网友[lichuanyin ]供给病例：
女患，38岁，6个月前主因剑突下和对应的后背痛，一起伴有纳差就诊，查体：剑突下压疼，其他无反常。上消化道钡透示：胃炎。给与药物医治作用差，3个月前再次上消化道钡透示：胃炎。仍按胃炎医治无效。病况无大的改动。仍剑突下和对应的后背痛，胃口差。无消瘦。于2个月前行胃镜查看（见下图）：胃体占位性病变性质待定，送病理：粘膜安排，腺体稀疏，小血管增生，间质见淋巴细胞侵润和中性细胞、浆细胞、嗜酸细胞。行手术医治（术后病理暂不发布），现在正药物医治。
请我们评论一下：
1、结合胃镜和临床体现或许的确诊是什么？需求和那些疾病辨别？
2、现在这种病的医治办法有哪些？
3、怎么进步知道削减误诊？期望我们积极参加评论，让我们共同进步知道，削减误诊，更好的为患者效劳！
我先谈谈个人定见：
病史6个月，主要是“前后心”发生性钝疼，伴有纳差。屡次做上消化道钡透，提示胃炎，用药作用欠好。尽管病理：粘膜安排，腺体稀疏，小血管增生，间质见淋巴细胞侵润和中性细胞、浆细胞、嗜酸细胞，有缓慢胃炎的或许。但胃镜查看（见上图）不支撑缓慢胃炎。胃镜下胃体粘膜不规则拱起，外表巨大溃疡，苔污秽，质硬可见活动性出血 。1、良性消化性溃疡或许性不大；2、首先应考虑恶性溃疡：例如，胃癌、胃淋巴瘤。因为良性溃疡的镜下体现为：溃疡多呈圆形或椭圆形，也有呈线形，边际光整，底部掩盖有灰黄色或灰白色渗出物，周围粘膜可有出血。水肿，可见皱襞向溃疡会集，分三期，活动期、愈合期、瘢痕期。而恶性溃疡的镜下体现为：溃疡形状不规则，底高低不平，边际结节拱起，污秽苔，溃疡周围因癌性滋润而增厚，强直，可有结节、溃烂、易出血。因而本患者较支撑后者。
网友[webswj ]剖析：
未详细描述患者近几月来医治所用的药物，缺HP查看、血常规、粪便隐血。
病史：
1、女人，38岁，剑突下和后背痛苦6月；
2、PE：剑突下压痛，未扪及肿块；
3、胃镜下体现：食管齿状线明晰，胃底可见不接连大溃疡，形状不规则，直径目测大于2.5CM，污秽苔，分期为A1期，胃壁形状图片上看不清，但感觉不是很生硬，活检病理示：粘膜安排，腺体稀疏，小血管增生，间质见淋巴细胞侵润和中性细胞、浆细胞、嗜酸细胞。
考虑确诊：
MALT淋巴瘤，溃疡型：发病年纪多在42岁左右，多在滋润性肿瘤的外表，构成多发性浅表型溃疡，溃疡多呈不接连性，地图状散布，深浅纷歧，底部较平整，溃疡边际显着增厚，但周边无环堤状拱起。也可构成单一的巨大溃疡，此刻难以与癌性溃疡相辨别。与HP感染相关。因病变多坐落粘膜基层，故活检阳性率不高，应在溃疡边际深挖以进步阳性率.有条件可行EUS，不支撑点：患者无体重下降，好发于胃窦和幽门前区。
辨别确诊：
1、消化性溃疡:直径多小于2CM，节律下痛苦可不显着，但也可见巨大溃疡，但因为查看医治作用不显，考虑或许性不大。
2、BorrmannⅡ型（溃疡型癌）：镜下体现和症状比较象，但结合患者年纪和无消瘦症状，考虑或许性不是非常大，但仍需辨别
其他如平滑肌肉瘤等所造成的溃疡暂不考虑。
医治：因病灶多低度恶性，限制性成长，多选用彻底治愈性手术切除，可行胃次全切除术，如有淋巴搬运，主张辅佐化疗。
网友[ximeng783 ]剖析：
结合患者的症状体征及胃镜下体现：食管齿状线明晰，胃底可见不接连大溃疡，形状不规则，直径目测大于2.5CM，污秽苔，分期为A1期，胃壁形状图片上看不清，但感觉不是很生硬，活检病理示:粘膜安排，腺体稀疏，小血管增生，间质见淋巴细胞侵润和中性细胞、浆细胞、嗜酸细胞。
考虑确诊为：MALT淋巴瘤，溃疡型
MALT淋巴瘤，溃疡型内镜下特色：能够体现为巨大溃疡，直径可达10-15CM，溃疡外表高低不平，有污苔，边际不规则，呈环堤样拱起。也可体现为限制，肿瘤在胃壁内滋润，有多发性浅表型不规则溃疡。
不过MALT淋巴瘤有必要契合Dawson确诊规范：
1、无浅表性淋巴结肿大。2、胸片查看无纵隔淋巴结肿大。3、白细胞总数及分类均正常。4、手术中除胃和周围区域淋巴结劳累外，腹腔未发现其他肉眼所见侵略。5、肝脾无原发性损害（直接分散在外）。
辨别确诊：
1、胃癌：发病年纪相对较大，一般状况比淋巴瘤差，梗阻症状多见，底子辨别手段是进行胃镜查看和活检。但有时病理安排学也难以断定，可应用免疫组化进行判定。
2、继发性淋巴瘤：除胃部病变外，常有浅表淋巴结及肝脾肿大，外周血及骨髓反常。
本病的临床体现缺少特异性，且前期症状不显着，晚期症状又与胃癌类似，简单误诊。X线钡餐查看断定胃部病变者达93%-100%，但确诊为胃淋巴瘤者仅为18%，常误诊为胃炎，胃溃疡，胃癌。该病在CT下有必定特征性：胃壁广泛性显着增厚（多>2CM）并有必定的柔软性。增强前期可见劳累胃壁的胃粘膜呈线性强化。病灶一般鸿沟明晰光整，累及周围脏器较少。胃镜查看及活检阳性率可达76%，考虑为胃淋巴瘤时，应于一个部位接连活检选材多块，可进步阳性率。超声内镜能调查胃淋巴瘤患者胃壁外表改动一起能发现胃壁内改动，能供给大多数胃淋巴瘤的确诊及精确分期。本病医治以手术医治为主即便病变已有淋巴结搬运，切除病灶及受侵略的淋巴结，亦可延伸生存期。术后可辅以放疗和（或）化疗，一起能够予以抗HP医治。有研讨标明病变限制于粘膜或粘膜下者，抗HP医治作用较好，当病变超越粘膜基层抗HP医治缓解率较低。
网友[凯欣]剖析：
病史特色：
1、中年女人，病史长，起病缓；
2、主要症状：剑突下和对应的后背痛，伴有纳差；无消瘦；
3、体征：剑突下压疼；无其他有意义的阳性体征；
4、医治通过：按胃炎医治半年，症状无缓解，亦无显着恶化；
5、胃镜查看（从楼主供给的图片剖析）：（1）从胃体上部开端的以胃小弯为中心，累及前后壁的巨大溃疡性病变；（2）溃疡的外表附着的白胎比较均一，溃疡底部没有显着的高低不平； （3） 溃疡的边际比较规整，没有显着的结节状拱起，有的当地轻度拱起，其外表润滑柔软；（4） 尽管溃疡巨大，但整个胃体的扩展性还能够。
6、病理：没有发现癌细胞；粘膜安排，腺体稀疏，小血管增生，间质见淋巴细胞侵润和中性细胞、浆细胞、嗜酸细胞。
确诊：胃恶性淋巴瘤（溃疡型）。
根据：（1） 病史长达半年，没有消瘦，不像胃癌的临床体现；
（2）胃镜下溃疡尽管巨大，但胃体的扩展性尚可，阐明没有显着的纤维化；胃癌的话，纤维化比较显着，可致胃腔显着扩展不良，而淋巴瘤的特色是细胞成分比较多，纤维化成分少，因而感觉上比较“软”，不像胃癌“硬”，胃腔的扩展性能够保存得很好；
（3）溃疡的外表附着的白胎比较均一，溃疡底部没有显着的高低不平， 溃疡的边际比较规整，没有显着的结节状拱起，有的当地轻度拱起，其外表润滑柔软；不像巨大溃疡型胃癌的内镜下体现；
（4）假如此病例为胃癌，病灶如此巨大，内镜医师（在外初学者）活检完全能够抓到癌细胞；而病理没有发现癌细胞，只见到粘膜安排，腺体稀疏，小血管增生，间质见淋巴细胞侵润和中性细胞、浆细胞、嗜酸细胞。因为胃恶性淋巴瘤的病变常坐落粘膜基层，而不在粘膜外表，所以活检阳性率并不高。
