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作为急诊科的接诊护理,对患儿 原以为接诊了 1 例一般患儿,却发现了这个细节!

来源:网络 2020年07月19日 19:42   作者:fashion 作为急诊科的接诊护士,对患儿 患儿 新生儿

1. 值勤接诊了一个「一般」患儿

一天下午 4 点左右,我值勤,一对夫妻抱着孩子急匆匆来到诊室,这是一个刚刚 27 天的孩子,从昨日发家长发现孩子尿液呈赤色洗肉水样,疑似血尿,上午在外院就诊。

化验血、尿惯例后成果如下,开端确诊:(1) 尿路感染;(2) 肾炎?

2. 查体发现患儿采血部位出血不止

开端看,尿液中有白细胞、隐血阳性,血惯例中白细胞、CRP 轻度升高,感染或许。

刚开端查体却发现孩子右手中指上用胶带紧紧缠着一个棉球,看起来手指结尾都有些发绀了,赶忙把胶带解开、棉球拿了下来,没想到刚刚解开,手指当即渗出大滴大滴的血液,当即用棉球压榨止血,问询母亲怎么回事,本来这是上午十一点左右查看血惯例的采血点,一直在压榨止血,现在现已过了约五个小时仍出血不止。

仔细看孩子输液留置针,针头部位也有血液渗出,所以家人在外院医治后又来我院就诊,当即处理住院。

(1)先快速的查体:T 36.7℃,P 150 次/次,R 42 次/次,G 4.9 Kg,发育正常,养分中等,神志清,精神差,反响差。全身皮肤轻度黄染,可见散在出血点,血惯例采血点出血不止,需按压止血,手指结尾发绀。未触及肿大的淋巴结,前囟平整,约 2 x 2 cm,双侧眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光发射活络,CRT 3 秒。颈软,呼吸稍短促,三凹征阴性,气管居中,胸廓对称,无变形,双肺呼吸音粗,偶可闻及痰鸣音。心率 150 次/次,律齐,心前区未闻及显着病理性杂音。腹软,未触及包块,肝脾肋下未触及, 肠鸣音可,会阴部轻度水肿, 肛门未见反常。脊柱,四肢无变形,各关节活动自若,原始反射存在。

患儿母亲 G3P3,患儿有两个姐姐,孕期产检正常,出世史无反常,现纯母乳喂养。

(2)一起予 Vit K1、止血敏静注,出血部位压榨止血,一起急查血惯例、DIC 系列、生化等,定血型(A 型 RH 阳性),告诉血库备血,预备输注新鲜冰冻血浆。

(3)辅佐查看很快出了成果:PCT 0.4 ng/mL;白细胞尚可,中度贫血,血小板轻度升高,CRP 轻度升高;PT、APTT 显着延伸;肝肾电解质未见显着反常,心肌酶轻度升高。

3. 开端确诊及辨别关键

(1)开端确诊

新生儿出血病(晚发型):患儿为 27 天小婴儿,平常体健,纯母乳喂养,近 2 日俄然呈现血尿,采血点及留置针部位出血不止,PT、APTT 显着延伸,PLT、TT、FIB 正常,已给予 Vit K1,预备输注新鲜冰冻血浆,待查询出血症状。

(2)辨别确诊

  • 新生儿败血症:新生儿败血症 DIC 期可呈现严峻凝血功用障碍,导致出血,但 DIC 常伴有严峻的感染、原发病,除 PT、APTT 延伸外,PCT、CRP 等感染目标多升高,PLT、FIB 等也下降,呈现多器官功用衰竭状况,可完善血培育后扫除;

  • 新生儿血小板削减性紫癜:遗传性血小板削减性紫癜多生后发病,患儿平常体健,现查血小板计数正常,无遗传代谢性疾病宗族史;感染性血小板削减性紫癜可由 TORCH、细菌等感染引起,患儿 PCT、CRP 等感染轻度升高,可完善 TORCH、血培育后扫除;

  • 血友病:血友病患儿细微损害即可形成出血,重者乃至发作自发性出血,患儿既往无出血史,皮肤无陈旧性淤血、瘀斑,无宗族史,可待完善基因筛查后扫除。

4. 患儿病况发展

予患儿 Vit K1、20 mL/kg 输注新鲜冰冻血浆后,出血逐步中止,复查 DIC 显着好转,后走头颅 MRI 提示右侧矢状窦及横窦内少数出血,住院 8 天后出院,出院予 Vit K1 口服,持续纯母乳喂养,随访无出血现象。

5. 关键总结

新生儿出血病(hemorrhagic disease of the newborn,HDN),又称 Vit K 缺少性出血症(vitamin K deficiency bleeding,VKDB)是因为 Vit K 缺少而导致体内 Vit K 依靠因子(II、VII、IX、X)凝血活性低下所造成的的出血性疾病,出血可发作在任何部位,但最严峻的是颅内出血,及时弥补 Vit K 是防治 VKDB 的根本措施,跟着对新生儿出世后惯例打针 Vit K1 防备,该病的发作已显着削减。但近年来,新生儿 Vit K 缺少的发作率有所升高,有必要引起高度重视 [1]

有报导剖析,新生儿出血病的出血部位多为消化道出血、皮肤出血、脐端出血、颅内出血、肺出血等 [2],亦可并发多部位出血,其间迟发型出血多发作致命性颅内出血,发病俄然、死亡率、致残率高,以泌尿系出血为首发较少见,简单误诊误治。

依据全国维生素 K 缺少研讨协作组 HDN 确诊规范 [3],凡具有 3 项首要目标或 2 项首要目标加 3 项非必须目标者可确诊为 HDN。

(1)首要目标

  • 俄然呈现的出血,包含颅内出血、消化道出血、肺出血、皮下出血和打针部位出血不止等;

  • 实验室查看血小板、出血时刻(BT)、凝血时刻(CT)正常,而 PT 延伸或 APTT 延伸,或 PIVKA-II 阳性,或血清维生素 K 浓度低下或测不到。缺少实验室材料,需扫除产伤、缺氧、感染、肺透明膜病、DIC 和血小板削减等其他原因导致的出血;

  • 给予 Vit K 后出血中止,临床症状得以改进。

(2)非必须目标

  • 3 个月以内小婴儿;

  • 纯母乳喂养;

  • 母亲妊娠期有用抗惊厥、抗凝血、抗结核及化疗药物史;

  • 患儿长时间服用抗菌药物史;

  • 患儿肝胆疾病史;

  • 患儿缓慢腹泻史。

有高危要素的患儿应引起高度重视,及时弥补 Vit K,我国口服 Vit K 防备 HDN 计划:生后开端口服 Vit K 1.5 mg,1 次/10d(最多不超越 15d),至生后 3~4 个月。单纯母乳喂养儿如有感染、使用广谱抗菌药物等状况,应再暂时弥补 1 次至 10 个月。生后打针 Vit K1 者,20d 后仍应按上述口服弥补。也有学者提出临产后母亲每 10d 口服 Vit K1 10 mg,共 10 次的办法,可有用的防备经典和晚发型 HDN[4,5]

本文作者:河南省公民医院豫东南分院 NICU 李巍 钱德民

参考文献

[1] 邵肖梅, 叶鸿瑁, 丘小汕. 有用新生儿学 [M]. 北京:公民卫生出版社,639-642.

[2] 钟红平, 王雅丽. 抢救和医治新生儿出血症 50 例临床剖析 [J]. 延安大学学报(医学科学版),2010,8(2):46-52.

[3] 刘玉琳, 林良明, 莫桂初. 7 省自治区维生素 K 缺少出血症的流行病学查询 [J]. 1999,7(04):221-224.

[4] 林良明. 婴儿维生素 K 缺少症 [J]. 有用儿科临床杂志,2006, 21(2):1609-1612.

[5] 蒋海燕  刘利军  何海英. 新生儿出血症的研讨发展 [J]. 包头医学院学报,2012,28(3):133-135.

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