不明原因发热是临床常见的症状。能否得到终究确诊，不只需求全面详实的病史材料和体格查看，还需丰厚牢靠的经历和学问。近期，Medscape 医学网站共享了 5 例不明原因发热的儿科病例，具有十分典型的代表含义，值得各科参阅学习。
在文献中，儿科不明原因发热（FUO）的界说差异较大。不明原因发热继续时刻可从 5 天至 21 天不等。但现在被遍及承受的界说以为，FUO 的发热温度应高于 38.0℃，继续至少 8 天且切当病因不明（图 1）。
图 1 不明原因发热（FUO）的界说
导致儿科 FUO 的病因很多，包含感染、肿瘤、本身免疫、遗传、人为和医源性原因等（表 1）。全面的病史和体格查看能够帮忙确诊，帮忙辅导实验室和印象学评价。
表 1 儿科 FUO 的常见原因
病例一
患儿，女，4 岁，既往体健，发热伴间歇性吐逆和腹痛 7 天，非血性腹泻 2 天。患儿的家庭 12 天前从印度移民至美国。发病以来，该患儿已 4 次就诊紧迫关照中心或急诊。其疫苗均在印度接种，包含甲肝、乙肝疫苗和两剂伤寒疫苗，现在伤寒加强疫苗的接种时刻将至。病例一
体格查看：生命体征平稳，神清，精力可，皮肤黏膜水分尚足够，上腹部轻压痛。
实验室查看示轻度贫血，轻度血小板削减，核左移，C-反响蛋白（CRP）升高，转氨酶轻度升高。血和粪便培育出的微生物，见图 2。
图 2 血和粪便培育出的微生物
问题 1. 以下哪项最或许导致该患儿的症状？
A. 疟疾
B. 乙型肝炎
C. 甲型肝炎
D. 伤寒沙门菌感染
E. 大肠杆菌感染
答案：D. 伤寒沙门菌感染
伤寒是由伤寒或副伤寒杆菌感染患者血液和肠道所形成的。摄入受污染的水或食物后 5～21 天，患者体现出发热、腹痛等严峻的体系性症状。典型临床症状包含相对缓脉或脉息体温别离，以及躯干和腹部的玫瑰疹。其他症状包含腹泻或便秘，肝脾大，肠出血，肠穿孔，或神经体系反常。
图 3 伤寒的地舆分布图
世界卫生安排（WHO）估量，每年全世界约发作 1600～3300 万例伤寒，形成 50～60 万人逝世。本病例着重了了解 FUO 患者游览史的重要性。
病例二
患儿，男，6 岁，发热 9 天，伴左大腿外侧痛苦 1 天，就诊于初级保健医师。患儿曾在发病前期因急性中耳炎运用过抗菌药物，但发热症状未缓解。第二天，患儿病况发展，呈现左膝痛苦，被送往急诊。
体格查看正常，骨盆、股骨、膝关节和胫骨/腓骨 X 线无反常，但实验室查看示炎症标志物水平升高（表 2）。左膝 MRI 未见炎症痕迹。几天后，患者依然发热，炎症标志物也继续升高。血培育未见微生物成长。预定骨盆和左下肢 MRI 期间，了解到患儿家中养猫。
表 2
骨盆 MRI（图 4）显现多灶性骨盆骨髓炎，窄箭头所示为位于左骶髂关节的炎性病灶，宽箭头所示为一个直径约 2.4 cm 的椎旁肌肉脓肿及肌炎。行 MRI 查看后，进一步行体格查看示虽然关节活动度和步态正常，但揉捏骶髂关节时有压痛。
图 4 骨盆 MRI
然后该患儿承受了左椎旁和髂骨脓肿切开引流术。惯例的细菌培育阴性，但聚合酶链反响（PCR）实验证明了此患儿的病因，血清学研讨也支撑这一定论。
问题 2. 以下哪项是最或许的致病微生物？
A. 金黄色葡萄球菌
B. A 组链球菌
C. 金氏金菌
D. 沙门氏菌
E. 巴尔通体
答案：E. 巴尔通体。
猫抓病，又称巴尔通体病，一般由巴尔通体引起，偶由五日热巴通体引起。猫是这些病原体的天然携带者。大多数情况下，猫抓病由猫抓、咬，或猫身上寄生的跳蚤吸食所形成的，常见特征是自限区域性的淋巴结肿大。但它能够传播到非典型部位，包含肝，脾，眼睛，中枢神经体系（CNS），以及肌肉骨骼体系。
图 5 猫抓痕
在一项研讨中，巴尔通体病被以为是儿童 FUO 最常见的第三位感染原因。长时间发热的患儿应考虑此病，特别是那些有猫露出史者。细心问询病史，包含既往及现在的动物露出史，能帮忙引导 FUO 的确诊。
病例三
患儿，男，14 岁，因间歇性可感知右膝发热伴痛苦 8 天，求诊于初级保健医师。除了跛行，余无不适症状，否定外伤史。体格查看示右膝关节轻度肿胀和温度升高，股骨远端压痛及膝关节因痛苦无法扩展。右膝关节平片（图 6）显现关节积液（箭头）与软安排肿胀。骨关节无反常。
图 6 右膝关节平片
问题 3. 下一步最合适的处理办法是？
A. 检测炎症标志物的血清水平
B. 对侧膝关节 X 线
C. 膝部 MRI
D. 膝关节液抽吸术
E. 转诊到整形外科
答案：A. 检测炎症标志物的血清水平
现在，可解释患儿症状的疾病有化脓性关节炎、骨髓炎、恶性肿瘤或风湿性疾病。
表 3 实验室查看成果
问题 4. 下一步最合适的确诊性研讨是？
A. 膝关节液抽吸术
B. 股骨远端切开引流
C. 骨髓活检
D. 骨扫描
E. 股骨远端活检
答案：C. 骨髓活检
血液查看成果标明外周循环中未成熟的反常白细胞（原始细胞）明显增多。高乳酸脱氢酶水平标明细胞更新加速。在此病例中，尿酸升高标明肿瘤溶解。
骨髓活检（如图 7）显现充满性恶性骨髓细胞过度增生、滋润，与继续急性髓系白血病共同。
图 7 骨髓活检病理成果
急性白血病是儿童中最常见的癌症。开始的症状或许对错特异性的，包含发热，全身乏力，肌肉骨骼痛苦，淋巴结肿大，肝脾肿大，出血等。坚持高度警觉便于快速确诊和前期恰当办理。
病例四
患儿，女，15 个月，因发热 8 天就诊于急诊。血、尿查看以及胸片均未断定发热源。4 天前，脖子左边呈现一杰出肿块。2 天前，呈现双眼、唇、舌头及四肢发红，腹部皮疹，并烦躁不安。实验室查看成果如表 4。
表 4 实验室查看成果
问题 5. 以下哪项是最或许的确诊？
A. 川崎病
B. 淋巴瘤
C. 细菌性淋巴结炎
D. 肾盂肾炎
E. 链球菌性咽炎
答案：A. 川崎病
川崎病是一种血管炎，首要影响中型肌性动脉，多见于儿童。如不进行医治，可导致严峻的心血管后遗症。川崎病是导致美国儿童后天性心脏疾病的首位原因，现在病因未明。正式确诊川崎病需求接连发热至少 5 天，并存在 5 项规范（图 8）中至少 4 项。非典型性症状并不罕见，但往往还能够在患儿发热满 5 天前作出确诊。
图 8 川崎病的确诊规范
虽然川崎病现在没有研宣布清晰的确诊实验办法，但某些实验室研讨成果能够帮忙确诊。全身性炎症可导致 CRP 和 ESR 升高，一起或许呈现血小板升高。其他反常查看或许包含正色素性贫血，无菌脓尿，ALT 或（和）GGT（一起）升高，低蛋白血症，低钠血症。超声心动示冠状动脉扩张可支撑确诊。
许多儿科疾病易与川崎病混杂，特别是当患儿年幼，或许不能完好陈说与川崎病相关的症状时。及时的确诊取决于高度置疑和重复清查病史、体格查看。
病例五
患儿，女，5 岁，常居墨西哥，继续发热 2 月。1 年前因左膝痛苦，被确诊为年少特发性关节炎，运用甲氨蝶呤和强的松龙医治。其爸爸妈妈诉患儿已超越 6 个月无法行走，且近一月体重减轻 17 kg。5 天前，发展至右侧头痛、吐逆、疲惫和间歇性意识妨碍。
体格查看示，形体衰弱，无呼吸困顿，生命体征无反常。患儿左下肢彻底委曲于髋关节和膝关节下，回绝关节活动度测验，膝关节触诊时因痛苦而大哭，未见皮疹。
根据以上，患儿或许患有的感染、免疫和肿瘤病，如表 5。
表 5 该患儿或许罹患的疾病
图 9 骨盆（左）和头颅 MRI（右）
问题 6. MRI 体现支撑以下哪项确诊？
A. 体系性红斑狼疮
B. 年少特发性关节炎
C. 白血病
D. 结核
E. 艾滋病
答案：D. 结核
图 10 骨盆（左）MRI 示左髋部充满性病变，触及髋臼（中黄箭头），股骨头（窄黄箭头），股骨近端。这些骨内强化削弱区域提示骨内脓肿。左边可见大关节积液（宽黄箭头）。髋关节后方可见边际强化的弧形积液（虚线箭头）。头颅（右）MRI 示大脑动脉环及其脑池（箭头）的反常强化，契合颅底脑膜炎。
结合病史，高度置疑结核病。
腰椎穿刺引流出的脑脊液查看示葡萄糖浓度低，蛋白质浓度高，以及淋巴细胞细胞增多（如表 6 所示）。左髋关节和股骨滑膜和骨的活检标明严峻坏死性肉芽肿性炎症，以及零星存在抗酸杆菌。活检标本示结核分枝杆菌 PCR 检测阳性。
表 6 腰椎穿刺成果
5 岁以下的儿童一旦感染结核，可敏捷发展为活动性结核。肺结核最常见，但肺外结核病可在多个部位呈现，较常见的是浅表淋巴结和中枢神经体系。其他或许触及的部位有胸膜、心包、腹部、关节、脊椎、皮肤、肾脏和眼睛。幼儿更常见严峻的疾病体现，如粟粒性肺结核和脑膜炎。
