上海交通大学医学院隶属瑞金医院肾脏科的陈楠教授在 2016 年第 1 期的 Kidney Disease 杂志上编撰总述，初次体系的论述了多发性骨髓瘤（MM）导致的肾脏疾病在我国的发病率、临床表现、确诊和医治等状况。
多发性骨髓瘤（MM）的流行病学
多发性骨髓瘤（MM）是骨髓克隆性 B 细胞的恶性肿瘤。在我国，MM 是排在白血病和非霍奇金淋巴瘤之后血液体系第三常见的恶性肿瘤。大略估量国际范围内每年新发的 MM 的病例为 12 万人，确诊时的中位年纪是 70 岁。我国 MM 的发病率是 0.6 人/10 万人，远低于非洲国家的发病率 12.7 人/10 万人人。MM 的天然病程是 6～12 个月，化疗后的中位生计时刻是 3～4 年。
多发性骨髓瘤导致的肾脏疾病的临床表现和确诊
MM 的临床表现多种多样，包含肾脏危害、贫血、骨骼劳累和感染。肾脏危害是 MM 的一个常见并发症。肾病归纳征（NS）和缓慢肾衰竭是 MM 患者肾脏危害最常见的临床表现。骨髓瘤管型肾病是导致 MM 肾衰竭的首要原因。IgG 型是 MM 患者最常见的类型，轻链型和 IgD 型较其它类型的 MM 肾脏危害率更高。
亚洲骨髓瘤协作组报导大陆、香港和台湾别离有 24%、19.7% 和 30.8% 的 MM 患者在确诊 MM 时就存在肾功能不全（界说为血清肌酐 Scr ≥ 2 mg/dl）。欧洲透析和肾移植协会（ERA-EDTA）的数据提示 MM 相关的终晚期肾病（ESRD）发病率从 1986～1990 年的 0.7ppm（每百万人每年）添加至 2001～2005 年的 2.52ppm。可是咱们缺少我国相关的数据。
除了骨髓瘤管型肾病导致肾小管危害外，几种肾小球疾病也常常与 MM 有关，常表现为 NS，最常见的是轻链淀粉样变性（LC-AL）和单克隆免疫球蛋白堆积病（MIDD）。LC-AL 以刚果红染色阳性的轻链堆积为特征（首要是 lambda 轻链）。MIDD 以免疫荧光或电镜发现单克隆免疫球蛋白非颗粒样堆积在肾小管、肾小球和血管基底膜为特征。
MIDD 包含轻链堆积病（LCDD）（首要是 kappa 轻链）、重链堆积病（HCDD）和轻链重链堆积病（LHCDD）。其它常见的肾小球疾病的安排病理类型还包含局灶节段硬化性肾炎（FSGS）、充满系膜增生性肾炎（MPGN）和细小病变病（MCD）。
因为大部分肾脏劳累的 MM 患者表现为经典的管型肾病，依据咱们的经历，不需求惯例进行肾活检。可是在下列状况中肾活检有助于清晰肾小球病变：患者的尿白蛋白>1 g/24 h、为了点评肾小管间质病变的严峻程度、为了猜测肾脏危害的可逆程度以及为了寻觅肾衰竭的首要原因。
呈现下列状况应该置疑 MM 的或许：
1. 年纪>40 岁呈现不明原因的肾功能不全；
2. 贫血程度和肾危害程度不平行；
3. 不伴血尿和高血压的 NS，或肾脏病前期就呈现贫血和肾衰竭；
4. 伴高钙血症的肾功能不全；
5. 血沉增快，高 γ 球蛋白血症和感染（如泌尿道和呼吸道）；
6. 尿惯例中蛋白检测成果和 24 h 尿蛋白检测成果不一致。
现在依然仍是广泛运用 1975 年树立的 Durie-Salmon 规范和 2005 年树立的国际分期体系来对 MM 进行确诊和分期。国际分期体系所主张的血β2 微球蛋白和血清白蛋白是对 MM 进行分期便利牢靠的标志物。
现在还没有点评 MM 相关肾脏疾病的肾脏危害和医治的攻略，但关于 CKD 和 AKI 中的肾脏危害，现已提出了几个重要规范，包含：
1. 运用 MDRD 公式和 CKD-EPI 公式来核算 eGFR，依据 2013 年 KDIGO 的 CKD 攻略对肾脏危害进行分期；
2. 能够运用 RIFLE、AKIN 和 KDIGO 规范来确诊 AKI。
RIFLE 规范已在国际范围内被广泛证明过，可是却很少在 MM 的患者中做过验证。初次将 RIFLE 规范运用于 78 例伴有 AKI 的 MM 患者，回忆性剖析了 MM 的天然病程，发现用 RIFLE 规范界说的 AKI 的严峻程度与较好的长时刻预后有关。
RIFLE 规范和 AKIN 规范的不一致仅在于时刻：RIFLE 规范是 7 天而 AKIN 规范是 48 h，因而，RIFLE 规范可用于回忆性研讨而 AKIN 规范更合适前瞻性研讨。
多发性骨髓瘤导致的肾脏疾病的医治
有用的医治 MM 能下降血浆游离轻链（LC）水平，并在超越 50% 的 MM 患者中改进肾功能。MM 的医治方针是到达更多的完全缓解，延伸生计时刻。曩昔的十年里，MM 的化疗计划改变很大。
新的更有用的药物（如硼替佐米）和外周血自体干细胞移植术（ASCT）极大地添加了缓解率并改进了预后。传统的化疗药物（如马法兰、泼尼松、多柔米星、地塞米松等）因为价格便宜，在我国仍在运用。
硼替佐米是被同意用于 MM 医治的第一代蛋白酶体抑制剂。硼替佐米医治的有用性高于传统化疗。美国国家归纳癌症网络（NCCN）引荐在初发和难治性 MM 中运用硼替佐米单药医治或联合医治。
在任何程度肾功能危害的患者（包含透析的患者）中运用硼替佐米都是安全有用的。惋惜的是，关于硼替佐米的安全性和有用性，在我国仅进行了一些样本量较小随访时刻较短的回忆性研讨。
沙利度胺是第一个在 MM 中被证明有用的免疫调节药物。肾功能危害不影响其药代动力学，可是在严峻肾功能危害的患者中应该监测高钾血症的发作。
来那度胺是沙利度胺的衍生物，首要通过肾脏分泌，需求依据肾功能状况调整剂量：当 Ccr 30～50 ml/min 时，剂量减至 10 mg/d；当 Ccr<30 ml/min 时，剂量减至隔天 15 mg；关于透析患者应为透析后运用 5 mg。
现在还没有比较沙利度胺和来那度胺在肾功能危害的 MM 患者中安全性和有用性的随机对照实验。我国也缺少这一人群中的相关研讨。
外周血自体干细胞移植术（ASCT）已在临床运用了 20 余年，作用显着优于传统的化疗。跟着蛋白酶体抑制剂和免疫调节药物的展开，根据这些新药的新式医治办法能够取得与 ASCT 类似的有用性，可是它们不能代替 ASCT。ASCT 在 MM 医治中的重要性毫无疑问。总归，运用 ASCT 和其它新药能够协助缓解最小残留病灶，而且进一步改进医治的有用性。
ASCT 联合大剂量的化疗应该作为年纪<65 岁新确诊的 MM 患者的根本医治计划之一。透析患者或肾功能危害的患者能够承受 ASCT。虽然在严峻肾危害的患者中（GFR<30 ml/min）能够考虑 ASCT，但仅仅只引荐在有经历的中心进行。我国展开的 ASCT 也日益增多，可是在肾功能危害的 MM 患者中展开的研讨却很少。
MM 导致的肾脏疾病的医治手法包含：铲除肾脏危害的加剧要素、足量饮水、碱化尿液、防备高钙血症和高尿酸血症。严峻肾功能不全的 MM 患者合适透析。传统的透析不能铲除 LC。
高通量透析能够有用铲除血清 LC，但咱们依然缺少实证研讨。HCO 1100 透析器铲除分子量的截留值是正常高通量透析器的 3 倍，能有用地铲除游离 LC。假如考虑到更长的透析时刻和更高的透析功率，能够取得更好的作用。未发现血浆置换（PE）在改进 MM 患者的长时刻预后方面有用，因而不引荐作为规范医治。
定论
肾脏危害是 MM 患者最常见的并发症。最近几年，MM 的医治发展很大。硼替佐米极大地提高了医治的有用性，延伸了生计时刻，而且在肾功能衰竭的患者中不需求调整剂量，现在已成为 MM 的一线医治。虽然价格相对较高，可是硼替佐米在我国的运用已较前愈加广泛而且取得了不错的作用。
现在咱们依然缺少在肾功能衰竭的 MM 患者中进行 ASCT 的经历。血液透析，尤其是高截留量的血液透析，能够改进预后。新式化疗药物联合延伸的高截留量血液透析为肾功能衰竭的 MM 患者的医治带来新的期望，可是还需求更多的依据。
多发性骨髓瘤导致肾脏疾病的东西方差异
1. 日本、欧洲、我国和韩国的研讨报导的 MM 患者存在肾功能不全（界说为 Scr＞2 mg/dl）的份额别离是 16%、21%、24% 和 33%。在我国和西方国家的 MM 人群中别离观察到 30% 和 15% 的患者 Ccr<30 ml/min。MM 患者严峻肾脏危害的最常见原因是骨髓瘤管型肾病。
2. 新式医治药物（硼替佐米、卡非佐米、沙利度胺和来那度胺）的有用性首要是在西方国家的患者中进行过点评。硼替佐米和地塞米松是西方国家现在对 MM 和有严峻肾脏危害的 MM 的规范医治。在我国，硼替佐米较曾经已有了更广泛的运用，有较好的运用成果。可是，该范畴还需求 RCT 研讨来证明硼替佐米及其它新的医治药物的有用性和安全性。
3. 严峻肾脏危害不是 ASCT 的禁忌症，但大部分数据都来自西方国家，稀有篇来自我国的病例报导描绘了 ASCT 医治取得较好的预后。
4. 通过高截留量的血液透析铲除游离轻链的医治办法还在西方国家的 RCT 中进行点评，我国还没有展开这个范畴的研讨。
