一个不寻常的「甲减」病例
不久前，笔者去心内科会诊了一位患者。患者女人，68 岁，因活动后心悸、胸闷、下肢浮肿半年余，加剧伴夜间不能平卧 1 周以「缺血性心脏病伴心功用不全」收住院。
患者无高血压、糖尿病史及产后大出血病史，无甲状腺手术及 131 碘医治史。体格查看：T 36.5℃ P 90 次/分 R 20 次/分 BP 130/80 mmHg 缓慢病容 头颅五官（-），无突眼，甲状腺不大，心肺听诊（-），腹软，肝脾肋下未及，双下肢轻度指凹性浮肿，余无反常。
入院后嘱患者卧床歇息、吸氧，给予强心、利尿、扩冠、调脂、抗血小板集合等药物医治，自觉症状显着好转。住院查看发现患者甲功反常，FT3 低于正常，FT4 及 THS 正常。
主管医师按「甲减」给予甲状腺激素代替医治，患者自觉症状再次加剧。笔者依据该患者病史及化验查看，开始扫除「甲减」，考虑是「低 T3 综合征」，中止甲状腺激素代替医治，其他医治不变，进一步查看反 T3（rT3）。
经过上述调整，一周后，患者病况逐步平稳，患者 rT3 化验成果显着高于正常，患者「低 T3 综合征」确诊建立。
甲状腺素水平低就一定是甲减吗？
甲状腺激素是由甲状腺排泄的、具有调理机体代谢效果的激素。甲状腺激素反常最常见于各种原因所形成的的甲状腺疾病。
但需求留意的是，一些非甲状腺疾病也会影响甲状腺激素水平，使患者甲状腺功用查看出现相似「甲减」的体现，如 T3（或 T3、T4）下降，常常被临床误诊为 「甲减」，但此类患者并非真实的「甲减」，弥补甲状腺素之后非但不能使病况缓解，相反，往往会导致原发病的病况加剧。
何为「低 T3 综合征」？
界说：「低 T3 综合征（low T3 syndrome）」是指甲状腺疾病以外的其他原因引起的 T3 水平下降，亦称「正常甲状腺性病态综合征（euthyroid sick syndrome, ESS）」。
患者首要体现：血清 TT3、FT3 水平减低，血清 rT3 增高，血清 T4、FT4 及 TSH 水平正常，临床谓之「低 T3 综合征」。当病况危重时，T4 也随之下降，临床谓之「低 T3-T4 综合征」。
成因：严峻的全身性疾病（如恶性肿瘤、重度营养不良、缓慢心衰、肾衰、肝硬化等）、外伤手术、心思应激以及某些药物（如糖皮质激素、多巴胺、心得安等）等要素均可导致体内甲状腺激素水平的改动，这是机体内排泄系统的一种适应性改变。
机体处于上述状况时，血清 5′-脱碘酶的活性被按捺，在外周安排中 T4 向 T3 转化削减，T3 生成率下降；而 5-脱碘酶被激活，T4 向反 T3（rT3）的转化加快，使 rT3 生成添加。
咱们知道，在甲状腺激素傍边，以 T3 的生物活性最强，它在机体代谢进程中发挥着极其重要的效果，该进程耗费氧；而 rT3 是 T3 的异构体，它几乎没有任何生理活性。rT3 添加，T3 削减，能够下降机体安排（如肝脏、肾脏、心脏、骨骼肌等）的代谢水平，削减氧和能量的耗费。
因而，一般以为，「低 T3 综合征」是机体处于疾病危重状况时的一种自我维护反响。
进程：甲状腺激素水平的下降与原发病的严峻程度和病期有关，而与疾病的品种无关。当病况危重时，在 T3 显着下降一起，T4 也会下降，这类患者预后最差。反之，跟着原发病的缓解，甲状腺激素水平可随之上升至正常水平，除非患者存在原发性甲状腺疾病。
「低 T3 综合征」患者虽然有相似「甲减」化验目标反常，但一般无显着「甲减」症状，而首要是原发病的临床体现。此外，「低 T3 综合征」亦常见于老年人，这些人可无急性重症并发症，其原因未明，也无需医治。
怎么确诊「低 T3 综合征」
「低 T3 综合征」的确诊首要依据原发疾病的临床体现、严峻程度、实验室查看及甲状腺激素改变的动态调查来断定。
若患者存在严峻的耗费性疾病（如恶性肿瘤、严峻感染、重度营养不良、肝硬化、肾功用不全、严峻伤口及大手术等），血清 TT3、FT3 下降，血清 rT3 升高，血清 TT、FT4 及 TSH 正常或略低，一起扫除原发性或继发性甲减后，即可确诊「低 T3 综合征」或「低 T3-T4 综合征」。
「低 T3 综合征」与「甲减」怎么辨别？
「低 T3 综合征（或低 T3-T4 综合征）」与「甲减」的辨别非常重要。假使患者在甲减的基础上一起兼并心衰、肝肾功用不全、急性肾上腺皮质功用减退、糖尿病酮症酸中毒等严峻疾病，若不及时医治甲减将形成严峻后果。另一方面，将「低 T3 综合征」误诊为甲减而给予甲状腺激素（TH）医治又会导致疾病的恶化乃至逝世。
1. 「低 T3 综合征」与「原发性甲减」的辨别
「低 T3 综合征」与原发性甲减的辨别比较简单：「低 T3 综合征」患者首要是 T3 下降，rT3 升高，T4 多正常（注：危重患者 T4 也能够下降），TSH 正常或略低；而原发性甲减患者虽然也有 T3、T4 下降，但 rT3 正常，TSH 往往显着升高，可资辨别。
2. 「低 T3 综合征」与「继发性甲减」的辨别
「继发性甲减」系由垂体病变引起，此类患者往往有多种垂体内排泄细胞受损，故除了 TSH 下降之外，还有血皮质醇及促性腺激素排泄削减，PRL 排泄增多，MRI 查看可有垂体肿瘤、坏死、空泡蝶鞍综合症等反常发现；
而「低 T3 综合症」患者血皮质醇水平正常或升高，而促性腺激素和 PRL 正常，更重要的是患者反 T3（rT3）显着升高，此外，还有原发疾病的症状，脑垂体 MRI 查看正常，这些均有助于两者的辨别。
「低 T3 综合征」需求甲状腺激素医治吗？
「低 T3 综合征」患者是否需求甲状腺激素医治至今仍是一个有争议的论题。大都学者以为：关于「低 T3 综合征」，关键是医治原发病，而不建议用甲状腺激素代替医治。
由于低 T3 血症是患者对恶劣生存环境的适应性改变，有利于机体经过减慢代谢、节省能耗而渡过危机。假如人为弥补甲状腺激素，进步机体的代谢率，可能会损坏这种适应性改变，反而对机体晦气。
「低 T3 综合征」预后怎么？
「低 T3 综合征」患者的预后取决于原发病，低 T3 是预后不良的信号，若一起伴有 T4 下降，则患者预后更差，病死率甚高。 受此启示，临床上，咱们也能够经过对重症患者监测甲功水平来帮忙判别患者的预后。
本文作者 | 王建华，山东省济南医院糖尿病治疗中心主任医师
