本文对2013年度与重症医学有关的首要临床研讨发展进行扼要介绍，以供同路们参阅。
1 “解救脓毒症”世界攻略更新
《2012版“解救脓毒症运动”重症感染与感染性休克医治攻略》在2013年头宣告。攻略的中心依然是倡议经过“集束化”( Bundle)的前期方针导向医治(EGDT)尽早恢复安排灌注并铲除感染病灶。
其间最重要的调整是将既往6h复苏Bundle从头分解为3 h Bundle（乳酸水平、感染源、广谱抗菌药物、晶体液液体复苏）和6 h Bundle[血管活性药物、中心静脉压(CVP)、中心静脉血氧饱和度(SCV02)、乳酸复查]，并摒弃了本来的24hBundle。
新攻略依据最新的依据，在抗菌药物运用、液体复苏、急性呼吸困顿归纳征(ARDS)和肠内养分等方面有较多的修订，不过许多要害医治的引荐等级并未实在进步。
此外，新攻略也未触及某些有出路的新疗法，例如主动脉球囊反搏术(IABP)、体外膜肺氧合(ECMO)、他汀类药物和电子医疗等，信任跟着新攻略的遍及和未来更多依据的呈现，其效果会在实践中得到证明并继续更新。
2 羟乙基淀粉(HES)“危机”与液体复苏
HES依然是2013年的热门话题。2013年4月接连4篇有关比较重症患者运用HES结局的荟萃剖析（Meta剖析）在各首要医学期刊上宣告。最早宣告于《英国医学杂志》的文章针对HES 130/0.38-0.45的研讨成果发现，与晶体液或白蛋白比较，脓毒症患者运用HES 130/0.38-0.45添加了肾脏代替医治(RRT)、输血以及不良事情的风险。
（（美国医学会杂志》的Meta剖析则发现，在重症患者的液体复苏中HES并不能下降病死率；而触及造假的德国Boldt教授的研讨严峻影响到最后定论，除掉之后HES组的病死率和肾损害发作率显着添加。Cochrane数据库就晶、胶体液复苏的Meta剖析更新与其2012年的定论相似，以为与晶体液比较，没有依据标明胶体液可下降伤口、烧伤和外科术后患者的病死率；并强调了HES或许添加病死率，且因为价格偏贵，不主张临床继续运用。
Cattas等作者的Meta剖析也显现，HES130/0.4和HES130/0.42能显着添加危重患者RRT的风险。显着，不管是从效果、副效果或是本钱来看，现在的依据十分不利于HES。依据以上研讨，2013年6月24日，美国食物与药品办理局(FDA)宣告“黑框”正告，不主张HES用于重症、肾功用妨碍和树立体外循环的开胸手术患者。
英国药政部分则在6月27日宣告HES退市。近期欧盟卫生署(EMA)的药物风险点评委员会(PRAC)再次重申HES不能再用于脓毒症、烧伤及重症患者，可是否退市没有终究断定。
晶体与胶体的争议并未就此结束，新的依据又让局势愈加杂乱。在刚刚宣告的CRISTAL研讨中作者们考察了重症监护病房(ICU)内低血容量休克时晶体液（等张或高张盐水或乳酸林格液）与胶体液（明胶、右旋糖酐、HES、4%白蛋白或20%白蛋白）的效果。这项多中心随机研讨归入2 857例患者。
成果显现，胶体液与晶体液的首要结尾值-28 d病死率无显着差异，别离为25.4%和27.0%[相对风险度(RR): 0.96，95%可信区间(95%01)：0.88-1.04，P=0.26]。其他非有必要结尾值中，胶体液组的90d病死率显着下降，别离为30.7%和34.2%（RR: 0.92，95% CI: 0.86- 0.99，P=0.03），而ICU和院内病死率以及RRT无显着差异。
胶体液组在第7天和第28天的非机械通气时刻要显着多于晶体液组；而相一起刻点在血管活性药物的运用上，胶体液组反而显着多于晶体液组。在亚组剖析中，不管是仅承受单一液体医治者仍是脓毒症患者，不同晶体液与胶体液的比较均未发现病死率有显着差异。研讨者以为，胶体液医治可进步90d生计率的发现具有探究性，但需要一步研讨。
3 血流动力学办理
血流动力学办理上，对血管活性药物运用的探究值得重视。Hernandez等调查了多巴酚丁胺对感染性休克患者全身、部分、微循环灌注的影响。成果显现，依照5 ug．kg-1．min-l输注多巴酚丁胺2.5 h，虽然可添加心排血指数(CI)和左室射血分数等全身血流动力学方针，但舌下灌注血管密度、微血管流量指数等微循环方针以及代谢、内脏或外周灌注方针与安慰剂组并无显着差异。
希腊学者Mentzelopoulos等发现，与单用肾上腺素比较，心肺复苏(CPR)时，用血管加压素（20 U/CPR循环）联合肾上腺素（1 mg/CPR循环）以及甲泼尼龙(40 mg)，可显着改进出院时脑功用分级，自主循环恢复(ROSC)时刻≥20 min的概率更高，一起血流动力学、SCVO2以及器官功用妨碍等方针均优于对照组。
近年来重症患者血流动力学监测中动态方针的运用已成趋势，但动态方针多运用于机械通气患者。为此，Lanspa等探讨了将动态方针用于点评自主呼吸患者液体复苏时血流动力学反响的可行性。
对未经机械通气的前期感染性休克患者，在开始液体复苏后再承受10 mL/kg的液体扩张实验，经过经胸五颜六色超声丈量腔静脉陷闭指数及CI，并以CI添加≥15%作为血流动力学反响阳性；用脉息概括法剖析每搏变异率(SVV)。
成果显现，腔静脉陷闭指数和SVV具有猜测价值[受试者作业特征曲线下面积(AUC)别离为0.83和0.92]，腔静脉陷闭指数阈值设定为≥15%的阳性估计值为62%，阴性估计值为100%( P=0.03)：SVV阈值设定为≥17%的阳性估计值为100%，阴性估计值为82% (P=0.03)。
此外，巴西的研讨者Aliti等报导了急性失代偿性心力衰竭(ADHF)患者活跃限水(≤800 mL/d)+限盐(≤800 mg/d)医治战略的效果。成果显现，第3地利两组患者的体质量下降，临床充血指数未见显着差异；两组第20天再入院率也无不同；医治组口渴程度显着高于对照组。
研讨提示约束水、盐医治或许并非ADHF患者所有必要。法国学者Mekontso Dessap等运用每日脑钠肽(BNP)水平辅导液体医治，并调查其能否进步撤机效果。这项随机对照的多中心研讨共归入304例患者。研讨成果显现，BNP组中呋塞米和乙酰唑胺的运用次数和剂量都高于经历医治组，撤机时的液体负平衡更为显着。
BNP组间隔成功撤机时刻显着缩短(42.4 h比58.6 h，P=0.034)，并以左心缩短功用妨碍的患者撤机效果最显着。此外，BNP组脱机时刻延伸，而两组的住院时刻与病死率并无显着差异；电解质紊乱、肾功用妨碍以及休克等并发症发作率也未见显着差异。
4 机械通气、ECMO与气管切开
2013年两项高频振动通气(HFOV)医治ARDS的多中心研讨值得重视。在北美、沙特、智利等国进行的OSCILLATE研讨在归入548例患者后提早停止。研讨发现HFOV组的病死率为47%，而惯例小潮气量+高呼气末正压(PEEP)机械通气医治对照组的病死率为35%（RR: 1.33，95% CI: 1.09 - 1.64，P= 0.005）。
HFOV组咪达唑仑和神经肌肉阻滞剂的运用显着添加，血管活性药物运用以及用药时刻亦显着添加。在英国进行的OSCAR研讨相同未发现HFOV组与惯例机械通气组在30d全因病死率上的差异(41.7%比41.1%，P=0.85)。两项研讨提示HFOV用于ARDS应稳重，应依据患者病况和ARDS的特色挑选个体化的医治。
Bein等研讨了超小潮气量(按抱负体质量核算-3 mU kg)联合体外CO2铲除医治ARDS的效果，对照组为6 mL/kg机械通气战略。成果显现，两组60 d内的非机械通气时刻(VFD)并未呈现显着差异[(33.2±20)d比(29.2±21)d，P=0.469]；但在严峻低氧组[氧合指数(PaO2/FiO2)≤150 mmHg(l mmHg=0.133 kPa)] 联合医治可显着缩短VFD[(40.9±12.82)d比(8.2±16.4)d，P=0.033)，病死率未见显着差异。
法国的ARDS俯卧位通气多中心研讨成果则显现，与仰卧位通气比较，前期施行俯卧位通气的28 d全因病死率显着下降[16.5%比32.8%，P<0.001;风险比（HR）：0.39，95% CI: 0.25-0.63]；未校对的90d病死率亦显着下降（23.6%比41 .0%，P<0.001；HR: 0.44，95%CI: 0.29 - 0.67）。
除了仰卧位通气的心搏骤停发作率显着添加外，两组间的并发症发作率无显着下降。Comejo等则调查了ARDS患者（力=24）俯卧位通气的肺维护效果，经过肺部CT能够发现，在潮气量设定为6 mU kg、PEEP为5- 15 cmH2O(1 cmH2O-0.098 kPa)条件下，俯卧位通气能够进一步下降仰卧位通气时的肺内非通气容积和高PEEP(15 cmH2O)时的过度通气；
肺泡的周期性复张／陷闭只要在高PEEP与俯卧位通气联用时才会下降。可见ARDS时的俯卧位通气能够增强高PEEP的肺复张效果，削减肺泡的不稳定性与过度通气。
在法国进行的一项研讨中，作者企图调查承受ECMO医治的新式HINI流感病毒感染患者的逝世风险要素以及ECMO对ICU病死率的影响。多变量剖析显现，高龄、高乳酸血症以及ECMO医治时过高的气道渠道压与逝世有关。
在病况严峻度的匹配剖析中未发现ECMO医治组与非医治组病死率有显着的差异。研讨还发现，在剩下的未被归入匹配剖析的ECMO医治患者中，年纪和氧合指数更低，而气道渠道压更高，但病死率反而下降。
Jubran等展开了单中心的长时刻机械通气患者(≥21 d)压力支撑通气与气管切开后自主呼吸的比较研讨。成果发现，气管切开组的中位撤机时刻显着缩短（15 d比19 d，P=0.004）。校对基线值后，气管切开后撤机成功的HR为1.43(95%CI: 1.03 - 1.98，P=0.033);并且气管切开组完结撤机的时刻更快(HR: 3.33，95%CI:1.44 - 7.70，P=0.005)。
两组间6个月、12个月病死率比较未见显着差异。Young等调查了机械通气患者前期（4d内）、晚期（10 d后）气管切开对生计率的影响。
研讨发现，两组30 d全因病死率别离为30.8%和31.5%（肯定风险度下降了0.7%，95% CI: -5.4% - 6.7%）。两组2年病死率别离为51.0%和53.7%(P=0.74)。两组的ICU中位住院时刻和气管切开相关并发症发作率未见显着差异。
此外，Alhazzani等对神经肌肉阻滞药物医治ARDS进行了Meta剖析，成果显现，短期运用顺式阿曲库铵可显着下降ARDS的病死率（RR: 0.72，95% CI: 0.58 - 0.91，P= 0.005，I2= 0%）及气压伤发作率(RR: 0.43，95% CI: 0.20 - 0.90，P= 0.02，I2= 0%)；药物对生计者的机械通气时刻和ICU取得性疲劳并无影响。
ICU内困难气管插管常引起危及生命的严峻并发症。De Jong等开发了简易困难气道评分(MACOCHA评分)，经过400余例气管插管的验证，该评分的AUC为0.86（95% CI: 0.76 - 0.96），敏感度73%，特异度89%，阴性估计值98%，阳性估计值36%。研讨者以为，MACOCHA评分将有助于鉴别出高危的患者。
5 养分支撑医治
免疫养分方面，加拿大研讨者Heyland等选用2×2双要素规划，归入1 223例多器官功用衰竭(MOF)并承受机械通气的危重患者。患者被随机分为谷氨酰胺(Glu)、抗氧化剂、Glu+抗氧化剂和安慰剂组。
成果显现：与未承受Glu医治者比较，Glu或许添加28 d病死率[32.4%比27.2%，校对优势比(OR): 1.28，95% CI:1.00-1.64，P=0.05]；一起Clu医治组的院内病死率、6个月病死率、ICU住院日和总住院日都显着高于未添加组，Glu关于器官衰竭数量和感染并发症无影响。
抗氧化剂对28 d病死率或其他次级结尾方针未见显着影响。此外，Glu与抗氧化剂之间未见显着的交互效果(P=0.49)，一起Glu与抗氧化剂对各亚组的28 d病死率均无显着影响。上述成果显现，前期弥补Glu或许并不利于改进MOF患者的病况。
此外，Alhazzani等的Meta剖析显现，与安慰剂组比较，脓毒症患者弥补大剂量硒有或许下降病死率（OR: 0.73，95%C[: 0.54- 0.98，P= 0.03，I2=0%），而ICU住院时刻和院内取得性肺炎发作率并无显着差异。
中国台湾学者Huang等的Meta剖析也有相似定论：肠外弥补硒剂可显着下降危重患者的全因病死率(RR:0.83，95% CI: 0.70 - 0.99，P=0.04，I2= 0%)；进一步的亚组剖析显现，长时刻用药(RR: 0.77，95% CI: 0.63 - 0.94，P= 0.01，I2=0%)、冲击医治(RR: 0.73，95% CI: 0.58 - 0.94，P=O.01，I2=0%)以及大剂量医治(RR：0.77，95%CI:0.61-0.99，P= 0.04，I2=0%)均有显着下降病死率的效应，且未发现显着不良反响。
Palmer等对危重患者肠外养分添加ω-3脂肪酸的效果进行了Meta剖析，成果显现归入的研讨质量不高，未发现ω-3脂肪酸能下降病死率(RR: 0.83，95% CI: 0.57 - 1.20，P=0.32)，感染发作率和ICU住院时刻亦未呈现显着差异。
一项针对急性肺损害(ALI)患者前期答应性低热量喂食战略与充沛喂食战略比较的长时刻随访研讨发现，虽然ALI可导致患者生理、心思和认知妨碍以及日子质量下降，但不同喂食战略的第12个月均匀健康状况问卷调查-36(SF-36)评分未见显着差异(P=0.54)，生计率亦无显着差异（65%比63%，P=0.63）。
比利时研讨团队经过对给予肠内养分患者肠外养分研讨（EPaNIC研讨）数据(n=4 640)的二次剖析发现，不管依据病种仍是病况程度分组，均未调查到任何亚组能经过前期肠外养分获益。其次，常量养分物( macronutrient)剂量最低者病况恢复最快；而养分物剂量越高，不管是肠内仍是肠外途径，都会逐步推迟恢复速度。用蛋白质／氨基酸的供给量而非葡萄糖量可解释前期喂食后呈现推迟恢复的原因。
Deane Adam等作者对重症患者胃内和肠内喂食的效果进行了Meta剖析，成果显现小肠喂食可下降肺炎风险( RR: 0.75，95%CI: 0.60-0.93，P=0.01，I2= 11%)，机械通气时刻、ICU住院时刻和病死率均与喂食途径无关，小肠喂食的养分吸收要显着添加。可是归入研讨的异质性存在显着差异。
6 免疫调度
在国内展开的多中心胸腺肽α1医治严峻感染的效果研讨（ETASS研讨）共归入361例患者，成果发现，严峻脓毒症患者打针胸腺肽α1可下降28 d全因病死率(26.0%比35.0%，RR: 0.74，95% CI: 0.54 - 1.02，P=0.049)。医治第3天和第7天的单核细胞人白细胞DR抗原(mHLA-DR)有显着进步，且医治组未见显着的药物副效果。
Guntupalli等所进行的一项Ⅱ期临床研讨报导了重组人类乳铁蛋白（talactoferrin，每次1.5 9，每日3次，连用28d）用于严峻脓毒症的效果，成果显现：医治组和对照组的28d全因病死率别离为14.4%和26.9%(P=0.052)，这代表肯定病死率下降了12.5%，相对病死率下降了46.5%;并且下降病死率的效应可继续至6个月(P=0.039)，且广泛存在于各亚组；患者用药后的耐受性杰出。显着，具有免疫调度效果的talactoferrin将是未来值得重视的方向。
惋惜的是，别的一种医治严峻脓毒症的药物Eritoran未能显现有用的成果。Eritoran是人工合成的脂质A的拮抗剂，可特异性阻断脂多糖( LPS)与细胞外表的髓样细胞分解蛋白2-Toll样受体4（MD2-TLR4）受体结合。研讨成果显现，医治组与安慰剂组的28d和1年的全因病死率均无显着差异，在预设的任何亚组中也未能发现显着差异。
日本学者Vincent等对重组人类可溶性血栓调理蛋白(rhTM)医治脓毒症诱发弥散性血管内凝血(DIC)的效果进行了点评。校对病况严峻度之后成果显现，thTM显着下降了院内病死率(校对HR: 0.45，95% CI:0.26 - 0.77，P=0.013)，并能添加非重症监护、非机械通气及不运用升压药物的天数。DIG评分在医治组显着下降，出血时刻在两组亦无显着差异。
一起，另一项有关thTM（代号ART-123）的Ⅱ期世界临床多中心研讨也已完结，成果显现：医治组与对照组的病死率别离为17.8%和21.6%(P=0.273)，组间其他方针差异不大；过后比较查验(post hoc)剖析显现，≥1个器官功用妨碍且世界规范化比值(INR)较根底值添加1.4倍者是获益最大的人群。
7 感染操控
Huang等在美国43家医院展开的大型研讨显现，与“筛查+阻隔”或“筛查+阻隔+耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)靶向去定植”的办法比较，单纯的全面去定植（每日莫匹罗星鼻部用药+氯已定毛巾擦浴）即可显着削减ICU内MRSA别离株或任何病原所造成的的血行感染发作率。
与之相似，另一项大型多中心研讨也发现，ICU内每日运用2%氯已定毛巾擦浴，多药耐药病原菌(MDRO)发作率为5.1例/1000病例日，而对照组为6.60/1 000病例日(P=0.03)，相当于氯已定擦浴组的MDRO发作率下降了23%。两组之间的院内取得性血行感染也有显着差异(4.78例/1000病例日比6.60例/1 000病例日，P=0.007)。
上述研讨提示，依据氯已定的院内感染操控办法效果显着，值得推行。
不过，也有大样本的多中心研讨显现，在ICU内施行进入任何患者房间前佩带手套和穿阻隔服的准则，虽然能够显着削减入室率并添加出室时手卫生的依从性，但并未显着下降万古霉素耐药肠球菌(VRE)的取得率，MRSA的取得率虽然显着下降，但其含义需进一步研讨承认。
加拿大研讨组对挑选性肠道脱污染(SDD)和口腔脱污染(SOD)对ICU内抗菌药物耐药性的影响进行了Meta剖析。研讨者并未发现挑选性脱污染医治对首要耐药革兰阳性(G+)菌，如MRSA和万古霉素耐药肠球菌的定植和感染率有影响，亦未发现革兰阴性（G-）菌对氨基糖苷类和氟喹诺酮类耐药率的差异。
但脱污染医治可使对多黏菌素或第三代头孢菌素耐药的G-菌显着下降。研讨成果提示，SDD医治计划关于远期耐药性的发作值得深入研讨。
在一项法国大型多中心研讨中，研讨者对氯已定包装、高黏性包装以及规范包装的血管内导管进行了比较。成果显现：氯已定包装可显着削减ICU内导管相关性感染(CRI)的发作率；高黏性张贴可显着下降掉落率，虽然CRI或导管相关性血行感染发作率未受影响，但皮肤和导管的细菌定植率显着添加。
8 难辨梭菌感染
难辨梭菌感染是2013年的热门话题。荷兰学者van Nood等的研讨发现，选用鼻十二指肠管灌注正常人粪汁混悬液医治复发性难辨梭菌腹泻(CDD)的成功率(81%)显着高于单纯万古霉素(31%)或万古霉素+灌肠医治(21%)；并且经过“粪汁移植医治”后，患者粪便与健康人相似：细菌多样性添加，拟杆菌属、第Ⅳ和ⅪVa组梭菌菌群添加，蛋白茵属削减。
国内余超和周秀华在运用万古霉素医治1例困难梭菌感染腹泻患者无效后，选用粪菌灌肠医治，患者未再呈现腹泻，并成功脱机。
Johnston等对益生菌防备难辨梭菌相关性腹泻(CDAD)的效果进行了体系综述及Meta剖析，共归入20项研讨的3 818例患者，成果显现，益生菌使CDAD发作率下降66%( HR: 0.34，95%CI: 0.24 - 0.49，I2=0%),益生菌组与对照组副效果的发作率则未见差异。
但与之相反，稍晚宣告的英国多中心研讨报导，与安慰剂组比较，晚年住院患者弥补乳酸杆菌+双歧杆菌（每日1次，接连21d）并不能削减抗菌药物相关性腹泻(AAD)的发作率（医治组10.8%比安慰剂组10.4%，P=0.71），CDD的发作率在两组也没有不同(0.8%比1 .2%，P=0.35)。该研讨提示双联益生茵制剂并不能有用防备ADD和CDD的发作。
9 RRT与血液滤过(HF)
法国的多中心研讨比较了兼并肾损害的感染性休克患者高容量血液滤过（HVHF，70 mL．kg-1．h-1）与规范容量血液滤过（SVHF，35 mL．kg-1．h-1）的效果，实验因患者收益过慢和医疗资源缺乏而提早结束。成果发现两组的病死率（HVHF 37.9%比SVHF 40.8%，log-rank test P= 0.94）和其他次级结尾方针均无显着差异。
Zhou等经过Meta剖析调查了不同血液净化技能对脓毒症患者全因病死率的影响。成果显现，血液净化医治可下降病死率（35.7%比50. 1%，RR: 0.69，95% CI: 0.56 - 0.84，P<0.001）。但该定论首要源自血液灌流和血浆置换，如将二性霉素B血液灌流的研讨扫除后，血液净化医治不能显现下降病死率的效应。
10 脑损害
Chesnut等将324例严峻伤口性脑损害患者随机分入颅内压监测组和对照组（印象查看与体检），前者的医治方针为颅内压保持在≤20 mmHg水平，这项多中心对照研讨的首要结尾为涵盖了认识、功用以及神经心思学点评等21项方针的归纳评分。
成果显现，两组的首要结尾值无显着差异（56分比53分，P= 0.49），6个月病死率别离为39%和41%( P=0.60)；两组的中位ICU住院时刻亦附近（12 d比9d，P=0.25）。
ICU内颅内压监测组承受神经专科医治（高张液体与过度通气）的天数要显着少于对照组，两组严峻并发症的发作率无显着差异。研讨成果提示，以颅内压低于20 mmHg为方针的医治战略并不优于惯例医治。
INTERACT2是迄今为止在急性脑出血医治范畴规划最大的研讨。成果显现，与惯例医治(缩短压<180 mmHg)比较，在脑出血发坐6h内采纳任何可行的办法活跃降压的医治战略(1h内缩短压<140 mmHg)虽然不能下降病死率或严峻致残率（OR: 0.87，95% CI: 0.75 - 1.01，P=0.06），但可改进患者的病况和功用状况（按校对Rankin评分核算，干涉组OR: 0.87，95% CI: 0.77 - 1.0，P=0.04）。
提示INTERACT2有或许改动之前普遍以为的“脑出血患者降压有风险”的观点，并对未来脑卒中的医治将发作重要影响。
11 退热与低温医治
法国的研讨组调查了细菌性脑膜炎诱导性低温医治的效果。当选患者均为格拉斯哥昏倒评分(GCS)≤8分且继续昏倒12 h的社区取得性细菌性脑膜炎患者，低温医治的施行选用输注4℃冷盐水，降温方针为32 - 34℃、继续48 h。在中期数据剖析与安全监测委员会(DSMB)的查看中发现，低温组病死率高于对照组[51%(25/49)比31%(15/49)]，并有显着差异(RR: 1.99，95% CI: 1.05 - 3.77，P=0.04)。
3个月不良预后的发作率在低温组为86%，对照组为74%( P=0.13)。在校对了年纪、GCS评分以及感染性休克等要素后，低温组的病死率依然较高（HR: 1.76，95%CI: 0.89 - 3.45，P=0. 10）。研讨因而提早停止。
在危重患者的退热医治中，Niven等研讨了不同退热战略的效果，26例患者被别离归入活跃退热组(n=14，≥38.3℃)和答应退热组(n= 12，≥40.0℃)。成果显现：活跃退热组承受了更大剂量的对乙酰氨基酚医治(P=0.000 1)或更频频的物理降温(P=0.01)，且其每日均匀体温更低(37.8℃比38.0℃，P= 0.02)：两组的28d病死率或其他药物安全事情未见显着差异。
风趣的是，同一批作者当即又完结了危重患者降温医治的Meta剖析，归入的5项研讨合计399例患者，降温干涉的阈值一般为38.3℃或38.5 ℃，对照组为40℃。成果并未发现降温能够显着影响重症患者的病死率(RR: 0.98，95% CI: 0.58 - 1.63，P=0.90)。
12 H7N9与中东急性呼吸归纳征(middle east respiratory syndrome，MERS)
2013年3月底在我国上海和安徽两地首要发现新亚型的H7N9禽流感病毒，虽然现在没有有H7N9人传人的病例报导，但其重型患者的临床表现与转归因酷似当年的严峻急性呼吸归纳征(SARS)和HIN1流感而倍受全社会重视。无独有偶，2012年9月在阿拉伯区域呈现的MERS也因疫情的开展成为热点话题。
虽然现在没有依据标明MERS会大范围盛行，但上述致死性病毒是否会经过基因变异演变为全球性的公共卫生事情值得亲近监测。
13 他汀类药物
澳大利亚进行的多中心、随机双盲与安慰剂对照的研讨显现，ICU内脓毒症患者每日20 mg阿托伐他汀未能显着下降白细胞介素-6（IL-6）水平(P=0.76)，但既往服用他汀类药物者的基线IL-6水平要比未服用者下降更为显着。两组的ICU住院时刻、序贯器官衰竭评分(SOFA)、28 d和90 d病死率、副效果等均无显着差异。
医治组的胆固醇水平显着下降。研讨还发现，医治组既往服用他汀类药物者的病死率显着低于安慰剂组既往用药者（5%比28%，P=0.01）。在法国26个ICU进行的多中心研讨调查了辛伐他汀(60 mg)对呼吸机相关性肺炎(VAP)预后的影响。
中期研讨显现，他汀组的病死率乃至高于安慰剂组（21.2%比15.2%，HR: 1.45，95% CI: 0.83 - 2.51，P=0. 10），而14 d病死率、住院病死率、机械通气时刻以及SOFA评分改进方面两组间未见显着差异。研讨因而提早停止，定论显着不支撑VAP患者运用他汀类药物医治。
14 其他
《成人ICU患者痛苦、烦躁、谵妄处理临床实践攻略》公布。攻略引荐运用客观的评分东西对痛苦、冷静和谵妄程度进行点评与筛查，关于不同病因的痛苦主张选用阿片、非阿片类药物以及硬膜外麻醉进行镇痛。
攻略中冷静和谵妄的医治变更为引荐右美托咪定。不过现在也有研讨提示，关于ICU内高危的谵妄患者防备性运用小剂量氟哌啶醇(1 mg/8 h)，可显着下降谵妄的发作率，并添加非谵妄天数，而ICU再住院率和非计划性脱管时刻发作率也显着下降。
西班牙学者Villanueva等对急性上消化道出血的输血阈值进行了研讨。研讨者将921例严峻急性上消化道出血患者随机分入约束性输血组（血红蛋白<70 g/L时输血）和非约束输血组（血红蛋白<90 g/L时输血）。
成果显现，两组中未承受输血的人数有显着不同（约束性输血组51%，非约束输血组14%，P<0.001）；约束性输血组的6周生计率显着高于非约束输血组(95%比91%，HR: 0.55，95% CI: 0.33-0.92，P=0.02)；约束性输血组的再出血发作率（10%比16%，P=0.01）和副效果（40%比48%，P= 0.02）也显着低于非约束输血组。
在亚组剖析中，约束性输血添加了消化性溃疡、肝硬化Child-Pugh A级和B级患者的生计率，但不影响C级患者的生计率。研讨还发现，在开始的5d内，非约束输血组的门静脉压力差显着高于约束性输血组。由此可见，约束性输血战略是值得发起的。
Chlan等报导，与一般医治和（或）防噪音耳机比较，在ICU内施行由机械通气患者主导的音乐医治(PDM)可有用减轻患者的焦虑程度，并削减冷静医治的频次和强度。
在危重症的抗凝方面，对ICU内高危出血患者施行静脉血栓栓塞症(VTE)防备时，能够挑选连续气压设备(IPS)和（或）弹力袜(GCS)等机械性防备办法。
法国的多中心研讨显现，与单纯GCS比较，6d的IPS+GCS防备医治后血栓发作率有所下降，但差异并无统计学含义（5.6%比9.2%，P=0. 19）；一起还显现患者对IPS的耐受欠安，两组间的病死率也未见显着差异。据此作者不引荐联合运用机械设备抗凝。
15 结语
简言之，与2011及2012年比较，2013年的全球重症医学界依然是以澄清旧问题、寻觅新打破为头绪。惋惜的是，不管是高频通气，仍是晶体、胶体液的争议，亦或免疫养分等重要医治手法，均未取得估计的阳性临床定论，仅在胸腺肽、粪汁移植或感染操控方面取得了少量发展。
更为令人利诱的是，近年来很多宣告的Meta剖析好像总能显现某一疗法的显着效果，但后续的大型专项研讨却往往以阴性定论而告终，这种对立的局势简直已成普遍现象。近期最令人等待的是多项有关EGDT或液体复苏的大型研讨的发布，期望会有破局的定论呈现，为负重致远的重症医学供给新动力、开创新局势。
文章摘自《中华危重病急救医学》2014年1月第26卷第1期P3-9
文章作者：黄伟 万献尧
