缓慢肾脏病（CKD）的医治办理
CKD 患者的医治需求考虑如下：操控进一步的肾单位危害，纠正单个肾单位的高滤过，操控 CKD 相关的并发症以及做好肾脏替代医治预备。这些医治的中心原则是「越早越好」，尽量削减发展至 ESRD 以及优化肾脏结局。许多组织现已展开了体系的医患教育（框 3）。
Alport 综合征的前期医治获益有据可查，经过基因确诊，在没有任何肾脏病症状呈现前即开端 RAS 阻断医治，关于肾脏结局的结局有着显着影响。可是发展至 CKD G3 期才开端 RAS 阻断医治只是推迟发展至 ESRD 的进程（图 7）。在确诊微量蛋白尿时即开端使用 RAS 阻断剂比在确诊 CKD G3 期或 G4 期时使用能更好推迟 ESRD 病况发展。因而尽早的确诊和医治可以阻挠肾单位进一步丢掉。
1. 操控继续的肾单位危害
许多要素可以引起肾单位危害，去除这些要素可以减缓 CKD 发展。
在缓慢免疫危害，例如缓慢 IgA 肾病，很难分析 CKD 发展是因为免疫还对错免疫要素导致，关于免疫按捺剂同 RAS 阻断和血压操控的有用性比照依据并不多。
肾活检可以清晰确诊，而且经过评价免疫危害的活动度来教导医治。尿路梗阻、感染和其他中毒性危害导致的 CKD 也有相应的特异医治。可是，即便彻底去除危害要素，丢掉的肾单位功也不行以康复。
防止 CKD 剩余肾单位发作 AKI 至关重要，包含患者宣教，防止肾毒性药物（如大剂量比照剂使用，NSAIDs，抗菌素，质子泵按捺剂或其他地方性或作业毒素）。防止低血容量和尿路梗阻。戒烟以削减 CVD 危险。
2. 纠正单个肾单位的高滤过
ACEI 或 ARBs 可以削减 GFR（单个肾单位）和肾小球滤过压，不只削减蛋白尿，也降低了总 GFR，因而添加血肌酐水平。需求弄清削减剩余肾单位的高滤过是推迟蛋白尿患者 CKD 发展的重要战略，血肌酐水平的适度上升提示单个肾单位 GFR 的下降，是预期肾脏维护效果的强有力猜测目标，应该逐步将 ACEI 或 ARBs 调整至可耐受的最大剂量。比较之下，ACEI 或 ARB 并不能推迟非蛋白尿导致的 CKD 发展，如常染色体显性遗传多囊肾，可是或许对相关的心血管并发症有利。
削减饮食盐摄入以及操控血压、血脂药物使用，能进一步削减蛋白尿以及推迟 CKD 发展，在未能行肾脏替代医治的情况下需进行这些干涉。
血压操控的靶标也是个有争议的问题，虽然收缩压干涉的临床试验亚组分析显现，当收缩压＜120 mmHg 同收缩压＜140 mmHg 比较，削减了心血管事情发作率以及全因死亡率。可是这些成果并不适用于 CVD 患者，这些患者在严厉血压操控情况下，更易呈现神经代偿以及突发心源性猝死。别的，血压操控的靶标也同血压测量办法有关。
终究，日子习惯的改动例如防止或改善肥壮可以削减肾小球的滤过负荷以及肾小球高压。高血糖经过钠葡萄糖 2 型转运体，介导剩余肾单位入球小动脉扩张，加重肾小球高滤过，RAS 按捺剂并不能干涉此进程。而钠葡糖糖 2 型转运体按捺剂能反转此进程，起到肾脏维护效果，也能削减 2 型糖尿病患者的心血管疾病，然后支撑在糖尿病和 CKD 患者中联合 RAS 和 SGLT2 阻断医治。
3. 操控 CKD 并发症
CKD 有许多需求医治的并发症（框 4），就全因死亡率来说最相关的并发症为心血管疾病（CVD），CVD 的发作也同内分泌妨碍有关（如缺少促红素、维生素 D 或许 PTH），引起贫血以及继发甲状旁腺功用亢进，多种要素终究导致心肌纤维化。
在透析患者中进行的很多随机对照临床试验，旨在削减心血管事情的干涉办法大部分都未能成功。削减低密度胆固醇的辛伐他汀联合依折麦布医治，同 CKD G5 期或已透析患者比较，能更有用地削减 CKD G2-G4 期患者动脉粥样硬化发作率。攻略关于糖尿病状况的办理旨在经过限盐、使用 RAS 阻断剂、改善贫血到达靶标血压操控，别的有纠正酸中毒以及 CKD-MBD 的评价和办理。
4. 肾脏替代医治的预备
一旦到达 ESRD 阶段，尤其是关于有限生计的晚年患者来说，保存医治为一个或许的备选项，但一般需求肾脏替代医治。肾脏病医师以及包含全科医师的多学科团队应该奉告患者医治挑选（肾移植、血液透析、腹膜透析或非透析），前期的宣教教导是有必要的，知情的这部分患者能更好的面临肾衰竭。
肾脏病学家面临的最大应战就是猜测肾脏病发展，因为病程并不是呈线性下降。这种不行猜测性常常成为医患之间及时同享医治决议计划的屏障。KDIGO 引荐当肾衰竭症状和体征显着时即开端透析医治（一般 GFR5〜10 mL/min/1.73m2），GFR＜20 mL/min/1.73m2以及曩昔 6〜12 个月内有显着 CKD 发展的患者优先考虑活体供体肾移植。
（1）血液透析
血液透析预备包含血泵、铲除尿毒症毒素的透析膜和透析液以及血管通路的树立。通路类型包含动静脉瘘，人工血管移植以及短期使用的中心静脉导管（图 8a〜c）。动静脉血管通路是血液透析的优先挑选，虽然并没有关于树立内瘘最佳时机的一致。
为维护长时间血管通路的血管，应该防止静脉穿刺或近腕部血管的静脉留置针。关于有条件的患者来说，可用的动静脉血管通路是最佳挑选。
（2）腹膜透析
腹膜透析为经过腹膜铲除尿毒症毒素，需求经皮置入腹膜透析管进行腹透液交流。经过数小时的交流，含尿毒症毒素血液和新鲜腹膜透析液之间交流平衡，每次交流有望能带走剩余的水分和代谢废物（图 8d）。
虽然有透析导管植入攻略，置管技能（敞开手术，套管针盲穿或许 Seldinger 技能）和手术期间办理仍有不同。是否这些要素会影响患者结局仍不知道。同血液透析患者比较，腹膜透析的患者在开端 2 年内有着更好的初始医治效果以及剩余肾功用的保存，可是这些差异在两年后逐步削减。
（3）肾脏移植
条件答应情况下，应该依据年纪和合并症评价肾移植的适应症，比如肿瘤、缓慢感染、心脏及外周血管疾病等合并症和较差的依从性均需细心评价。优先移植可以对 ESRD 患者供给获益，但此种获益仍在评价中。
5. 保存医治和姑息医治
从医疗角度上看或许是不合理，可是高龄 ESRD 和合并症患者，行肾脏替代医治既不能延伸生命，又不能改善生计质量。这部分患者，姑息医治意图在于操控影响生计质量的尿毒症症状。
6. 日子质量
CKD 相关的症状跟着 CKD 的发展逐步添加，是 CKD 和 ESRD 患者日子质量低下的首要原因。血透患者中，乏力、厌恶、呼吸困难、胃口减退、瘙痒、不宁腿和抽筋均是常见的不适症状。郁闷和担忧的心理疾病也很常见。并发症和医治间的相互效果或许会进一步危害患者日子医治（例如，因为医治酸中毒的碳酸氢钠导致的高容量血症）。
血液透析医治减低日子质量首要在于不良的功用状况（部分因为医治相关的制动，尿毒症相关的营养不良和肌肉耗费），医治的侵入性和耗时性，血管通路的感染以及功用妨碍。教导一些居家的，低强度的功用训练可以改善血透患者的身体机能和日子质量。腹膜透析同样会影响日子质量，包含胃肠胀气，疝气和缓慢高容量。两种透析办法均会导致作业困难，而且有较高的感染发作率和服药担负。
肾移植同更好的日子质量相关，可是即便受体有着杰出的移植物功用，也有必要面临 CKD 相关的症状以及免疫按捺医治和其他医治的并发症。
7. 医治展望
（1）遗传性肾脏病引起 CKD：下一代基因测序现已提醒了肾脏疾病的基因异质性，这些数据应该整合入逾越肾活检的医治战略中，以完成确诊和医治的个体化。
（2）CKD 办理的生物符号物：使用能猜测 CKD 发展的生物学符号物更早辨别 CKD，有助于开端肾脏维护干涉医治。
（3）肾单位丢掉和 CKD 发展的触发要素：分析先天性低数量肾单位，肾单位危害，创伤愈合（间质纤维化）以及代偿性高滤过在 CKD 进程中的相应效果仍十分困难。找出详辨这些要素致病的影响程度并个体化靶标医治将是未来几年的研讨焦点。
（4）干涉 CKD 发展：除了干涉纤维化减慢 CKD 发展，降尿酸医治也是正在探究的一种办法。核因子 E2 相关因子 2 激动剂巴多索隆和叶酸弥补显现出剂量依靠的肾脏维护效果。
（5）肾脏成长和再生：考虑到肾移植途径并不易获取，现在作业正在探究危害肾单位的再生。靶向作为足细胞前体的壁层上皮细胞，促进其分化为足细胞或阻挠其过度的增殖和产品或许促进肾小球疾病的缓解。
（6）促进肾小管上皮细胞的再生能削减 AKI 后 CKD 的发作，现在仍没有相应的临床研讨。有一些正在进行的抗纤维化药物的临床研讨。再生医学也在探究医治肾脏疾病，有许多试验现已报导经过将活化的肾脏祖细胞注入不同的 AKI 或 CKD 鼠模型中，可以改善肾脏功用和结构。可是将临床前的研讨转化为安稳、有用和安全的临床医治办法依然有限。根据 CRISPR-Cas9 的基因修改东西技能，是否能完成「试验室培养」肾脏仍是个问题。
（7）约束心血管发病率和死亡率：CKD 与心血管疾病的发病率和死亡率相关，经过调理脂质运送操控高脂血症、按捺全身炎症反响（如新的抗炎药物，补体按捺剂），调理肠道菌群（益生菌约束微生物相关的全身性炎症和代谢妨碍）或搅扰血管钙化和心脏纤维化（维生素 K 类似物）等，均可以供给新的解决方案。
（8）临床试验规划：肾脏病临床试验失利的首要原因是患者异质性。使用没有病因头绪的组织学特征如 FSGS，重新考虑疾病特性，试验规划或许会进一步改善。
防止添加有重复效果药物的规划，如为了检测补体 C5a 受体按捺剂 avacopan 在 ANCA 相关血管炎患者中的效果，CLEAR 研讨首要防止了惯例的规范剂量，而是比照了在使用环磷酰胺或利妥昔单抗的基础上 avacopan 联合低剂量激素和安慰剂联合高剂量激素的效果，这种规划可以使研讨者证明 avacopan 在医治血管炎方面可以替代高剂量糖皮质激素。
（9）研讨发展转化至日常临床实践：解说肾活检病理的成果、评价试验室查看、整合基因检测等变得越来越杂乱，需求中心装备满意的能满意这些需求的资源。KDIGO 建议创建的全球性攻略现已提出从全球 CKD 的分期至 CKD 并发症办理的规范，但这些有必要跟着咱们知道的深化进一步提炼和改善。
