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蝶窦鞍区 解剖学习:内镜下经上颌窦蝶窦鞍区手术入路

来源:网络 2022年03月29日 23:43   作者:fashion 蝶窦鞍区 上颌 手术

经鼻蝶鞍区手术入路我们相对熟知,而经鼻经上颌窦鞍区手术入路并没有被神经外科医生广为了解。事实上,这条手术道路能够抵达鞍区、海绵窦、前颅底、中颅窝、颞下窝、翼腭窝、咽旁间隙、眶底、岩骨尖以及三脑室的中部。

最近,来自意大利米兰 Vita-Salute 大学的 Filippo Gagliardi 教授团队对这一手术入路进行了具体的解剖研讨,并与经鼻蝶手术入路进行了的比照,将其定论宣布在 World Neurosurgery 上。

Filippo Gagliardi 教授团队称,迄今为止尚没有研讨报导剖析显微镜下和内镜辅佐下的上颌窦蝶窦鞍区手术入路办法之间的差异,比照两者之间的可操作性以及外科手术露出。而本次解剖研讨的意图是对显微镜内镜辅佐下经上颌窦蝶窦鞍区手术入路(MEMSA)的具体记载,以及对手术的灵敏度,手术区域露出和外科范畴可视化进行评价。

在本次 6 具尸头经上颌窦蝶窦鞍区手术入路的具体解剖中,Filippo Gagliardi 教授将该手术入路操作分为三个阶段:上颌窦阶段,蝶窦阶段以及鞍区阶段。教授具体介绍了这一手术入路的留意事项。

1. 上颌窦阶段

在颊龈沟的粘膜和骨膜上做一个唇下横切断,规模为同侧尖牙与第三磨牙之间(图 1)。


图 1 唇下横切断

将上唇抬起,剥离软组织,用骨膜下平面坚持露出上颌窦(MS)的前壁到水平的眶下孔上方和颧弓外侧的投影处(图 2)。 此刻,能够识别出眶下神经(ION)和眶下动脉(IOA)。 然后在尖牙上方和侧方构成大约 2X2 cm 的骨孔(图 2),由此抵达上颌窦。


图 2 上颌窦方位暗示

一旦窦粘膜被剥离,就或许识别出 ION 和 IOA 的走行道路,其从眶底和上颌窦的后壁和侧壁之间的衔接处走行,沿着眶底,进入眶下管(IOC)。 ION 的来源是翼腭裂的要害标志,经过翼腭窝与颞下窝相通。

上颌窦的内壁能够分为两个部分:分界线为上颌窦衔接处与下鼻甲的水平线,上部对应于中鼻道并有上颌窦开口孔(MO),而下部对应于下鼻道(图 3、4)。


图 3 上颌窦阶段。G:牙龈;M:上颌骨;MO:上颌窦开口;MS:上颌窦;NM:鼻黏膜;SL:上唇;VM:前庭黏膜


图 4 上颌窦里标志暗示图:上颌窦壁处的磨砖区域(赤色虚线区域)和上颌窦口出扩展磨除区域(蓝色虚线区域)。IOC:眶下管;LW:上颌窦侧壁;PW:上颌窦后壁;MO:上颌窦口

2. 蝶窦阶段

在这个阶段,运用磨钻磨除眶底衔接处上颌窦内侧壁的上部(图 4),坚持 IOC 和 MO 作为内镜下手术取向的标志,以防止翻开翼腭窝。

除了延伸到颞下窝的病变外,并不需要惯例进行翻开。 IOC 代表上颌窦通道的外侧边界,别的,MO 应当坚持为内侧界标。一起,这一阶段蝶窦的磨除也与蝶窦的气化发育有着密切关系。

3. 鞍区阶段

磨钻露出鞍底、颈动脉突起,垂体,对侧海绵窦及颈内动脉(ICA)内侧壁、岩尖和翼管神经,与对侧的翼腭窝极点(图 5)。


图 5. 蝶窦阶段。G:牙龈;M:上颌骨;MS:上颌窦;LICA:左边颈内动脉;RICA:右侧颈内动脉;MCD:中斜坡硬膜;OC:视穿插;LON;左边视神经;SD:鞍底硬膜;VM:前庭黏膜

在这一点上,蝶窦的气化程度的是手术操作的首要约束要素。

  • 值得留意的是,颈动脉杰出的骨的厚度能够改变,其前部比其后部薄,其间最薄的部分坐落结节下面。

  • 另一个留意点则是蝶骨距离。在某些情况下,蝶窦距离有的直接掩盖 ICA。因而,钻除这些距离有或许损害 ICA。

最终的手术露出方面包含直回、嗅神经、视神经、视穿插、ICA 的 C4 段。对侧则为对侧直回,嗅神经,视神经,对侧 C4 到 C2 段的 ICA,对侧翼管神经以及对侧海绵窦内侧壁(图 6~9)。


图 6 鞍区阶段,内镜下视界。CB:斜坡骨质;LICA:左边颈内动脉;RICA:右侧颈内动脉;MCD:中斜坡硬膜;OC:视穿插;LON;左边视神经;RON:右侧视神经;LO:左边嗅神经;RO:右侧嗅神经;III:动眼神经;VI:外展神经;LRG:左边直回;RRG:右侧直回;SD:鞍底硬膜;VM:前庭黏膜


图 7 鞍区阶段,鞍上的内镜下视界。CB:斜坡骨质;LICA:左边颈内动脉;RICA:右侧颈内动脉; OC:视穿插;LON;左边视神经;RON:右侧视神经;LO:左边嗅神经;RO:右侧嗅神经;LRG:左边直回;RRG:右侧直回;SD:鞍底硬膜;PS:垂体柄


图 8 术中颈内动脉露出的暗示图


图 9 LICA:左边颈内动脉;RICA:右侧颈内动脉; OC:视穿插;LON;左边视神经;RON:右侧视神经;LRG:左边直回;RRG:右侧直回;SD:鞍底硬膜;DS:胺隔;PS:垂体柄

最终,Filippo Gagliardi 教授以为,本次解剖研讨标明,MEMSA 是可行和安全的,并经过组合显微镜和内窥镜查看供给增强的外科手术操作性和广泛的手术露出的鞍区、鞍上和对侧鞍旁区域(图 10)。


图 10 手术操作得分的暗示图,蓝色区域代表内镜下能够到达的额定区域。MEMSA:显微镜内镜辅佐下经上颌窦蝶窦鞍区手术入路;TATSR:传统经鼻蝶鞍区手术入路(显微镜或内镜辅佐)

该手术入路能够应用于那些肿瘤已侵入对侧 MS 海绵窦的情况下,使用上颌窦的天然通道的优势进行鞍区和鞍旁占位病变的切除。一起,该手术入路的危险包含面部麻痹或感觉反常,面部不对称、牙齿失活、上颌窦或脑脊液漏等。

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