是根据现有的常识和经历，因而需求进一步研讨来断定最佳的医治办法、给药频率、打针及随访的机遇。
