近期 EHJ 杂志宣布了 2014ESC 急性肺栓塞确诊和办理攻略解读，专家小组主席 Stavros Konstantinides 对新攻略改变以及部分亮点进行了剖析。
一、改变：新攻略 VS 2008 年版别
1、最近发现的静脉血栓栓塞（VTE）诱发要素
体外受精添加妊娠相关 VTE 的危险高达 7 倍。输血和促红细胞生成素的添加也会添加 VTE 危险。儿童 PE 一般和深静脉血栓有关。严峻缓慢疾病和中心静脉系改变都或许触发 PE。
2、简化后临床猜测规矩
通过运用相关点评手法，对疑似 PE 患者进行个体化的查看手法。最近 Wells 和 Geneva 规矩都进行了简化以适用于临床。两个原则独自运用时，低危患者确诊为 PE 或许性为 10%、中危为 30%、高危为 65%。两者组合运用时，不分类患者确诊为 PE 或许性约为 12%。
3、年纪校正后的 D-二聚体规范
D-二聚体确诊 PE 的特异性跟着年纪的增加稳步下降。一项多中心、前瞻性的研讨发现，运用年纪校正过的 D-二聚体（年纪 x10ug/L，假如年纪>50 岁），替代以往的规范 500ug/L 临界值，扫除 PE 的或许性由 6.4 升至 29.7%，没有其他假阴性的发现。
4、亚段肺栓塞
CTA 查看能够确诊段或许近端血栓的 PE。另一方面，亚段 PE 的 CT 血管造影的临床意义有待商讨，能够考虑进行进一步的研讨。关于亚段 PE ，没有近端深静脉血栓构成，是否对患者进行医治，应在个性化根底上，考虑到临床概率和出血危险。
5、偶尔发现的肺栓塞
一部分专家以为通过 CT 查看偶尔发现的 PE 应该活跃医治，特别兼并肿瘤和近端血栓时。可是该观念缺少临床依据。
6、中度危险肺栓塞的潜在危险分层
关于疑似或确诊 PE 初始危险分层——休克或继续存在的低血压的患者——主张断定患者存在前期逝世高危险。非高危患者，主张运用临床评分 PESI（或许其简化版 sPESI), 将患者分为低危或许中危。在此战略的根底上，要考虑进一步的评价。中危 PE（intermediate-risk PE）的进一步危险度分层，应该是在这部分患者（PESI>= III, or sPEST>= 1）中进一步分层：1. 右心功用不全，伴心肌标志物升高的，归为 intermediate-high risk；2. 反之，右心功用正常，和/或心肌标志物正常，归为 intermediate-low risk。
7、直接口服抗凝剂（NOACs）对 VTE 的医治和二级防备
研讨发现新式口服抗凝药物医治 VTE，在效果和安全性（首要部位的大出血）方面都不劣于规范疗法（肝素/维生素 K 拮抗剂）。新式口服抗凝药物首要作为维生素 K 拮抗剂的替代疗法（阿哌沙班和利伐沙班），或许维生素 K 拮抗剂急性期医治之后的后续医治（达比加群酯、利伐沙班），达比加群酯、阿哌沙班和利伐沙班都现已通过欧盟同意用于临床，依度沙班还处于监管期。新式口服抗凝药物不主张运用于严峻肾功用危害的患者。
8、中危患者再灌注医治的安全性和效果
患者无休克或许低血压，不引荐运用体系性溶栓医治；可是中危患者主张运用血流动力学监测。中高危患者或许血流动力学不稳定的患者应活跃溶栓；全身抗凝危险性高或许血流动力学改变较快者，手术或许介入剥除血栓能够作为替代疗法。
9、急性肺动脉栓塞患者出院后和家庭办理主张
急性低危险的 PE 应考虑尽早出院，有条件区域应继续门诊和家庭抗凝。
10、缓慢血栓构成的栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的确诊和医治
主张一切 CTEPH 患者，医治战略的可操作性和决议计划等方面由专家团队来定。假如至少有一名有肺内膜剥脱术经历的外科大夫以为 CTEPH 患者不适合手术，或许手术医治后继续性/复发性 CTEPH，主张进行体系抗凝医治。主张对有症状但无手术或许的，或术后仍有 CTEPH 的患者运用 Riociguat，瑞司瓜特（2013 年 FDA 同意上市的 CTEPH 药物）。
11、对癌症患者和孕妈妈急性肺动脉栓塞的办理主张
妊娠期疑似 PE，要注意查看办法，应该防止辐射性查看。超声发现近端血栓即可确证 PE。关于没有低血压或许休克的患者，应依据体重调整低分子肝素的用量。关于肿瘤患者，前 3-6 个月的抗凝的低分子肝素的用量应该依据体重来定，后期的医治应该无限期延伸（直到癌症治好）。
二、十大主张
1、患者罹患肺栓塞的临床概率和血流动力学稳定性评价是一切确诊的根底。
2、恰当运用 D-二聚体检测可削减对不必要的印象学查看和辐射。
3、虽然 CTA 在确诊 PE 中起着要害的效果，通气血流比（V/Q）、静脉超声、超声心动图在 PE 办理决议计划中很有协助。
4、高危患者（休克或低血压）需求血运重建医治，虽然证明 PE（肺栓塞严峻程度指数类 I 或 II）患者前期逝世的危险较低，也应考虑恰当抗凝。
5、关于右室功用不全（超声或许 CTA）、继续的心肌标志物水平的升高（特别是肌钙蛋白）应该归类为中高危的患者，应该慎重监测，一旦呈现血流动力学不稳定，则要进行再灌注医治。
6、关于高危患者来说，体系性的溶栓再灌注医治应该作为首选。
7、手术或许介入剥除血栓能够作为溶栓的替代疗法。
8、关于没有血流动力学妨碍的患者，初始医治首选低分子肝素和璜达肝癸钠。一般肝素用于血流动力学不稳定和有严峻肾功用不全的患者。
9、新式口服抗凝药物医治 VTE，在效果和安全性（首要部位的大出血）方面都不劣于规范疗法（肝素+维生素 K 拮抗剂）。
10、关于癌症患者和孕妈妈，PE 初次发生后要继续抗凝，患者办理要个性化考虑，需求遵从不同的主张，详细见攻略。
