关键：
1. 股骨转子下骨折是指骨折发作在股骨小转子到股骨峡部（髓腔最窄处）之间的股骨近端区域。
2. 股骨转子下骨折的骨折变形显着，因为其近端骨折块较小和该区域接受负荷较大使其医治较扎手。
3. 尽管髓外固定医治股骨转子下骨折的再手术率比髓内固定高，可是髓外固定能够供给的骨折固定安稳性较好。
4. 头颈型交锁髓内钉可为低能量和高能量股骨转子下骨折供给有用的固定。
5. 打入髓内钉前，必需求保证完结骨折复位和保持复位后安稳。
6. 经过微创办法运用复位钳或许是钢缆环扎能够有用地医治破坏性和显着移位的股骨转子下骨折。
股骨转子下骨折是指骨折发作在股骨小转子到峡部之间的股骨近端区域，其首要骨折区域是从股骨小转子下界至股骨近端与股主干近端1/3交界处（约5cm的区域）（图1）。股骨转子下骨折的骨折线可向近端延伸至股骨转子间或股骨颈处，还可向远端延伸至股主干。
图1：高能量伤口构成的典型的股骨转子下骨折，并累及到股骨小转子。
股骨转子反斜行骨折和横行骨折可累及股骨近端转子，但其医治难度并不亚于股骨转子下骨折。因而，即使是经历非常丰厚的手术医师，但也没有一种手术办法或内固定可有用医治一切类型的股骨转子下骨折。尽管内固定物在不断地改进和手术技巧在不断地改进，可是并没有显着削减术后骨折变形愈合、不愈合和内固定失利发作。
流行病学：
股骨转子下骨折发病率约占髋部骨折的25%，常见于高能量构成的青年男性（严峻破坏性和移位性骨折）和低能量构成的骨质疏松的晚年女人患者（典型的长螺旋形骨折）（图2）。其
图2：晚年女人发作典型的股骨转子下长螺旋形骨折。
股骨转子下骨折还可发作于股骨颈骨折空心螺钉固定过远或髋部缺血性坏死需求减压或植骨时钻孔过前，然后导致应力性骨折。还有患者是因为枪伤或许服用双磷酸盐时刻过长导致的非典型股骨骨折（图3）。
图3：非典型股骨骨折，可见外侧皮质肥壮。
解剖和生物力学特色：
研讨发现股骨转子下区域所需求接受负荷是人体最高的，因为转子下区域所接受的负荷较大及其解剖结构特色，决议了转子下骨折复位较困难。股骨转子下区域含有皮质骨，而转子间骨折干骺端的血供丰厚，导致转子下骨折愈合时刻要比转子间骨折长。
股骨转子下骨折的骨折线介于股主干骨折和转子间骨折的骨折线之间，因而适用于固定后两种骨折的内固定物并不能彻底有用地固定股骨转子下骨折。并且，当后内侧骨折块破坏时，内固定物的应力就显着添加，大大添加了内固定失利、骨折不愈合和需求再次手术的危险。
股骨转子下骨折典型的变形是股骨近端骨折块部位委曲、外展和外旋（图4），是因为附着于股骨大转子的股外展肌和旋外短肌和附着于股骨小转子的髂腰肌作用于股骨近端骨折块。股外展肌还可外旋远端骨折块和短缩患肢。
图4：股骨近端骨折块部位委曲、外旋，可见股骨大转子。
在骨折复位进程中有必要抵消这些力的作用来撤销变形，并且在固定进程中还需求保持骨折复位后的安稳。因而，临床上并不发起经过内固定物来取得骨折复位，这与髓内钉固定长骨中段骨折不同。
最新一代髓内钉是在转子处进针，近端确定股骨头和股骨颈。成人股主干具有非对称性的前弓，均匀桡侧曲线长度为109cm-120cm（跟着年纪增大）。男性和女人均匀颈干角分别为129°和133°，股骨前倾角约为13°。因而，打入这类髓内钉时需求考虑到进针点处于离心方位和髓内钉刚好经过骨折区域，防止发作额面上的内翻变形。
分型：
Russell-Taylor分型是股骨转子下骨折最常用的分型（图6），能够辅导临床医师正确处理骨折和挑选适宜的内固定物。Russell-Taylor I型骨折未累及梨状窝，可挑选经规范进针点打入髓内钉固定，II型骨折累及梨状窝，需求髓外固定或许经转子处打入髓内钉固定。
每型骨折还分为A、B两种亚型，A型骨折不累及股骨小转子，可挑选规范小转子确定，B型骨折累及股骨小转子，需求重建小转子或运用头颈型髓内钉经股骨头和股骨颈固定。
图6：Russell-Taylor分型
高位股骨转子下骨折是指骨折累及股骨小转子下两皮质直径范围内，其骨折变形是典型的股骨转子下骨折变形。低位股骨转子下骨折是指骨折线接近股骨远端，其临床表现与股主干骨折相似，不表现为典型的股骨转子下骨折变形。
内固定物的发展：
非手术医治股骨转子下骨折的临床作用欠安，有超越50%的患者可发作下肢内翻、旋转和短缩变形。直至三角钉板体系（triflanged nail plate devices）的呈现，内固定物才逐渐用于医治这类骨折。
因为股骨转子下骨折常常需求固定近端骨折块，这就促进了内固定物的不断改进，如Kuntscher Y钉和Williams Y钉等，但因为这类内固定的失利率高，在临床上并没有得到广泛应用。
20世纪80年代，到现代所运用的头颈型髓内钉就是依据Zickel髓内钉规划的。可是，不可防止的是，因为Zickel髓内钉的规划、进针点以及运用的器件等，术后仍然会呈现一系列的并发症，包含骨折块移位和内固定失效。
95°动力髋螺钉和视点固定钢板是前期医治股骨转子下骨折的适宜办法，并且医治作用好。视点安稳钢板运用方便，操作简略，还适用于微创医治骨折（图5）。
图5：（A）视点安稳钢板固定股骨转子下骨折，拉力螺钉固定近端骨折块；（B）视点安稳钢板不能紧贴股骨前弓，需求在后侧放置长钢板固定远端骨折块。
现在越来越倾向于运用直接复位医治关节外骨折，髓内钉体系适用于微创固定骨折。为了战胜传统髓内钉打入引起骨折线延伸至梨状窝处，Wiss等规划了规范的髓腔中置髓内钉，可徒手歪斜打入螺钉固定在股骨头和股骨颈处。重建髓内钉可在确定孔精确打入螺钉，把近端骨折块固定着股骨头和股骨颈，还适用于转子下B型骨折。
头颈型髓内钉开端首要是用于医治股骨转子间骨折，有学者发现其医治股骨转子下骨折也可取得满足的作用。经转子刺进头颈型髓内钉是现在医治股骨转子下骨折首要办法，骨折块固定好、再手术率低，并且微创刺进削减术中出血。
临床表现：
体格查看可发现股骨转子下骨折后发作肢体短缩和外旋变形。关于这类患者还有必要仔细查看股骨周围是否兼并其他损害，以防漏诊后侧伤口（图6）。别的，还需求查看大腿的神经血管状况和距离压力。
图6：高能量伤口构成的股骨转子下骨折，兼并有大腿后侧伤口，置疑有坐骨神经损害。
在固定好骨折部位后，应行相应部位的X线查看，评价骨折严峻程度。相关查看完善后，在24h-48h内赶快组织手术医治。关于不能前期进行内固定的患者，能够考虑行牵引或暂时外固定医治。
印象学：
大部分患者经过正侧位片都可取得精确的骨折分型。关于骨折变形严峻和肢体短缩显着者，牵引下X线可有用评价骨折严峻程度。髋部X线可扫除兼并的非移位性或细小移位性股骨颈骨折。
健侧下肢在细微内旋位X线有助于拟定股骨转子下破坏性骨折的术前方案。术前无需惯例行CT扫描，当兼并有其他部位损害时，CT扫描在评价胸腹部、脊柱和骨盆伤口时，还有助于判别股骨近端骨折线是否有延伸至骨盆或股骨远端。
手术医治：
手术医治的意图：（1）在康复股骨长度、对线和纠正旋转时要削减血管损害；（2）取得安定的内固定，可前期活动；（3）取得简略骨折愈合。
手术技巧：
体位：
仰卧位和侧卧位是股骨转子下骨折最常用的手术体位。侧卧位可充沛别离进针点处软组织，彻底露出进针点。侧卧位时，下肢都应处于外展位，所以术中应留意防止发作内翻变形。透视下定位进针点有时也可取得满足的进针点方位。
当患者取仰卧位时，可用沙袋等垫在坐骨结节处抬起臀部，防止影响进针。上述操作可在骨折复位台或可透视手术台上完结。运用骨折复位台时，健侧肢体呈剪刀态坐落前面，并固定在脚套支架上，取得患肢的侧位透视X线。
透视：
摆放好体位后，拍患肢正侧位X线有助于再次评价骨折移位状况。当大腿内旋12°-15°时，因为股骨前倾角消失，在正位片上股骨颈就与地上平行，这时候C臂的正位片为规范的下肢正位片。
假如股骨近端外旋导致骨折复位困难时，可将C臂旋转过顶拍照规范的股骨颈正位透视片。当股骨小转子在透视下只能看见小部分时，内旋消失在视界内，外旋又呈现时，即可确以为规范正位片。
当拍照侧位片时，要保证股骨头和股骨颈共线，并且股骨前倾角消失，就要把C臂旋转10°到15°但不超越90°方位。
进针点：
经转子髓内钉组术后6个月和12个月的坐下-起立实验和计时起立-行走实验评分比经梨状窝髓内钉组高，并且前者的手术时刻短、透视时刻短、手术切断小以及发作异位骨化几率低。
可是，应该留意的是，经转子打入髓内钉有可能使完好的股骨近端骨块发作骨折或许成角变形。Ricci 博士等经过进针时把髓内钉旋转90°使前弓顶端向内，穿过骨折部位后再往回旋转90°，这样能够防止术中发作医源性骨折。别的，把髓腔直径扩至比髓内钉至少大2mm有助于顺畅打入髓内钉。
除了经转子打入髓内钉外，经大转子尖打入髓内钉也是医治股骨转子下常用办法。当骨折发作内翻变形和外侧皮质裂开时，大转子外侧的进针点更有助于骨折的复位和内固定。而稍内侧的进针点适用于近端骨折发作外翻曲折变形。因而，术前精确丈量对侧肢体有助于挑选最佳的进针点，削减发作骨折复位不良。
骨折复位：
股骨转子下骨折的解剖结构和生物力学特色导致了骨折复位困难。安稳性骨折中有超越21%的患者发作成角变形，而不安稳性骨折中则有超越37%的患者发作成角变形。因为股骨近端髓腔粗大，单靠髓内钉刺进并不能使骨折复位，所以在髓内钉刺进之前应完结骨折的复位，并在刺进髓内钉进程中保持复位方位。并且，外展的骨折块使进针点的露出愈加困难。
尽管髓内固定是直接复位技能，可是切开复位刺进髓内钉又可取得骨折的解剖复位。环形钢缆也可用于辅佐股骨转子下骨折复位。经小切断把钢缆精确环抱骨折块后，待扩髓器或髓内钉刺进髓腔后才收紧钢缆复位骨折块。这样就能够防止发作骨髓腔陷落和髓内钉移位（图7、8）。
图7：（A-C）术中透视可见股骨转子下破坏性骨折，骨折线较长，可见大骨折块；（D）骨膜剥离器撤销骨折块委曲变形，在转子处打入导针；（E)复位钳和结尾带有螺纹的针复位骨折块，康复髓腔完好性；（F）再用一把复位钳和两捆钢缆环抱骨折块；（G）大体相片可见打入髓内钉的近端进针点、外侧辅佐复位切断和远端两个打入确定钉的切断；（H，I）术后6个月可见骨折愈合，骨髓腔完好性康复。
图8：（A，B）术中正侧位可见股骨转子下破坏性骨折；（C，D）术中透视可见钢缆辅佐骨折复位，近端骨折块委曲成角；（E）骨膜剥离器复位近端骨折块；（F）扩髓进程顶用骨膜剥离器和骨钩保持复位；（G）大体相片可见大腿瘀斑，打入髓内钉后再缩短钢缆复位固定骨折；（H，I）术后8个月骨折愈合，骨髓腔完好性康复。
别的，微创医治股骨转子下骨折可经过骨钳或联合运用钢缆复位骨折块，研讨发现其医治作用不错（图9-11）。
图9：钢缆环抱骨折块但不收紧，待扩髓器或髓内钉刺进髓腔后才收紧钢缆复位骨折块。
图10：刺进髓内钉后收紧钢缆复位骨折块。
图11：拉力螺钉经切断打入股骨头/颈，钢缆也经该切断复位骨折块。
医治战略：
术后办理：
术后康复方案有必要依据每位患者骨折的安稳性、严峻程度、年纪、身体状况以及内固定作用拟定个性化方案。术后12-24小时即应该开端防备下肢深静脉血栓构成。术后前期功用训练包含逐渐活动关节以及肌肉力气的训练。安稳性骨折患者前期可扶双拐彻底负重行走，而不安稳性骨折患者只能约束负重行走。
奉告患者术后每4-6周门诊随访，并拍照X线平片判别骨折愈合状况。假如骨痂构成较慢，仔细观察内固定物方位以及内固定物-骨界面即可前期发现内固定失效原因。
并发症：
既往研讨发现手术医治股骨转子下骨折术后并发症的发作率高达21%。尽管内固定器件的不断改进和手术技巧的不断改进现已降低了术后并发症的发作率，可是临床上仍然会呈现各种并发症，如：血肿、感染、部分痛苦、骨折不愈合或变形愈合和内固定失效等。
其间，术后感染和内固定失效多见于髓外固定。最近有研讨发现现在的髓内固定体系再次手术率约占一切并发症的4.7%。
骨折不愈合或内固定失效：
术后骨折不愈合的患者大部分是以内固定部位痛苦就诊，而内固定失效一般呈现较晚。数据显现股骨转子下骨折内固定术后骨折愈合率为77%到99%。最近一项大样本回忆性研讨发现股骨转子下骨折术后骨折不愈合率达0.9%，这首要与转子下区域的高应力有关。
内固定前期失效提示可能是手术操作导致的，而晚期失效则可能与骨折复位质量、内固定物挑选或骨质状况、吸烟、骨折类型和骨折块的血供等要素有关（图12）。
图12：低能量构成股骨转子下短斜型骨折，术后发作骨折不愈合和内固定开裂。
骨折复位满足可削减内固定物的应力以及添加骨折块间的触摸面积，然后促进骨折前期愈合。研讨发现股骨转子下骨折术后发作骨折不愈合的患者行翻修手术成功率高达95%。
术前清晰内固定失效原因有助于辅导翻修手术方案拟定。角钢板、动力髁螺钉和头颈型髓内钉可有用固定近端骨折块，适用于近端骨折块较多的骨折。规范髓内钉固定远端骨折块作用较好。
关于一些萎缩性骨不连，骨移植或骨代替物移植的作用不错。而肥壮性骨不连则需求刚强或安稳的内固定医治。当发作内固定物切开、近端骨块缺失、髋关节退行性变或髋臼损害时，临床医师应考虑行髋关节置换术医治。总归，只需近端骨折块固定安稳，骨折根本能够取得愈合。
骨折变形愈合：
骨折成角变形愈合是股骨转子下骨折常见的术后并发症，其间内翻变形和委曲变形最常见。股骨转子下严峻的破坏性骨折术后可发作双下肢不等长和旋转变形，可严峻影响患者的日子质量。
直接复位和微创内固定术可削减骨折部位软组织剥离，削减了对骨折部位血供的影响。可是术中有必要康复下肢长度和保证骨折在冠状面和矢状面对位对线，不然骨折愈合后就很难纠正对线不良。当患者骨折变形愈合，临床症状显着时，就需求进行截骨矫形术。
总结：
头颈型交锁髓内钉的呈现显着改进股骨转子下骨折的骨折愈合率，并且术后内固定失效发作率低。髓内固定的最佳代替是角钢板。新式的髓内固定尽管有较好的生物力学优势，可是其在骨折复位和保持复位方面并不显着优势。关于严峻的破坏性股骨转子下骨折，经小切断钳夹复位或钢缆辅佐复位可康复骨髓腔结构和解剖复位骨折块。
[译者注]：骨科频道上有不少股骨转子下骨折复位技巧的精彩文章：hotstone版主2012年发布了一篇”高位股骨转子下骨折的钳夹复位技能“。2014年5月小小山君战友发布了一篇“手术技巧：点式复位钳完美复位螺旋形股骨转子下骨折”。别的，紫川秀第二版主2014年9月发布了一篇“手术技巧：金属环扎辅佐复位股骨转子下骨折”。，有爱好的战友可回忆一下。
