内镜粘膜下剥离术(Endoscopic submucosal dissection,ESD)能够对消化道表浅肿瘤进行治好性切除。虽然其在日本现已成为契合适应症的疾病的规范医治手法,可是在西方国家运用较少。近期研讨标明,ESD优于内镜下粘膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR),并且关于ESD的许多技能上的难题现已被战胜,西方学者对ESD的爱好也逐步添加。
ESD可被用于医治表浅的胃、食管、结直肠病变。最重要的术前预备是对病变滋润深度及淋巴结搬运危险进行评价。病变被切除后,对其进行安排病理学剖析,以决议下一步是否需求追加外科手术。总归,现在ESD在西方国家运用日益广泛,因而把握其适应症、缺陷及操作非常重要。
美国俄亥俄州Cleveland诊所消化疾病研讨所消化内科Amit Bhatt 等对上述方面进行了详细总结,成果宣布在2015年1月份的AJG杂志上。
概述
ESD是一项先进的内镜技能,能够完结对胃肠道表浅病变的治好性切除,在防止外科手术及保存器官的一起,对病灶进行切缘阴性的整块切除。
与传统的EMR比较,它的长处在于能够对直径大于2cm的病灶进行整块切除,防止分片切除,进而防止部分复发。整块切除病灶后能够对其进行安排病理学剖析,以断定是否是治好性切除。不论表浅病灶巨细、方位及是否存在纤维化,ESD均可对其切除,可是上述长处是以穿孔、出血等危险添加及手术时刻较长为价值的。
10年之前日本学者初次提出并施行ESD,现在在日本现已变成医治表浅胃肠道肿瘤的规范办法。因而大部分关于ESD的攻略和经历均来自于日本学者。知道ESD的适应症、缺陷非常重要,然后能够区分患者需求ESD或外科手术医治。下面将对ESD的适应症、设备、技能及并发症逐条评论。
适应症
外科手术及内镜治好性切除肿瘤的最大不同在于后者不能完结对淋巴结的切除。因而,后者只适应于淋巴结搬运危险较小或死亡率显着小于前者导致的死亡率时。肿瘤的淋巴结搬运危险很大程度上取决于其滋润深度,因而它为术前评价的首要方面。除非切除病变后对切除标本再进行病理剖析方能全面评价滋润深度,因而需求了解ESD术后需求进行追加手术的病理高危特征。下面临胃、食管、结直肠ESD的适应症别离进行概述。
1、胃
胃癌是日本最常见的肿瘤之一,因为全国筛查项目的施行,半数以上的胃癌在前期阶段(early gastric cancer,EGC)即被确诊。对EGC手术切除后的很多标本进行剖析,显现上述患者的淋巴结搬运率极低,不论其安排分型、是否存在溃疡、病灶巨细、是否累及脉管及滋润深度,因而他们是内镜医治的抱负人选。详细胃癌ESD适应症如下表1。
表1 胃癌ESD医治的适应症
胃部病变的术前评价依据病灶的分型、内镜体现及高频探头超声内镜查看成果。大体分型首要依据日本的胃癌分型及西方常用的巴黎分型。
2、食管
食管的解剖结构不同于消化道的其他部位,体现为淋巴体系穿透粘膜肌层,即便在早癌阶段淋巴结搬运率亦较高。可是,有必要归纳比较淋巴结搬运危险与食管切除的危险,后者的死亡率高达1-6%。一起,食管管腔狭隘使得术后简单呈现狭隘。
归纳考虑如上要素,日本食管协会拟定的食管ESD的肯定适应症为局限于上皮层和固有层的粘膜内癌、小于2/3食管管腔周径;相对适应症为滋润程度小于粘膜肌层下200um的粘膜下癌,此类患者因淋巴结搬运率高,内镜医治术后或许需求追加其他医治。跟着医治手法及防备食管狭隘的发展,现在环周切除已成为或许。
上述攻略是依据日本较常见的食管鳞状细胞癌,可是在西方国家,食管腺癌(esophageal adenocarinoma,EAC)则更常见。对手术切除的前期EAC标本进行研讨发现,T1a EAC的淋巴结搬运率为0–2.6%,小于食管切除的死亡率。因而关于T1a EAC患者进行内镜下医治是合理的。术前对病灶滋润深度进行评价首要依据病变的大体分型、扩大共聚集内镜下体现及高频高频探头超声内镜查看成果。
3、结直肠
跟着食管和胃ESD的成功完结,技能延伸至对结直肠病变的切除。ESD医治直径小于2cm结直肠癌的完全治好率较高且术后复发率较低。有研讨报导,颗粒状侧向发育结直肠癌,经EMR片状切除后,可呈现复发及手术医治。日本国立医院拟定的结直肠癌ESD的适应症如表2:
表2 结直肠病变ESD拟定适应症
注:LST-NG:侧向发育型肿瘤非颗粒型;LST-G:侧向发育型肿瘤颗粒型。
侧向发育型肿瘤如地毯状息肉呈侧向环周成长,而不是笔直成长。非颗粒状病变外表润滑,而颗粒状病变多有结节状外观,前者粘膜下滋润或许性较大。
滋润深度小于粘膜基层1000um的病变淋巴结搬运率较低。术前对病变滋润深度的评价首要依赖于扩大内镜下的pit分型及Sano血管分型。扩大内镜在西方国家没有遍及,因而主张树立不依据扩大内镜的分型。
设备
ESD需求的特别设备包含远端设备、打针液、止血配备及ESD刀。
1、远端设备
远端设备即装在内镜结尾的通明帽,他们经过坚持与方针安排之间的间隔使手术视界坚持明晰,且供给进入粘膜基层空间有必要的对立牵引。远端设备能够是直的、歪斜的或锥形的。在食管及胃ESD中,作者一般挑选直的软的远端设备,而在结肠ESD中则挑选锥形。
2、溶液
为了确保ESD安全进行,一般经过打针看重液体以在粘膜层和肌层之间构成安全的切除空间。常用的溶液包含生理盐水、甘油果糖及通明质酸。
生理盐水安全、廉价一起极易得到,可是缺陷是其构成的看重时刻较短、易被周围安排吸收。它常被用于胃ESD,因为胃壁较厚。看重继续时刻更长的溶液更适用于壁薄的食管和结肠。甘油果糖是由10%甘油、5%果糖及生理盐水组成的高渗溶液。虽然在美国甘油果糖不常见,可是医院药剂科能够自行制造。通明质酸粘度高、保水性强,因而看重时刻继续长。将通明质酸打针至肌层可导致粘膜基层视界不明晰,学者发现在运用甘油果糖之前运用通明质酸作用较好。
3、刀
现在市场上有多种ESD刀,传统常用的是针刀和结尾绝缘的刀。依据所用的刀不同,ESD进程有所区别。结尾绝缘刀的用法和外科手术中运用的手术刀办法类似,首要用绝缘的头部钩住安排,然后像外科手术刀相同牵拉,再用针刀直接切除。其他类型的刀包含抓式剪刀钳、依据导管的手术刀,可是现在没有在美国上市。
抓式剪刀钳、SB刀、SB刀Jr及Clutch刀均是剪刀状刀,在刀片的内缘均有电凝止血功用,他们作业时像剪刀相同,将安排夹在两个刀片之间,然后进行剪切;依据导管的刀包含Mucosectome及Swanblade,上述ESD刀规划的初衷均是用以下降操作进程中穿孔危险。
4、止血设备
ESD进程中出血非常常见,因而为了成功施行ESD,止血非常重要,能够用止血探头凝住出血血管,如单极止血钳、双极Hemo-Stat-Y及热活检钳。过度止血使得随后的ESD难度添加,并可添加迟发穿孔的危险。精确辨认出血点非常重要,对此进行止血以削减安排损害。假如止血不成功,能够运用血管夹,可是它或许会影响随后的手术视界。
ESD进程
ESD包含如下进程(i)精确断定病灶边际;(ii)符号边际;(iii)环周切开;(iv)粘膜下切除。
1、断定边际
为了完结切缘阴性,对肿瘤边际进行界定非常重要。关于胃部病灶,可用0.2%靛胭脂染色;关于食管鳞癌,可运用卢戈氏碘。运用高分辨率白光内镜及0.%靛胭脂染色较简单断定结肠息肉的鸿沟。一些胃肿瘤鸿沟不易断定,扩大窄带成像内镜及病变外缘活检阴性有助于断定侧缘。
2、符号
粘膜下打针将会使病变边际模糊不清,因而在进行ESD之前需进行粘膜符号,可经过ESD针刀或氩离子凝结术进行。因为肿瘤有上皮基层分散的或许,关于胃部病变,需求在病灶外缘5mm处进行符号,食管腺癌为5-10mm,可是为了防止剩余切除构成狭隘,尽量使符号挨近病灶边际。结肠息肉的鸿沟一般较明晰,因而符号并非有必要。
3、粘膜层环周切开
首要,在病灶边际进行环周切开,以使得肿瘤与其他粘膜层别离并露出肿瘤下部的粘膜基层,一般选用针刀。一旦粘膜基层被露出,即可用针刀或结尾绝缘刀对病灶进行环周切开。环周切开一般在远离符号处5mm进行,因而在肿瘤和切断之间至少确保有10mm的正常安排。在食管及结直肠ESD中,在进行粘膜下切除之前一般仅进行部分的环周切开,以确保粘膜基层看重及安全切除。
4、粘膜基层切除
经过打针看重液体以确保粘膜基层露出充沛。运用远端设备使得内镜能够进入粘膜下空间,进而完结对粘膜基层的切除及安全切除肿瘤。
并发症
1、出血
ESD相关的出血包含手术进程中的出血及术后的推迟性出血,前者指手术进程中血红蛋白下降>2g,发生率约7%,后者发生率约5.5%,因为胃粘膜下血管愈加丰厚,在胃ESD中出血并发症更常见。结直肠ESD相关的出血率约1.5%,其间直肠较常见,而远端结肠则较稀有。食管ESD相关的出血亦非常稀有。研讨标明能够下降胃ESD后推迟性出血的要素包含质子泵抑制剂的运用及ESD创面暴露血管的防备性电凝。
2、穿孔
ESD导致的穿孔显着少于EMR所造成的,因为前者运用的刀体积小。ESD的穿孔率依据病灶方位不同而不同,胃ESD的穿孔率为1.2-5.2%,食管为0-6%,结肠为2.4%,且大部分穿孔可经过内镜下医治而康复。
4、狭隘
狭隘构成首要是食管ESD后的并发症,也或许见于胃贲门及幽门前区ESD术后。切除病灶的面积及周长与狭隘构成的危险凹凸有关。食管环周ESD术后的狭隘发生率挨近100%。ESD术后导致的狭隘可经过运用激素以防备,医治可经过食管扩张。
施行ESD之前需求的相关实践
1、练习
ESD为一难度系数较高的操作,其学习曲线为平整型。操作人员需求严厉的练习以削减穿孔及不适当的切除等并发症。
咱们引荐的练习流程为观摩专家施行ESD、在动物模型上进行练习。终究方能在人体进行操作。
观摩专家进行ESD最好在规划较大的ESD中心进行,比如日本的ESD中心,因为在那儿能够调查相关的细节,如辨认合适ESD切除的病灶、学习ESD相关的技能。然后能够在离体的猪胃进行模仿操作,详细需求的数目已到达娴熟操作ESD尚不清晰,依内镜专家的根底而异。
从日本内镜医师的学习经历来看,在人体进行30例ESD操作后,能够到达学习曲线的渠道期;关于有胃ESD操作经历的内镜医师来说,在专家辅导下完结大于30例的结肠ESD操作后,则可独立完结。可是,在美国,胃ESD操作时机远远不如日本多,且专家辅导时机亦较少。需求有关西方内镜医师在动物模型上的学习曲线的研讨以对ESD才能的取得进行更深一步的了解。
2、设备
为了成功施行ESD,一些设备是有必要的。除了前面所述的相关设备外,需求发生高频电流的设备,常用的包含ERBE VIO 200S、ERBE VIO 300D和ESG 100。此类设备依技能、设备类型、病灶部位等不同而不同。为了到达最好的操作作用,术者需与设备制造商进行联络交流。现在美国市场上的ESD刀包含IT刀2、 Hook刀、 IT刀nano等。
3、在人体进行操作
挑选合适的操作目标非常重要,在包含胃肠医师、外科医师及肿瘤医师等多学科医师的中心简单完结。术前能够安排多学科专家会诊,就挑选的医治办法如ESD、EMR、融化医治和外科手术等进行评论,然后得出终究医治计划。
ESD需求的手术技巧因病变方位不同而异,其间当病灶坐落远端胃时难度系数最低,近端胃次之。食管病变和结肠病变的难度系数较高,在日本,只要娴熟把握胃部病变切除后方可测验。西方国家EGC稀有,因而上述技能上的前进不太或许完结。
西方较常见的合适行ESD切除的病灶多坐落食管和结肠。在西方对直肠扁平息肉施行ESD是最好的训练起点。现在西方大部分合适ESD切除的病灶行片状EMR或手术切除,期望跟着对ESD知道的添加,越来越多的病例可行ESD切除。
对切除标本进行病理学剖析是终究一步也是有必要的进程,它能够评价切缘、是否有淋巴结搬运、是否为治好性切除及是否需求追加手术。
远景展望
在日本,ESD现已变成医治胃肠道表浅病变的规范办法,可是因为合适ESD病例数少、对ESD设备了解少及学习曲线等多方面的要素,西方运用较少。现在上述大多数妨碍已战胜。
现在很多ESD设备在美国可见。虽然美国EGC稀有,能够将ESD适用于食管和结肠病变。许多西方的内镜医师在日本承受ESD练习。西方国家的疾病谱、环境和日本非常不同,因而关于ESD在西方的人物仍有待研讨,猜测最大的适应症将是前期EAC及结肠平整息肉。