在医治感染性疾病过程中，咱们有时会遇到这样的状况：
因为药敏成果往往发布推迟，接诊患者后首先进行经验性抗感染医治，且临床调查显现医治有用，可后来的药敏实验成果却显现，病原菌对之前的经验性用药是「耐药」的；又有时，经验性抗感染医治并未显现显着作用，可药敏实验成果却显现致病菌对该药「灵敏」。为什么会呈现这样自相矛盾的现象？
呈现上述临床实践与药敏成果相左的状况，需求从以下几个方面进行剖析：
用于药敏实验的细菌液浓度
关于任何细菌的药敏实验，将提纯的细菌配制成恰当浓度的菌液是得到正确成果的根本确保。若菌液浓度过高，会呈现该菌对一切药物耐药的成果；相反，菌液浓度过低，则会表现为该菌对一切药物均灵敏。
根据世界卫生安排（WHO）拟定的规范，用于药敏实验的菌液浓度要在 1.5 亿/mL 左右。
运用分光光度计测定新鲜培育物菌悬液的吸光度来断定菌液浓度是最为准确的办法。国家细菌耐药性监测网的三级甲等医院的微生物实验室，绝大多数用此办法来断定药敏实验的菌液浓度 [1]。
不难看出，假如用于药敏实验的菌液制备呈现问题，就极有或许呈现药敏实验与临床实践不共同的状况。
对致病菌的判别
有菌部位标本如痰、咽拭子、前列腺液、粪便、尿液、阴拭子等，在收集时很难避开携带菌，因此在标本培育出细菌时需求判别该菌是致病菌仍是携带菌。
因为住院患者的免疫力一般有所下降，条件致病菌和非致病菌引起的感染相应增多 [2]。假如对致病菌的判别呈现失误，就或许呈现药敏实验与临床实践不共同的现象。
举例来说，假定咱们判别 A 菌为致病菌，药敏实验成果也是灵敏的。但是实际上，真实的致病菌是 B 菌，且对正在运用的抗菌药物耐药。这样，咱们便「自以为是」地挑选了一种经药敏实验查验有用的药物，但终究的成果却只能是——临床证明无效！
药物在体内的差异性散布
美国临床实验室规范化委员会（CLSI）的药敏规范是根据不同药物进入体内后，血液中最高浓度（Cmax）与该药物体外最低抑菌浓度（MIC）间的联系所拟定的：
Cmax/MIC = 4～8 为灵敏（S）；
Cmax/MIC = I～2 为中介度（I）；
Cmax/MIC < I 为耐药（R）。
尽管不同的药物在判别灵敏等级时，Cmax/MIC 比值不彻底与上述数字相同，但有一个要素是共同的，即都是以血药浓度为根底拟定的规范（现在 CLSI 还未拟定部分感染的药敏判别规范）。
因为抗菌药物进入体内后，在血液中的浓度或许与其他体液或安排中的浓度存在较大的差异。
例如头孢哌酮在用药 1～3 h 后胆汁中的浓度是血液浓度的 100 倍，环丙沙星在尿液的浓度可达 200 mg 是血液浓度的 50 倍，左氧氟沙星在肾安排的浓度是血液的 2～5 倍 [2]。
假如感染正好发作在上述高药物浓度的部位，这时咱们按 CLSI 拟定的规范来判别灵敏性，就无法取得体外药敏和体内作用共同的成果。
体外药敏实验与体内药物代谢环境差异
抗菌药物体内的作用与以下的 PK/PD（药动学与药效学）参数有关。
浓度依赖性的药物如氨基糖苷类和喹诺酮类，与作用有关的参数是 AUC/MIC，即曲线下面积：
当药敏陈述为灵敏（S），标明用惯例剂量医治可取得临床作用；
药敏陈述是中介度（I），标明加大剂量或药物浓缩部位可有用果；
药敏陈述耐药（R），标明该药无作用。
时刻依赖性的抗菌药，如β-内酰胺类、大环内酯类、克林霉素、糖肽类等，需求满意 T>MIC，即在两次用药距离的时刻中有大于 50% 时刻的血药浓度高于 MIC 值，才可到达临床作用。但是，现在拟定的折点和剂量的联系中某些药物并不能到达折点、剂量和作用的一致。
以头孢噻肟为例，美国临床实验室规范化委员会（CLSI）判别 MIC 的规范是： ≤ 8（灵敏 S）、16～32（中介度 I）、>64（耐药 R）。
但是有研讨标明，假如依照 CLSI 的判别规范去用药，并不能到达 T>MIC 大于 50%（两次用药距离的时刻）这样一个规范。只要把判别 MIC 规范修改为 ≤ 1 为灵敏（S）、2 为中介度（I）、4 为耐药（R），剂量为 1 g/q8 h 时，才有临床作用。
也就是说，关于头孢唑肟、头孢曲松一类的药物，咱们假如依照 CLSI 的判别规范去用药就或许呈现药敏实验成果显现是灵敏的，且能够用惯例剂量去加以医治，成果却因为折点、剂量和作用的不一致，终究并没有收到很好的临床作用。
药敏实验与临床实践相左，怎么挑选？
在前面的论说中，咱们现已大致知道药敏实验与临床实践不共同的或许原因。那么，在咱们的临床工作中，遇到这样的状况应该怎么应对？是否需求对从前运用的药物作出相应的调整呢？
整体来说，药敏实验与临床实践之间或许存在以下四种联系：
1. 药敏实验成果显现灵敏，临床实践有用；
2. 药敏实验成果显现耐药，临床实践无效；
3. 药敏实验成果显现耐药，临床实践有用；
4. 药敏实验成果显现灵敏，临床实践无效。
一方面，药敏实验的成果或许会遭到培育基、药敏纸片、细菌纯度、菌液浓度、菌液在培育基上的散布等要素的影响 [1]；另一方面，如前文所述，咱们判别药物灵敏与否的规范本身存在必定的局限性，或许带有必定的人为性。
在运用药敏实验陈述辅导临床用药时，应该尽或许削减无关要素对药敏实验的影响，在此前提下：
针对第 1 种状况，能够持续保持从前医治，不需求作调整 [4]。
针对第 2 种状况，原则上需求对从前运用的药物作出调整，运用药敏实验显现灵敏的药物 [4]。
针对第 3 种状况，需求剖析原因：假如药敏陈述的成果本身存在问题，是假阴性的，对当时运用的药物不需求作调整；假如药敏实验陈述成果是比较客观的，那么如前文所述，咱们所依托的药物灵敏与否的判别规范本身存在必定的人为性，并不是肯定规范，在临床医治有用的状况下，并没有调整药物的需求，临床实践才是查验真理的唯一规范。
针对第 4 种状况，咱们需求稳重。在药敏实验成果比较客观的状况下，呈现这种状况或许还与以下几个要素有关 [4]：
（1）抗菌药不能到达病灶，不能到达有用的药物医治浓度；
（2）医治时刻过长，体内细菌现已对抗菌药发生耐药，或体外培育出的细菌在体内现已有用控制为下风菌，而其他品种的优势菌成为了新的致病菌；
（3）体外实验不能够彻底代表体内，因为个体差异客观存在，药物在不同患者体内的药动学及药效学都不或许彻底共同，医治失利的原因或许是患者对药物的灵敏性不高；
（4）或许存在着其他感染要素。在扫除或许的搅扰要素之后，临床医治又没有用果，那么能够考虑替换医治药物。
本文作者：我国人民解放军 69316 部队医生 李锐
参考文献
[1] 于建华, 刁幼林, 朱世银. 细菌药物灵敏实验的影响要素 [J]. 临床军医杂志,2005,33(4):493-495.
[2] 王颖, 赵秀华, 李长华. 细菌药敏实验的临床价值及局限性 [J]. 医学查验与临床,2008,19(4):86-87.
[3] 孟伟, 桑俊军, 段玉东. 体外药敏实验与临床使用差异的原因剖析 [J]. 我国医药导报,2008,5(8):120-120.
[4] 周晓坤, 马佳, 姚冬梅, 等. 合理使用药敏实验挑选抗菌药 [J]. 我国执业药师 2013,10(4):50-52.
