钢丝绑缚，有人视为祸不单行；也有人觉得不可或缺。
事实上，绑缚技能是第一项真实含义的内固定技能。1775 年法国首要报导了钢丝绑缚术。到了十九世纪中期，绑缚术已成为骨科的一项重要组成部分。因为其他技能可以供给更好的临床效果，以及临床医师对绑缚技能形成血运妨碍的忧虑，导致该技能一度淡出人们的视界。
近年来，跟着假体周围骨折发病率的添加，咱们又开端从头审视这项技能。绑缚技能既可以独自运用，也可以和内固定、外固定（钢板、髓内针、关节假体等）一同联合运用。
绑缚术可以从两种途径为临床供给帮忙，其一是作为保持复位的暂时东西，其二是作为长期内固定运用。其详细运用首要有以下四个方面：张力带、绑缚、半绑缚、骨折块间的钢丝固定（详细手术习惯证见表 1）。本文着重于介绍钢丝绑缚技能在股骨相关骨折的运用以及该技能是否搅扰骨折端血运。
表 1 钢丝绑缚术运用指征
不安稳性股骨转子间骨折
不安稳性股骨转子间骨折，如反转子间骨折，常兼并小转子的移位。术中应杰出复位大块的小转子骨折块，这已得到大都文献支撑并成为临床一致。
有关不安稳性骨折的轴向载荷生物力学研讨标明，跟着小转子骨折块的增大，其复位固定的必要性随之增大 [1]。一旦小转子运用骨钩等东西完成复位后，就可以选用一根或多根钢丝绑缚固定。待完成小转子骨块安稳后，牵引患肢使主骨块复位（图 1 所示）。
图 1 一名 87 岁男性患股骨近端骨折（AO31-A3 型）。A 前后位 X 线片示骨折增宽移位； B 术后患者股骨近端前后位 X 线片，选用干骺端动力钢板结合有限触摸式钢丝联合固定，在钢板固定之前先复位骨折端并用钢丝固定小转子
钢丝绑缚与髓内针联用
损坏性股骨骨折，复位骨折块时有必要扩展暴露，这添加了髓内针医治的感染率。绑缚术可以帮忙骨折的复位，即所谓先钢丝绑缚固定骨折，然后再导入髓内针（图 2 所示）。Winquist 报导了 245 例闭合髓内针医治的成果，术中选用钢丝绑缚术，随访时只要 0.8% 的骨不连以及 0.4% 的感染率 [2]。
图 2 一名 73 岁的女人患者左边全膝关节置换术后呈现 Rorabeck II 型股主干骨折。A 前后位 X 线片显现骨折移位；B 经过微创技能，首要钢丝用于完成骨折的杰出对位对线，然后可以很便利的实施逆行髓内针技能
图 3 A 一名 80 岁女人患右侧股主干骨折（AO31-A1 型）。B 在进行 PFNA 医治之前首要完成骨折的解剖复位，然后用单根有限触摸式钢丝固定；C 术后 70 天随访显现骨折顺畅愈合
股骨假体周围骨折
股骨假体周围骨折，尤其是最常见的 Vancouver 分型 B1 型骨折，给医治带来很大应战。因为保存医治往往无法获得杰出的医治成果，手术医治一般是此类骨折（不安稳性假体周围股骨骨折）的不贰挑选。
钢丝绑缚术是医治不安稳性假体周围股骨骨折的常用办法，可是单用钢丝绑缚技能医治失败率很高，而且钢丝的强度一般也不足以满意功用训练的需求，因而它应定坐落作为骨折复位东西以及改进初始固定强度 [3]。确定钢板可以供给充沛的安稳。因而现在临床上一般采纳钢丝绑缚联合确定钢板固定。
经皮钢丝绑缚联合微创钢板固定技能（MIPO）答应削减并发症以及扩展暴露（图 4 所示）。Xue 等 2011 年在 J Arthroplasty 杂志上报导他们选用经皮钢丝绑缚联合微创钢板固定技能（MIPO）医治 12 例 Vancouver 分型 B1 型假体周围骨折，获得杰出的临床成果。而且与传统医治办法比较，削减了并发症发生率 [4]。
图 4 A 81 岁晚年女人，患右股骨 Vancouver B1 型假体周围骨折；B 选用滑动钢板联合多根钢丝绑缚固定
微创钢丝绑缚术
敞开钢丝绑缚术是一项咱们所熟知的手术技能，可是这项技能术中要求较大规模的暴露。传统的钢丝导向器是经过一个半环扶引绕过骨皮质外侧便于刺进钢丝，但软组织剥离规模较大（图 5 所示）。另一种常见的钢丝导入方法是运用一个带两个半环的导入器，可削减软组织的损害（图 6 所示）[5]。还有一种经皮钢丝导入技能则是经过关节镜下推动头端。
这儿介绍一种更微创的经皮钢丝绑缚术：在垂直于股主干骨折线的皮肤外表做两个 0.5 cm 的纵行皮肤切断，刺进两把分离式半弧形导线钳（图 7 所示），导线钳在骨外表推动并于股骨对侧会集，然后将两个小切断稍延伸兼并成一个切断，此刻导入钢丝并在保持骨折复位情况下收紧闭死 [6]。
图 5 所示的传统半环式钢丝导入器，软组织剥离规模较大，操作不方便
图 6 所示的双半环式钢丝导入器，削减了软组织损害
图 7A 所示的经皮导向器包含两个独立的部分，但又能组合在一同运用；B 当两个部分（半弧形的钳子）闭合时，顶级将重合；C 术中可以看见切断很小
钢丝绑缚是否影响血运？
骨的血运对骨折愈合的重要性显而易见。许多临床医师至今依然以为钢丝绑缚会损坏骨折端的血运，这种主意大致根据以下几种或许的机制：①钢丝直接勒紧骨外表；②钢丝约束了骨膜的血运；③装置钢丝时，相似「绑线带」（图 8 所示）的滑动效果。
图 8
1. 钢丝直接勒紧骨外表？
其实任安在骨外表的内固定物理论上都会影响血运，而钢丝绑缚在骨外表仅仅占有了很小的一点空间，因而对血运的影响应该是细小且可控的。
钢板的发展史就是经过削减骨触摸面积完成削减血运损坏的意图。与钢板相似，人们也想出许多办法来削减钢丝绑缚的骨触摸面积。如图 9 所示，在钢丝上规划凸起物或锯齿以削减骨触摸面积。拧麻花状规划也有助于削减骨触摸面积。
图 9 所示，在钢丝线缆上规划这种凸起，使得原先的环形骨面触摸变为点触摸，经过缩小触摸面积削减对血运的损坏
2. 钢丝约束了骨膜的血运？
众所周知骨的血运是呈放散状从髓内流至骨膜的，然后再汇入静脉体系。在骨膜外有大的纵向走行的静脉，好像钢丝绑缚会对血运形成一些影响。但是 Apivatthakakul 等 2013 年在 Injury 上宣布一篇文章提示，经皮钢丝绑缚术对股骨的血运几乎没有影响 [7]。其他几篇研讨也标明，绑缚术并没有约束骨皮质的血运。
临床中，跟着时刻的推移，常常可以发现钢丝被骨皮质所包裹。一起，在钢丝周围也发现骨皮质的再血管化。2005 年，Nather 等学者得出结论，以往的关于钢丝绑缚术的运用忌讳现已显着不达时宜了，这一说法也持续得到最近一些研讨的承认。
关于那些无移位骨折的愈合，骨膜内血液循环为骨折端供给了首要的血液供给。关于大大都的假体周围骨折，髓内血供会遭到内固定物的影响，绑缚术被以为会对骨膜血供形成必定损坏。Wilson JW 发现，骨膜外放置内固定相对骨膜内放置对血运的损坏较小。但风趣的是，2 年后两者就没有显着差别了 [8]。
3. 绑线带效应？
当钢丝在骨外表滑移，有学者称之为「绑线带效应」，以为可以对骨膜血运形成损坏，但现在还没有研讨对这一现象进行研讨剖析。为了防止或许的晦气成果，咱们仍是应尽量运用那些带凸起物的有限触摸式钢丝比较适宜。
综上所述，钢丝绑缚在骨折固定中并不是不可逾越的忌讳。影响骨的血运导致骨折不愈合的顾忌，就现在的文献来看，依据不足，反而有不少依据支撑运用钢丝捆扎。当然，运用新的资料和技能，合理运用钢丝，仍是咱们值得注意的。
作者：厦门大学隶属成功医院骨科 黄哲元
延伸阅览
1. 手术技巧：髓内针医治移位性第五掌骨颈骨折
2. 手把手教程：前路螺钉固定医治齿状突骨折
参考文献
1. Cho, S.H., et al., Additional fixations for sliding hip screws in treating unstable pertrochanteric femoral fractures (AO Type 31-A2): short-term clinical results. Clin Orthop Surg, 2011. 3(2): p. 107-13.
2. Winquist, R.A., S.T. Hansen, Jr., and D.K. Clawson, Closed intramedullary nailing of femoral fractures. A report of five hundred and twenty cases. J Bone Joint Surg Am, 1984. 66(4): p. 529-39.
3. Dennis, M.G., et al., Fixation of periprosthetic femoral shaft fractures occurring at the tip of the stem: a biomechanical study of 5 techniques. J Arthroplasty, 2000. 15(4): p. 523-8.
4. Xue, H., et al., Locking compression plate and cerclage band for type B1 periprosthetic femoral fractures preliminary results at average 30-month follow-up. J Arthroplasty, 2011. 26(3): p. 467-471 e1.
5. Perren, S.M., et al., Cerclage, evolution and potential of a Cinderella technology. An overview with reference to periprosthetic fractures. Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2011. 78(3): p. 190-9.
6. Angelini, A. and C. Battiato, Past and present of the use of cerclage wires in orthopedics. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2015. 25(4): p. 623-35.
7. Apivatthakakul, T., J. Phaliphot, and S. Leuvitoonvechkit, Percutaneous cerclage wiring, does it disrupt femoral blood supply? A cadaveric injection study. Injury, 2013. 44(2): p. 168-74.
8. Wilson, J.W., Effect of cerclage wires on periosteal bone in growing dogs. Vet Surg, 1987. 16(4): p. 299-302.
