问:腹部手术后的患者因缓慢腹痛而入院,确诊首要考虑什么呢?
腹腔粘连呀!信任我们脑海里都会蹦出这么一个答案。
可是,来自英国赫尔大学的 Micfie 博士却不这么以为,他总述了腹腔粘连与腹痛联系的相关研讨,终究以为:腹腔粘连并不会引发腹痛。这一文章宣布在近期的 BJS 杂志上。
腹腔粘连概述
腹腔粘连即腹腔内损害导致内部瘢痕构成。触及的病理生理进程十分复杂,或许和纤溶活性按捺导致炎症反响相关。此外,粘连构成也或许是重要的防御机制,经过构成粘连,能有用包约束有害物质和相关感染后遗症。
能够说,粘连是腹部手术的必然成果,但其性质和程度大不相同。对大多数患者来说,粘连并不导致不良预后,可是对单个患者来说,粘连会严峻影响日子,乃至危及生命。据统计,腹部大手术后,约 20% 的患者因肠粘连相关症状再次入院。
粘连会引起腹痛的理论
许多医师会将患者腹部大手术后缓慢继续的腹痛症状归因于粘连,并给出了形似合理的机制:
其一,粘连能够约束器官移动,然后影响附近器官或腹壁平滑肌的牵张感受器。
其二,粘连的安排中自身就存在有神经纤维。一项运用腹腔镜技能进行的研讨标明,80% 的盆腔粘连患者在触及粘连时有痛苦感,这标明粘连自身能引起痛苦。
可是,上述理论难以解说临床常遇到的一些状况,比方,许多存在细密粘连的患者并无腹痛等任何临床症状。并且粘连安排中的神经纤维终究是否存在功用,没有得以验证。
因而,有医师对「粘连导致腹痛」这一观念表明置疑。Broek 等检索了至少 196 个以粘连为主题的研讨(宣布在 BMJ 上),其间只要 5 个研讨专门评论到了缓慢腹痛,并且所有这些研讨均以为,缓慢痛苦或许与粘连构成并无因果联系。
粘连松解术或许只要安慰剂效果
那么,为何患者在承受粘连松解术后,腹痛症状显着缓解了呢?
Swank 等就此进行了一项前瞻性研讨(宣布在 The Lancet 上),归入 100 例考虑粘连引起缓慢腹痛的患者,予分红两组别离行腹腔镜粘连松解术、单纯腹腔镜探查术。成果发现,两组患者均诉痛苦缓解和日子质量明显改进,两组比较无明显差异。在这项研讨中,患者的症状改进应归因于手术的安慰剂效应,而非将粘连松解的操作。
无独有偶,Molegraaf 等也进行了一个相似的研讨(宣布在 Surgery 上),相同归入了 100 例患者,随机分为腹腔镜粘连松解术医治组、单纯腹腔镜探查术安慰剂组,并在术后进行了长达 12 年的随访。成果发现,腹腔镜粘连松解术后患者更简单呈现长时间腹痛不适,乃至需求镇痛用药处理。而单纯腹腔镜探查术的安慰剂效应不只明显,并且耐久存在。
由此可见,关于腹部大手术后腹痛来诊的患者,能够实施腹腔镜手术来扫除其他痛苦的原因,可是能否活跃行粘连松解术仍待商讨。
削减腹腔粘连的重要性不能下降
虽然粘连未能能直接引起腹痛,很多粘连也未必会呈现症状,但有的小肠粘连哪怕程度并不严峻,也能够导致肠梗阻的发作。理解了这一点,就会理解上述研讨成果并非(也不能)降低削减粘连的重要性,尽量削减腹腔粘连仍是每一位手术医师应严厉遵从的手术准则。
为削减腹腔粘连,挑选腹腔镜手术是一种办法,但这并不意味着一旦挑选腹腔镜手术就必定粘连少,挑选开腹手术就必定会添加腹腔粘连。由于,无论是腹腔镜手术仍是开腹手术,术者能在术中做到一直遵循微创操作理念(比方,削减对正常安排的破坏性操作,削减血流阻断的次数,削减缝线、引流管等异物的影响等等)才是最最重要的。
参考文献
1. MacFie J. Do intra-abdominal adhesions cause pain? Br J Surg. 2018 Jan;105(1):9-10.
2. ten Broek RP, Issa Y, van Santbrink EJ, Bouvy ND, Kruitwagen RF, Jeekel J et al. Burden of adhesions in abdominal and pelvic surgery; review and meta analysis. BMJ 2013; 347: f5588.
3. Swank DJ, Swank-Bordewijk SC, Hop WC, van ErpWF, Janssen IM, Bonjer HJ et al. Laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain: a blinded randomized controlled multicenter clinical trial. Lancet 2003; 361: 1247–1251.
4. Molegraaf MJ, Torensma B, Lange CP, Lange JF, Jeekel J, Swank DJ. 12 year outcomes of laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain. A randomized clinical trial. Surgery 2017; 161:415–419.