Albert Hoffa (1859-1907)
摘要
股骨后髁冠状面骨折，即Hoffa骨折的发作率很低。外侧Hoffa骨折的发作率一般是内侧的三倍以上，但详细原因并不清楚。导致这种骨折的切当机制或许是膝关节在不同委曲状态下股骨后髁遭到笔直方向的剪切应力。
这类骨折一般来由高能量损害导致，其确诊和医治均较为困难。Hoffa骨折一般伴有股骨远端髁间或髁上骨折，CT扫描有助于辨认清楚冠状面的剪切骨折块，而惯例查看一般简单漏诊这类骨折。
文献资料中很少有针对该类骨折的手术入路和固定办法的相关引荐。而该类骨折选用保存医治后的作用一般很差。医治的方针是使关节面取得解剖复位并结实固定，然后答应前期活动以恢复关节功用。
本文介绍了一种能够充沛暴露股骨后髁的手术入路，由后向前置入拉力螺钉，一起可用或不必支撑钢板进行固定。
导言
单纯的股骨髁冠状面骨折较为罕见，占一切股骨骨折的0.65%，1904年，Hoffa对此进行了报导。文献报导在股骨外髁这种类型的骨折的发作率高于股骨内髁，并且也有表里双侧后髁均发作冠状面骨折者。外侧髁发作骨折的相对发作率高达78%-85%。
可是，这类骨折一般被忽视，尤其是骨折未移位或一起兼并股骨远端髁间、髁上骨折者（38.1%）。有研讨者主张对一切高能量损害导致的股骨远端关节内骨折或藏匿性骨折伴有关节腔内积血积脂者，均应选用CT扫描查看以防止漏诊。
Hoffa骨折是首要负重关节的关节内骨折，如漏诊有呈现骨折移位的危险。文献报导保存医治后关节功用较差。一般主张对此进行手术医治以到达骨折解剖复位结实内固定并前期功用训练。
但现在仅有少数依据等级首要为4、5级的研讨讨论过有关手术入路和怎么恰当挑选内固定物方面的问题。
本文旨在温习文献的基础上针对这类骨折的处理计划和往后的研讨提出相应的主张。
部分解剖和损害机制
Hoffa骨折一般由高能量损害导致。Nork等报导了一组兼并冠状面骨折的股骨远端髁间-髁上骨折病例，发现80.5%的病例来自于摩托车/轿车的交通事故，还有9.1%来自于高坠伤。
有报导以为股骨外髁的骨折是因为膝关节在委曲状态下遭到前后方向的直接暴力而致，而股骨内髁的骨折则是膝关节委曲时股骨内髁遭到来自于内侧的直接暴力引起。
但股骨外髁更简单发作骨折，其原因或许在于膝关节自身存在生理性外翻，在遭到损害时股骨外髁会发作直接作用于胫骨渠道的力，在笔直剪力和改变力气的一起作用下导致不同类型骨折的发作。
但因为当膝关节委曲时其机械轴线变得更挨近内翻位，因而导致股骨外髁更简单后髁骨折的详细原因仍不清楚。
骨折分型
1978年Letenneur等依据骨折线与股骨后侧骨皮质的距离不同将Hoffa骨折分为3型：I型为骨折线与后侧皮质平行，骨折块包含整个后髁；II型包含巨细不同的骨折块；III型为斜行骨折（图1）。
图1 Hoffa骨折的Letennuer分型示意图，其间上图标明I型骨折，下图标明II型骨折亚型。
Letenneur等企图以这种分型规范来猜测哪一类骨折简单发展为缺血性坏死，但他们的作业成果并未得到证明。
Lewis等经过尸身研讨对这类骨折进行了研讨，发现因为骨折块只要少数，乃至彻底没有软组织附着，因而从理论上讲简单发作骨不连或缺血性坏死。
I型和III型骨折一般会有部分软组织附着，而II型骨折则一般无任何软组织附着，因而加大了其发作缺血性坏死的危险。
AO/OTA分型规范则依据关节内部分骨折的特色，与单髁（33 B3.2）和双髁（33 B3.3）骨折进行了区别。
临床评价和确诊
患者的典型症状是膝关节痛苦和肿胀，但一般不伴显着变形，体格查看需留意查看有无开放性伤口并了解肢端感觉循环状况。
开放性髁间、髁上骨折一起伴有Hoffa骨折的机率是闭合性骨折的2.8倍。
因为股骨髁前半部分一般并未一起发作骨折，因而在前后位X片上或许难以发现冠状面上的骨折，尤其是骨折仅轻度移位的状况下更是如此。侧位X片上有或许发现膝关节腔内积血积脂现象，而骨折则或许要在斜位X片上才干显现出来。
一般主张进行CT扫描以便于正确确诊处理Hoffa骨折。
虽然股骨外髁骨折更为常见，但需求留意的是在侧位X片是一般难以发现股骨内髁的骨折，因而更或许导致漏诊。
Nork等发现单纯依靠X线平片仅能发现69%（66/95）的冠状面骨折，有10例未进行CT查看的病例是在术中才作出的确诊。
处理
医治的意图是要取得骨折的解剖复位及结实的内固定，以便进行前期活动恢复关节功用。
在膝关节委曲及在轴向负荷的状况下，这类骨折极易发作移位，很少有依据支撑对其选用非手术医治。
Lewis等报导了7例患者的诊治状况，其间3例在就诊时骨折未移位并因而选用了非手术医治者终究发作移位。
其他一些作者指出以胫骨结节牵引办法医治双髁骨折的作用较差，其原因在于这简单形成下肢力线恢复欠佳、旋转变形、膝关节活动受限、关节挛缩以及伤口后关节炎等影响作用的状况呈现。
同样地，对股骨髁上骨折进行保存医治后作用较差的机率也较高。
许多小样本的病例报导以为手术内固定是Hoffa骨折的抱负医治办法，但现在关于相应的手术入路和内固定物的挑选方面并无一致。
手术入路
恰当的手术入路应该依据骨折的形状以及是否存在后髁的损坏性骨折来断定。
规范内侧或外侧入路能较好地暴露股骨远端的前侧部分，因而许多研讨选用的均为此手术入路。该手术入路的长处在于它不会对往后或许的关节成形手术发作影响，但其缺陷是不能暴露及处理后方损坏的骨折块。
Swashbuckler入路是一种改进的前方入路，能够充沛暴露股骨远端的一切关节面，并且也不会对往后或许的关节成形手术发作晦气影响。
因为该入路防止了对股四头肌肌腹的损害，因而有利于术后恢复，并且经过该入路也能成功固定双髁骨折。该手术入路的皮肤切断坐落膝前正中，其近端略向外侧曲折以便于别离股四头肌筋膜，并将其从下方的股外侧肌外表别离并翻转开。将髂胫束向外侧牵开，然后经髌旁外侧切开进入关节腔。因为股骨远端1/3部分的前侧没有肌肉附着，因而只需求将股四头肌向内侧牵开就能充沛暴露股骨。
在处理膝关节后外侧角损害的时分能够进行Gerdy结节截骨以充沛暴露病变部位。
详细办法为平行于胫骨长轴截取包含Gerdy结节在内的10mm宽，20mm长，厚约7-10mm的骨块。将髂胫束从其止点剥离并向上翻转后能彻底暴露整个股骨髁，然后能够由后方向前方置入螺钉，必要时也可一起安放支撑钢板进行固定（图2-4）。
图2 术中图片显现经Gerdy结节截骨的手术入路，首要别离于髂胫束前后方别离，然后在Gerdy结节截骨块上钻孔并攻丝以便术毕复位固定，最终将骨块别离完结截骨。
图3 术中图片显现充沛暴露股骨外髁后侧部分后别离于后方及侧方加用支撑钢板进行固定。
图4 手术完毕后将Gerdy结节骨块放回原位，能过预钻并攻丝的骨孔以3.5mm拉力螺钉进行固定。
此外，还能够从胫骨近端干骺部获取自体骨质以便移植填充骨折部的骨残缺以及保持关节内陷落的骨折块复位后的方位。
直接外侧入路也能够暴露股骨远端外侧部分，但因为髂胫束远端部分的阻挠而难以暴露股骨髁的后侧部分。
Mize、Bucholz和Grogan介绍了一种经横形切断并进行胫骨结节截骨的手术入路，但该手术入路的缺陷在于会对往后的关节成形手术发作晦气影响，现在已无人持续运用。
股骨内髁骨折一般伴有难以复位的关节面损坏骨折，并且股骨内髁的解剖特色使得其难以得到充沛暴露。
Subvastus（Southern）入路在膝关节置换中用于代替髌旁内侧入路。首要作膝前正中切断，承认股内侧肌下缘后于骨膜外和肌空隙以手指钝性别离，从收肌结节向近端共别离约10cm。
Viskontas等介绍了另一种手术入路，它能在即便关节面也存在严峻损坏性骨折的状况下也能有用暴露并固定这种处理难度极大的骨折。
其详细办法如下：
首要于膝前正中作长约25cm的纵行切断，全层别离并翻转皮瓣，承认隐神经髌下支；
切开掩盖髌韧带和股内侧肌的筋膜，留意维护膝上内侧血管制；
将股内侧肌从膝关节囊内侧和内侧肌距离别脱离，在膝内侧副韧带前方纵行切开关节囊，在切断远端应留意防止损害内侧半月板；
将髌骨向外侧牵开并增大膝关节委曲视点能更好地暴露手术野；
必要时可在内侧副韧带后方另作一切断以更好地暴露更接近后方的骨质，这样也会更便利置入内固定螺钉。
可是髌旁内侧入路或许无法充沛暴露并复位后髁的损坏骨折块。并且内侧副韧带坐落关节内骨折线平面之上，经过该手术入路暴露极易损害骨质内部的血液供给。股骨远端骨外血液供给首要来自于膝上内侧动脉以及腘动脉的一根细微分支。
处理股骨外侧Hoffa骨折的微创手术经过髌旁外侧小切断进入关节腔暴露股骨远端，沿前后方向置入无头空心加压螺钉（Acutrak 30 mm; Acumed, Hillsboro, Oregon）进行固定。微创手术的缺陷在于难以在直视下解剖复位骨折、约束了内固定资料的挑选、并且有损害关节软骨和半月板的危险。可是，该入路关于仅有轻度移位且不伴有后方损坏性骨折块的Hoffa骨折来说十分有用。
有一篇个案陈述在关节镜下以两枚6.5mm空心螺钉医治外侧Hoffa骨折取得成功。Wallenbock和Ledinksi报导24例膝关节的关节内骨折病例，其间包含2例Hoffa骨折，均在关节镜辅佐下予以内固定并取得了杰出的前期作用。
与开放性手术比较，关节镜下手术的长处在于减少了软组织别离和出血量、手术时间短、术后恢复更快。现在并无依据支撑关节镜可被用于辅佐这些骨折的手术医治。（原文：There is currently no evidence to suggest that arthroscopy may be used to aid the surgical treatment of these fractures.）
双髁骨折和髁间/髁上复合骨折可选用表里侧联合入路进行手术。有研讨报导经外侧皮肤切断并于髌旁外侧切开关节囊兼并内侧subvastus入路手术的作用满足，并能够防止经双侧髌旁入路切开关节囊或许导致髌骨缺血性坏死的危险。
手术技能和内固定物挑选
现在胫骨关节内骨折的固定首要选用具有低概括的小型钢板进行固定，术中仅需求对软组织进行少数剥离即可。
内固守时一般会需求经过关节软骨置入内固定螺钉，因而应选竭尽或许小号的螺钉以使关节面受的损害最小化。有文献报导以3.5mm的皮质骨螺钉而非更大的螺钉来固定胫骨渠道骨折。
Jarit等发现从后向前（PA）置入的6.5mm半螺纹螺钉对骨折固定的强度和安稳性显着高于由前向后（AP）置入的螺钉。
Liebergall等则在AP方向的6.5mm半螺纹空心螺钉固定的一起加用一枚螺钉横向固定，而关于干骺部损坏性骨折的病例则加用一块外侧支撑钢板进行固定。
Hak等以组成资料制备的人工股骨为标本制作了4种类型的内固定模型，别离以1或2枚6.5mm半螺纹空心螺钉、1或2枚3.5mm皮质骨螺钉进行固定，然后别离进行生物力学丈量。成果显现6.5mm螺钉对骨折的固定作用显着优于1或2枚3.5mm皮质骨螺钉，但加用另1枚螺钉后仅轻度增加了固定强度。
1枚6.5mm固定所能到达的生物力学强度至少适当于2枚3.5mm螺钉。但3.5mm螺钉的抗拔出力与更大直径的螺钉适当，并且答应置入多枚螺钉而不会损坏部分骨量。
与一般螺钉选用静心的办法置入比较，无头加压螺钉置入后在关节软骨面上留下的印迹较小。
术后内固定装置的强度怎么极为重要，只是取得满足的抗拔出力并不一定标明固定成功。但现在仍不清楚内固定装置到达何种强度才干使Hoffa骨折得到充沛固定。
骨质疏松病例的内固定会愈加困难，单纯运用拉力螺钉或许并能到达充沛固定，因而有或许需求加用支撑钢板进行固定。
临床作用和术后处理
表I和表II是对有关医治单髁和双髁骨折的文献资料的总结。其间部分大样本研讨所归入的病例还包含了股骨远端关节内骨折。
表1 单侧Hoffa骨折的病例陈述文献汇总
表2 双侧Hoffa骨折的病例陈述文献汇总
在这些文献中首要运用的是AP方向置入螺钉的固定办法。
术后处理计划差异极大，首要反映了医生的作业经验以及内固定所取得的安稳程度。
假如内固定满足安稳，则应鼓舞患者前期进行膝关节活动，但应着重患肢负重有必要逐渐恢复。
文献报导双髁骨折术后并发症较单髁骨折更高，这或许与导致双髁骨折的暴力更大，一起膝关节兼并损害更多有关。
因为这些文献报导所触及的手术入路、内固定办法以及术后恢复计划差异极大，因而依据现在可取得的依据尚无法就Hoffa骨折的处理作出特定的主张。
主张
虽然如此，仍是能够针对这类罕见损害做出一些普遍性的主张以供给一种系统性的处置计划。
假如在一般X片上有可疑髁部骨折存在，以及在进行术前计划的时分，都应进行CT扫描以清晰骨折的详细状况。
单纯外髁骨折能够经髌旁外侧、Gerdy结节截骨或swanshbuckler等手术入路进行暴露。
Gerdy结节截骨后能够很便利地暴露股骨外髁的后侧部分。
单纯内髁骨折能够经过髌旁内侧或内侧subvastus入路进行暴露，而后者能更清楚地暴露股骨内髁的后侧部分。
双髁骨折则能够经双切断进行暴露。假如存在后方骨质的损坏性骨折，则主张选用能够很好地暴露股骨髁后侧部分并有利于置入支撑钢板的手术入路。经过钢板也或许置入拉力螺钉进行固定。
内固定的办法多种多样，经过PA方向置入拉力螺钉的内固定办法具有理论上的生物力学长处。但假如考虑到手术入路的操作便利性，也能够按AP方向置入两枚直径较小的拉力螺钉，并且此入路也不会对往后或许的关节成形手术发作不良影响。
有关满足的手术入路、内固定办法以及术后恢复计划等仍需求进一步的研讨。但因为此类损害极为罕见，因而除非进行多中心研讨的办法，不然或许无法对此进行深入研讨。
参考文献（见原文）
Coronal plane partial articular fractures of the distal femoral condyle: Current concepts in management
