引证文本：支气管镜在急危重症临床运用专家一致组. 支气管镜在急危重症临床运用的专家一致【J】. 中华急诊医学杂志，2016，25（5）：568-572. DOI： 10. 3760/cma. j. issn. 1671-0282. 2016. 05. 006
作者：支气管镜在急危重症临床运用专家一致组
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泛论
从 1897 年德国的 Gustav Killian 首先用食管镜从气道内取出异物开端，支气管内窥镜从硬质气管镜、纤维支气管镜（1966 年池田茂人创造），发展到电子气管镜，至今已有 120 多年前史。跟着便携式支气管镜技能上的不断改进，支气管镜被广泛的运用在呼吸科及其他的科室，特别是在急诊科危重患者的抢救及监护医治中发挥着越来越重要的效果。
几种常见支气管内窥镜见图 1。
图 1 为常见支气管内窥镜
支气管镜在急危重症中的临床运用
1. 支气管镜在困难插管和调整气管插管中的运用
重症颅脑外伤、颌面部重度损害致张口困难及颈椎损害的患者呈现呼吸衰竭，但不能耐受经口咽喉镜引导下气管插管者应首选支气管镜引导下的经鼻气管插管前期注册患者气道，为抢救赢得成功的时机。此外，还有部分患者体型肥壮、颈部短粗、小颌变形、口咽部及喉部反常。
特别是颈部肿物压榨气管，或许口咽部有很多分泌物声门露出不清导致喉镜插管失利的困难插管者，可行支气管镜引导下的气管插管，一起可以整理部分的分泌物、畅通气道、改进氧合，使患者敏捷康复供氧。研讨显现全麻手术麻醉进程中有 1/22000 会呈现相似的严峻状况，经支气管镜引导插管可解决这一问题。这项技能于 1967 年运用于临床，现在现已得到广泛运用。
气管插管远端的最佳方位在气管隆突上 3～4 cm，部分患者抢救进程中紧迫经口气管插管，无法准确判别该方位是否适宜，支气管镜下直视调整可防止插管过深导致单侧肺通气或许插管过浅导致脱管。还有部分初始经口气管插管时刻过久的患者呈现口腔护理困难、下颌关节脱位、清醒者不耐受等问题，可以在支气管镜引导下快速准确地改为经鼻插管。
详细操作：将气管插管充沛光滑后套在支气管镜上，支气管镜先行为鼻刺进患者气管，以此为引导将气管插管刺进，如遇阻力可适当旋转插管，终究根据镜下所见调整插管深浅，见图 2。
图 2 为可曲折支气管镜引导经鼻气管插管示意图
2. 支气管镜在重症肺部感染的病原学确诊和医治中的运用
急诊监护室部分重症肺部感染、呼吸机相关性肺炎患者，包含免疫缺点兼并肺部感染者，经验性抗感染医治效果不抱负，痰培育阳性率低、特异度差，难以到达「准确」、「及时」的抗感染医治。而经支气管镜无菌操作汲取的分泌物、维护性毛刷刷检物及肺泡灌洗液的细菌学培育敏感度高、特异度好，关于临床抗感染药物的运用有较强的指导效果。
其间肺泡灌洗液病原学确诊敏感度 40%～93%（中位数 73%），特异度 45%～100%（中位数 82%）；维护性毛刷采样敏感度 33%～100%（中位数 67%），特异度 50%～100%（中位数 95%）；即维护性毛刷采样较肺泡灌洗液特异度高，敏感度稍差，是展开病原学查看科研的好办法。
并且有研讨显现，关于机械通气患者，经过人工气道支气管镜引导下维护性毛刷搜集下呼吸道标本对患者的生命体征没有显着影响，安全可靠。
维护性毛刷的操作：支气管镜经声门—气管或许人工气道抵达胸部印象显现滋润病灶最显着或镜下显现有脓性分泌物的区域，维护性毛刷经支气管镜招引孔道进入并伸出支气管镜结尾 1～2 cm 后从维护性套管再推出毛刷，顶掉维护性毛刷结尾的维护塞（相对分子质量 4000 的聚乙二醇），毛刷再伸出 2 cm 搜集标本，采样后将毛刷缩回到套管中。
然后将有套管维护的毛刷从支气管镜中拔出，见图 3。75% 酒精消毒套管结尾，将毛刷伸出套管并浸入 1 mL 无菌生理盐水中，充沛震动使标本在无菌溶液中均匀分布，然后送试验室进行微生物培育。细菌定量培育以 ≥ 103 CFU/mL 作为确诊肺部感染的阈值。
图 3 为维护性毛刷的操作图
支气管肺泡灌洗的办法：在肺部印象显现感染较重的叶段或镜下分泌物较多的叶段灌洗，一般为室温下（25℃ 左右）生理盐水即可。将支气管镜楔入肺段或亚段支气管，每次灌入生理盐水 10～20 mL，总量 50～60 mL，后经负压招引进标本搜集瓶，在 0.5 h 内送至试验室，一般在 2～3 h 内处理。
细菌定量培育断定肺部感染的阈值定为 ≥ 104 CFU/mL，关于查验前运用过抗生素的患者应选用较一般低 10 倍的阈值作为标准。
3. 支气管镜在气道办理和医治肺不张中的运用
高龄、虚弱、具有多种兼并的症患者（特别是脑卒中患者）及缓慢阻塞性肺疾病的患者发作肺部感染后气道分泌物较多，一起其自主排痰无力乃至损失排痰功用，导致痰液引流不畅，严峻时阻塞气道引起肺不张，乃至导致呼吸衰竭。
而一般拍背排痰、气道湿化的效果不显着，支气管镜可以进入患者下呼吸道，便携式支气管镜一般可以抵达亚段支气管开口进行吸痰、铲除痰栓、痰痂，乃至可以给予部分盐水或药物灌洗医治，配合拍背排痰，可以到达肺复张的意图，见图 4。
肺泡灌洗的操作：将支气管镜楔入肺不张的肺段或亚段支气管，每次灌入常温生理盐水 10～50 mL，总量 50～250 mL，不该超越 300 mL。还有溺水患者的抢救，可以在完结气管插管一起，经过支气管镜充沛吸出支气管内的水和分泌物，快速缓解患者症状。
图 4 为支气管镜铲除气管内痰液
4. 支气管镜在咯血的确诊和医治中的运用
咯血是一种临床上常见的呼吸体系急症，若救治不及时或许呈现窒息、休克，乃至导致患者逝世。由于支气管镜具有可曲折性、视界广，可进入３级支气管，调查到悉数４级支气管。因而，对咯血的患者断定出血部位，清晰出血原因是极为有用的查看办法，特别是胸部印象查看阴性的患者更有意义，详细见图 5。
一般咯血急性期是支气管镜查看的相对禁忌证，防止支气管镜操作引起咳嗽导致出血加剧，但对丧命性大出血（一次出血量＞500 mL 者）或许医师支气管镜技能把握熟练的状况下，可以给予立刻镜下查看和医治。由于，支气管镜下直视查看可以清晰出血部位和出血状况，然后采纳针对性的医治办法。
特别是关于药物保存医治效果欠佳的大咯血患者，可以在全程心电、血氧监护的状况下，运用支气管镜引导气管插管刺进健侧气管，充盈气管插管的气囊后可维护该侧不被出血灌注，进一步铲除健侧气道的积血及血块就可保证患者健侧肺正常通气供氧。
在支气管镜查看清晰出血部位后从作业孔道给予注入 1：10000 肾上腺素盐水、凝血酶等药物用于部分止血；还可以经支气管镜引导放置球囊压榨止血。
图 5 为支气管镜查看咯血部位
5. 支气管镜在气管内异物医治中的运用
误吸是急诊科常常可以遇到的急症，如吸入牙齿、笔帽、花生等等，乃至将图钉吸入支气管内。经过支气管镜查看可以清晰气管内异物的性质、嵌顿的方位，以及肉芽安排包被的状况等。有一部分气管内异物可以经过支气管镜直接吸出或钳夹出来，操作简略。
异物不能容易取出者在清晰确诊后转入呼吸科全麻后经硬质支气管镜取出，可以显着缩短患者救治时刻，削减阻塞性肺炎、肺不张的发作率，见图 6。
图 6 为支气管镜在气管内异物医治中的运用
6. 支气管镜在确诊气管食管瘘中的运用
急诊部分高龄、养分状况较差，长时刻气管插管的患者偶有发现鼻饲时呛咳，或许气道内吸出胃内容物，如鼻饲液等状况，需求扫除气管食管瘘。置疑气管插管球囊压力过大或许长时刻压榨气道壁导致气管食管瘘时，一般印象学查看往往无法确诊，可在支气管镜直视下调查。
较小的气管食管瘘可以经过美蓝试验来证明是否存在：将 1 : 50～1 : 100 美蓝溶液口服后，支气管镜下调查气管后壁膜部，如有蓝色色素呈现即为阳性，然后为进一步医治供给确诊根据，见图 7。
图 7 为气管食管瘘
7. 支气管镜在确诊气道狭隘和气管内新生物中的运用
长时刻气管插管患者因插管远端重复冲突气道内膜发作肉芽安排增生，部分阻塞气道，导致呼吸困难；或许从前气管插管、有瘢痕体质的患者呈现球囊压榨部分黏膜增生阻塞气道，严峻者可致窒息；我国更多见的良性气道狭隘的原由于支气管内膜结核所造成的。支气管镜查看可清晰或许扫除该确诊，见图 8。
图 8 为支气管镜在确诊气道狭隘和气管内新生物中的运用
支气管镜临床运用的禁忌证、并发症及注意事项
1. 支气管镜临床运用的禁忌证
a. 严峻心、肺功用不全，严峻呼吸衰竭，心绞痛或急性心肌梗死，未操控的高血压及心律失常患者；
b. 出凝血机制妨碍或许长时刻运用华法林等抗凝药物者；
c. 哮喘急性发作者；
d. 主动脉瘤有决裂风险者。假如呈现丧命性气道病变，以上均为相对禁忌证。
2. 支气管镜临床运用的并发症
a. 喉、气管、支气管痉挛。呈现该状况应立即中止查看，并吸氧，待缓解后再酌情决议是否继续进行操作。
b. 出血是最常见的并发症。一般血量不大，可自行缓解，偶然有大出血，乃至引起窒息危及生命。查看前要了解患者是否有凝血功用妨碍，活检时要尽量避开血管。出血较多可给予 1：10000 肾上腺素和/或 10 U/mL 凝血酶部分止血，并坚持出血侧低位，防止血液灌入健侧，并充沛抽吸凝血块，以防窒息，内镜下见出血中止后方可退镜。
c. 心律失常、心搏骤停，是支气管镜操作时的影响引起迷走神经反射和缺氧所造成的，此刻应立即进行抢救。
3. 支气管镜临床运用的注意事项
术前禁食水 4～6 h，经胃肠管给予肠内养分者，术前将胃内容物抽吸洁净。为削减患者的苦楚和并发症，如无禁忌证，可给予冷静剂，一般运用短效苯二氮卓类冷静药咪唑安靖，详细用法：
（1）60 岁以下患者的初始剂量为 2.5 mg，在操作开端前 5～10 min 给药；
（2）静脉注射咪唑安靖应缓慢，约为 1 mg/30s；
（3）假如操作时刻长，必要时可追加 1 mg，但总量不宜超越 5 mg；
（4）年纪超越 60 岁的患者、虚弱及缓慢病患者药量应酌减。对这些患者初始剂量应减为 1～1.5 mg，也在操作前 5～10 min 给药；根据需求可追加 0.5～1 mg，但总量不宜超越 3.5 mg。或给予丙泊酚冷静：术前给予丙泊酚 2 mg/kg 缓慢静推，至睫毛反射消失后走支气管镜查看，术中若烦躁显着可追加剂量至满足。
术中动态监测患者生命体征，保证安稳；继续机械通气者可衔接一个三通衔接管带机操作，操作中给予较高的吸入氧浓度，但需将潮气量和呼气末正压下降，防止压力损害。术后嘱患者 2 h 内禁食水，防止误吸；置入人工气道者，在气囊充盈的前提下，可以立刻给予胃肠内养分。
如全身麻醉，要等胃肠功用康复后才干进食；术后患者有胸闷症状或继续低氧血症者，做胸部印象学查看扫除气胸。
支气管镜在急诊科急危重症患者的救治中具有广泛的运用远景。并且，在我国《急诊科住院医师标准化训练基地标准细则》中清晰要求急诊 ICU 根本设备中有必要备有支气管镜。依照卫计委《呼吸内镜治疗技能办理标准 2012》规则：有 3 年以上临床作业经验，累计参加呼吸内镜治疗技能操作 50 例次者即可独立进行操作。
因而，每个进行气管镜操作的急诊医师都应该在经验丰富的上级医师指导下，承受体系正规的气管镜的理论与实践紧密结合的训练，终究可以独立、标准地处理临床常见问题。使支气管镜在急诊科发挥更大的效果，成为急诊医师手中的「利器」，抢救更多患者的生命。
专家组成员（按拼音排序）：柴艳芬、陈寿权、陈晓辉、陈玉国、封启明、郭树彬、何新华、黄曼、菅向东、蒋龙元、李长罗、黎檀实、李莉、梁子敬 林佩仪、林兆奋、刘文龙、刘志、卢中秋、罗哲、马岳峰、米玉红、聂时南、潘曙明、裴红红、彭鹏、彭再梅、石松菁、宋振举、孙明莉、孙同文、魏捷、向旭东、徐峰、杨立沛、于东明、曾红科、詹红、张国强、张海燕
张洪波、张劲松、张文武、张新超、张志、赵斌、赵丽、赵晓东、郑亚安、朱华栋、朱继红。
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