一、前语
（一）本共同定见的发作布景和程序
临床症状、体征和实验室查看对确诊缓慢胆囊炎、胆囊结石有重要作用，但缺少特异性。超声查看通常是印象学查看的第一步。现在，国内消化内科没有制定有循证医学依据支撑的缓慢胆囊炎、胆囊结石的确诊和医治共同定见。
为规范缓慢胆囊炎、胆囊结石的确诊和医治，中华消化杂志编辑部特约请国内部分消化内外科专家和放射科专家组成《我国缓慢胆囊炎、胆囊结石内科医治共同定见》专家委员会，依据我国缓慢胆囊疾病的盛行趋势、最近的研讨成果和循证医学依据，并参照《消化疾病医治攻略》(第3版)及世界相关攻略和最新研讨成果，一起评论制定了本共同定见。
旨在为缓慢胆囊炎、胆囊结石的内科医治供给合理与规范的诊治战略。
执笔人先拟定全文初稿，发至专家委员会各成员，得到修正反响后拟初定稿。专家委员会会议上团体评论，对全文之首要观念再提出修正定见，并进行无记名投票（表决挑选：①彻底赞同；②赞同，但有必定保存；③赞同，但有较大保存；④不赞同，但有保存；⑤彻底不赞同），以挑选①+②的人数>80%为经过。
执笔人依据专家委员会会议提出的定见再对初定稿进行修正，并进一步经各专家委员会成员承认后成为终究定稿。
（二）本共同的参考文献来历和依据分级
经过关键词对PubMed、万方数据常识效劳渠道和我国知网(China Knowledge Resource IntegratedDatabase, CNKI)等数据库进行检索，由专家委员会对缓慢胆囊炎、胆囊结石诊治的相关文献进行解读和剖析，对现在临床上缓慢胆囊炎、胆囊结石诊治所面临的常见问题加以回答。
一切共同定见均依据循证医学依据，参照2009年Oxford依据分级和引荐定见强度规范加以符号，详细符号办法详见文献。本共同定见所触及的诊治战略绝大部分有循证医学依据支撑，其间一切药物剂量均针对肝肾功用正常患者。
二、盛行病学
单个文献报导，我国缓慢胆囊炎、胆囊结石患病率为16.09%，占一切良性胆囊疾病的74. 68%。依据国外材料，在承受胆囊切除术的患者中，缓慢胆囊炎占92.8%，女人多于男性（79.4%比20.6%），发病顶峰在50岁左右，各年纪段所占份额别离为20～30岁占12.1%，30～40岁占18.0%，40～50岁占30.7%，50～60岁占20.4%，60～70岁占12.2%。
胆囊结石是最常见的缓慢胆囊炎危险要素，缓慢结石性胆囊炎占一切缓慢胆囊炎的90%～95%；缓慢非结石性胆囊炎则不常见，占一切缓慢胆囊炎的4.5%~13.0%。
三、首要病因和发病机制
（一）缓慢结石性胆囊炎的病因和发病机制
1.胆囊结石：结石导致重复的胆囊管梗阻，并构成胆囊黏膜危害，呈现重复的胆囊壁炎性反响、瘢痕构成和胆囊功用妨碍。对晚年缓慢胆囊炎患者的研讨显现，炎性反响严峻程度与结石最大径呈正相关，而与结石数量和年纪呈负相关，孤立的大结石是缓慢胆囊炎的高危险猜测要素。
2.细菌感染：正常胆汁应该是无菌的，当胆囊或胆管呈现结石嵌顿、梗阻，则或许导致肠道细菌逆行感染。研讨显现，非胆囊手术者、急性和缓慢胆囊炎患者的胆汁培育阳性率别离为16%、72%和44%，而伴有黄疸的患者，在胆汁中发现细菌的份额可高达90%,这提示不彻底性胆管梗阻是细菌感染的重要危险要素。
缓慢胆囊炎的病原菌首要来历于肠道细菌的逆行感染，致病菌的品种与肠道细菌根本共同，以革兰阴性菌为主，占74.4%，首要包含大肠埃希菌(23.9%)、不动杆菌(32.7%)、奇特变形杆菌(19.3%)等。近年来的研讨提示，H. pylori感染或许与缓慢胆囊炎的发作有关。
（二）缓慢非结石性胆囊炎的病因和发病机制
1.胆囊动力学反常：胆汁淤积是缓慢非结石性胆囊炎的重要病因，在无结石存在的患者中，假如发现胆囊缩短素影响闪耀显像( cholecystokinin-stimulated scintigraphy，CCK-HIDA)的胆囊喷发指数( ejection fraction)下降(<35%)，则高度提示缓慢非结石性胆囊炎。可是该查看办法在国内展开甚少。
2.胆囊缺血：常见原因是重症疾病，如败血症、休克、严峻伤口、烧伤，运用缩血管升压药，以及大型非胆道手术等，这些都或许构成胆囊黏膜缺血和部分炎性反响、坏死。
3.其他：病毒、寄生虫感染是少量胆囊炎的病因之一。饮食要素也参加缓慢非结石性胆囊炎的发作，如长时刻饥饿、暴饮暴食、养分过剩等。
四、确诊与评价
（一）临床体现
1.腹痛：是大多数缓慢胆囊炎最常见的症状，发作率为84%。腹痛的发作常与高脂、高蛋白饮食有关。患者常体现出发作性的胆痛苦，多坐落右上腹，或呈现钝痛，可放射至背部，持续数小时后缓解。
2.消化不良：是缓慢胆囊炎的常见体现，占56%，又称胆源性消化不良，体现为暖气、饱胀、腹胀、厌恶等消化不良症状。
3.体格查看：约34%的缓慢胆囊炎患者体格查看可检出右上腹压痛，但大多数患者可无任何阳性体征。
4.常见并发症：当呈现缓慢胆囊炎急性发作、胆源性胰腺炎时，可调查到急性胆囊炎和急性胰腺炎相应的症状和体征；Mirizzi综合征的体现与胆总管结石相似，无特异性；胆石性肠梗阻则以肠梗阻体现为主。
5.无症状胆囊结石：跟着超声技能的广泛运用，胆囊结石常可在惯例健康体格查看中被偶尔发现，患者既无显着症状又无阳性体征，但在未来可有部分患者呈现症状。
（二）印象学确诊
1.超声查看：是确诊缓慢胆囊炎最常用、最有价值的查看，能够显现出胆囊壁增厚、纤维化，以及胆囊中的结石。一篇包含30项研讨的Meta剖析显现，胆囊超声的灵敏度为97%，特异度为95%，准确度为96%，阳性猜测值为95%。
缓慢胆囊炎的超声特色首要是胆囊壁增厚(壁厚≥3 mm)、粗糙；如兼并胆囊结石，则呈现胆囊内强回声及后方声影，若胆囊内呈现层状散布的点状低回声，后方无声影时，则常是胆囊内胆汁淤积物的印象。确诊时还需求留意将胆固醇结晶与息肉相辨别，若超声查看时体现为胆囊内不随体位移动的固定强回声且后方不伴声影，多确诊为胆囊息肉样病变。
2.CT：灵敏度为79%，特异度为99%，准确度为89%。CT能杰出地显现胆囊壁增厚及或许的结石，并能评价胆囊的养分不良性钙化，且有助于扫除其他需求辨别的疾病。
3.MRI:在评价胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝安排水肿、胆囊周围脂肪堆积等方面均优于CT，首要用于辨别急性和缓慢胆囊炎。此外磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangio-pancreatography,MRCP)可发现超声和CT不易检出的胆囊和胆总管的小结石。
4.肝胆管CCK-HIDA：是评价胆囊排空的首选印象学查看，可辨别是否存在胆囊排空妨碍。对置疑缓慢非结石性胆囊炎者，可用CCK-HIDA评价胆囊动力学改动，阳性体现为胆汁充盈缓慢、喷发指数下降（一般人群喷发指数为70%,低于35%即为低喷发指数），且对打针胆囊缩短素低反响。在胆囊切除术后，大部分胆囊动力学妨碍的患者症状缓解。但国内缺少相关研讨成果。
（三）确诊关键
1.重复发作性的右上腹痛，可向右肩胛下区放射。腹痛发作可与高脂、高蛋白饮食有关。
2.可伴消化不良症状，体格查看可有或无右上腹压痛。
3.超声等印象学查看发现胆囊结石和（或）CCK-HIDA评价为胆囊低喷发指数(喷发指数<35%)。
4.需与急性胆囊炎、功用性消化不良、消化性溃疡、肝脓肿、急性心肌梗死等或许呈现右上腹痛的疾病相辨别。
五、医治
关于缓慢胆囊炎、胆囊结石患者，应按是否有症状、是否有并发症别离进行个体化医治。医治方针为操控症状，防备复发，防治并发症。
（一）无症状的缓慢胆囊炎、胆囊结石医治
关于无症状缓慢胆囊炎、胆囊结石患者而言，医治准则是饮食调整，有症状时可利胆对症医治，持续调查等。对某些高危险患者可采纳防备性胆囊切除。
1.饮食调整：胆囊结石及缓慢结石性胆囊炎的发病和饮食及肥壮有关。应主张规则、低脂、低热量膳食，并发起定量守时的规则饮食方法。
2.利胆医治：
①熊去氧胆酸是一种亲水的二羟胆汁酸，具有扩容胆汁酸池、促进胆汁排泄、调理免疫、细胞保护等作用机制。关于胆石症患者，运用熊去氧胆酸有助于下降胆源性痛苦的发作危险，防止急性胆囊炎的发作，改进胆囊平滑肌缩短性和炎性滋润。
②阿嗪米特可促进胆汁组成和排泄，一起进步胰酶的活性，促进吸收碳水化合物、脂肪和蛋白质。临床可供运用的复方阿嗪米特肠溶片，其成分中的胰酶、纤维素酶具有促进消化的作用，而二甲硅油可促进胃内气体排出，改进腹胀不适症状。因而，复方阿嗪米特肠溶片在利胆的一起还有助于改进消化不良等症状。
③茴三硫具有促胆汁排泄和轻度的促胆道动力作用。
3.防备性胆囊切除：①易患胆囊癌的高危人群；②器官移植后免疫按捺的患者；③体质量敏捷下降的患者；④“瓷化”胆囊导致胆囊癌危险添加者。
（二）有症状的缓慢胆囊炎、胆囊结石医治
医治以操控症状、消除炎性反响为主。
1.解痉止痛：用于缓慢胆囊炎急性发作时的胆痛苦。可用硝酸甘油酯0.6 mg舌下含服，每3～4h1次，或阿托品0.5 mg肌内打针，每4h1次，可一起用异丙嗪25 mg肌内打针；镇痛剂哌替啶50～100 mg肌内打针，与解痉剂合用可增强镇痛作用（因或许促进Oddi括约肌痉挛进而添加胆管内压力，故一般禁用吗啡）。
需求留意的是，这些药物并不改动疾病转归，且或许掩盖病况，因而一旦无效或痛苦复发，应及时停药。
2.缓解胆源性消化不良症状：缓慢胆囊炎中普遍存在炎性影响和胆囊壁缓慢纤维化等改动，简单导致患者呈现消化不良症状。关于有清晰胆囊结石的消化不良患者，10%～33%的症状可在胆囊切除术后得到缓解。
但由于胆源性消化不良还具有胆囊外消化系统功用紊乱的发病机制（或许与胆道动力学及Oddi括约肌张力有关），因而需求在消化不良呈现的前期，运用复方阿嗪米特或其他胰酶等有助于改进胆源性消化不良症状的药物，可进步消化道内胰酶的浓度，增强消化才能，改进腹胀症状和养分水平。
3.抗感染医治：依据缓慢胆囊炎患者胆汁培育成果、患者感染严峻程度、抗生素耐药性和抗菌谱，以及患者的根底疾病，特别是关于肝肾功用有危害等状况，在缓慢胆囊炎胆道感染的医治中合理运用抗生素具有重要意义。
2010年度原卫生部全国细菌耐药监测网陈述显现，胆汁中革兰阴性菌关于第三代、第四代头孢菌素和氟喹诺酮药物的耐药率高达56.6%～94.1%。因而关于缓慢胆囊炎、胆囊结石伴急性发作者，应引荐运用哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦医治，一起针对厌氧菌运用甲硝唑类也具有较好作用。
而比较于急性胆囊炎发作，缓慢胆囊炎患者能够待胆汁培育及细菌药物灵敏实验成果完善之后，再挑选运用抗生素，防止因盲目运用而发作耐药性。
（三）外科医治在缓慢胆囊炎和胆囊结石医治中的方位
缓慢胆囊炎和胆囊结石一般首选内科医治，但在内科医治的根底上，假如呈现以下症状和体现，则需考虑外科医治。
1.痛苦无缓解或重复发作，影响日子和工作者。
2.胆囊壁逐渐增厚达4 mm及以上。
3.胆囊结石逐年增多和增大，兼并胆囊功用减退或妨碍。
4.胆囊壁呈陶瓷样改动。
（四）常见并发症与处理准则
缓慢胆囊炎急性发作或呈现并发症，如急性腹膜炎、急性胆囊穿孔、重症急性胰腺炎等急腹症时，应及时请外科医生会诊及处理。如暂时不适合手术医治或有手术禁忌证时，可考虑超声或CT引导下胆囊穿刺引流术或经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)。
1.急性胆囊炎伴急性腹膜炎：急性胆囊炎发作时，会导致胆囊内胆汁淤积并兼并感染，临床上会呈现腹痛、发热，腹部查看可发现腹膜炎症状；假如感染未能及时操控，胆囊壁会呈现坏疽，终究可导致胆囊穿孔，临床上可呈现感染性休克症状，危及生命。
外科医治准则上选用胆囊切除术，假如炎性反响较前期或限制，可考虑选用腹腔镜下胆囊切除术；假如炎性反响时刻较长，胆囊周围粘连严峻或已呈现胆囊穿孔，则需剖腹行胆囊切除或胆囊造瘘术。
无结石性胆囊炎也常因血运妨碍而呈现急性胆囊炎发作，且常呈现胆囊壁坏疽，亦需行手术切除医治。
2.胆源性胰腺炎：胆石症（包含胆道微结石）、高三酰甘油血症、乙醇是急性胰腺炎的3种常见病因，胆源性胰腺炎仍是我国急性胰腺炎的首要原因。
针对急性胆源性胰腺炎患者的医治，除了惯例禁食、按捺胰酶排泄、解痉镇痛和补液支撑医治之外，内科还需求依据血培育和胆汁培育十药物灵敏实验成果，挑选恰当的抗菌药物医治，详细可拜见我国急性胰腺炎诊治攻略。关于急性胆源性胰腺炎伴胆总管梗阻、胆管炎的患者，宜行ERCP、经皮穿刺肝胆管引流术或手术医治。
3．Mirizzi综合征：其构成的解剖要素是胆囊管与肝总管伴行过长或许胆囊管与肝总管集合方位过低，接近胆囊壶腹（Hartmann袋）的结石引起肝总管或胆总管不同程度梗阻，重复的炎性反响发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失，结石部分或悉数阻塞肝总管。
临床特色是重复发作的胆囊炎及胆管炎，显着的梗阻性黄疸。印象学查看可见胆囊颈部的巨大非活动性结石，超声体现为胆囊萎缩、“三管征”或ERCP、MRCP上见到胆囊管过长或胆囊管与肝总管并行。Mirizzi综合征占胆囊切除术患者的0.3%～3.0%，其会添加胆囊切除术中胆管危害的危险(高达22.2%)。关于此类患者，不发起腹腔镜胆囊切除，主张开腹手术。
4．结石性肠梗阻：占一切小肠梗阻的1%，是在胆囊危害与肠道间构成瘘管（以胆一十二指肠瘘最为常见，占68%），因结石经过瘘管进入肠道所形成的，多于狭隘的回盲部构成机械梗阻。轻者常体现为不彻底性梗阻。除非结石显着钙化，不然腹部X线查看难以发现，但CT可见胆囊内积气、胆囊缩小、梗阻部位结石。医治以外科干涉免除梗阻为主。
（五）中药、针灸医治
传统中药在胆囊炎医治方面有悠长的前史，可依据患者临床体现挑选利胆中药。针灸医治常用穴道有胆俞、胆囊、阳陵泉、期门、足三里等。
六、预后
缓慢胆囊炎、胆囊结石患者一般预后杰出，但一旦呈现症状，或症状重复发作者，特别是对胆痛苦患者，需求活跃处理，必要时行外科手术。胆囊癌的发作与缓慢结石性胆囊炎有关，65%~90%的胆囊癌患者有胆囊结石，但仅有1% ~3%的胆囊结石患者发展为胆囊癌。
研讨证明，胆囊上皮化生与微结石的联系更为亲近，这些患者藏匿发病或长时刻处于症状细微状况，假如超声发现胆囊壁明显增厚，需加以注重并及时请外科会诊。
参加评论的消化内外科、放射科专家（按姓氏汉语拼音排序）：白文元 郝建宇 胡品津 姜泊 刘玉兰 吕宾 吕农华 缪飞 钱家鸣 王建承 许建明 游苏宁 袁耀宗 张军 张澍田 周丽雅 邹多武
本文摘自：《中华消化杂志》2014年12月第34卷第12期P795~798
