复发性多软骨炎是一种罕见的、多体系劳累的本身免疫性疾病。该病以软骨安排和结缔安排的重复炎症和进行性损坏为特色。病变可累及全身软骨安排，包含耳、鼻、咽、喉、气管、支气管等，呈现广泛性、复发性及损坏性炎症。复发性多软骨炎首发症状多样，临床体现杂乱，且缺少特异的实验室查看，惯例确诊较困难，易构成误诊。特别以气道劳累为首发和首要体现的患者更易误诊。我院于2010年诊治累及气道的复发性多软骨炎2例，现将其临床、胸部CT体现、诊治经过进行剖析，并温习相关文献。
临床材料
例1 患者男性，6l岁，农人，因“重复咳嗽、咳痰伴发热2月，加剧20d”于2010年4月2日人院。患者人院前2个月受凉后呈现咳嗽、咳痰，痰量少，痰色白呈泡沫样，体温午后升高，最高达38.8℃，咳嗽剧烈时伴胸部闷塞感、胸骨前区痛苦。在当地医院抗感染医治无效。20d前咳嗽加剧，以夜间平卧时显着，俯卧位或座位歇息能缓解，仍有发热。当地医院确诊为“缓慢堵塞性肺疾病、支气管哮喘”，予“信必可、思力华”等抗炎平喘医治无好转，咳嗽进一步加剧，伴气急，喉问似有异物堵塞感，曾行喉镜查看未见反常。有吸烟史800年支。
入院查体：体温38.4℃，心率102次/min.呼吸频率22次/min，血压112/66mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。神志清，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，全身皮肤见散在散布的陈旧性皮疹，耳鼻无红肿及变形，鼻窦及乳突区无压痛，口唇无发绀，气管居中，胸廓无变形，双侧胸廓扩张度正常，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿哕音。辅佐查看：血白细胞6.8×109/L，中性粒细胞0.769，血小板286×109/L，血红蛋白111g/L；C反响蛋白155mg/L。动脉血气剖析：pH 7.475，二氧化碳分压37.2 mill Hg，氧分压64.6mmHg，碳酸氢根20.3 mmol/L；血沉102 mm/l h。痰抗酸染色3次均阴性，结核菌素实验阴性，血结核抗体、肥达实验、人类免疫缺点病毒抗体均阴性；免疫球蛋白、抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子、抗核抗体类均正常。心脏B超：轻度肺动脉高压，三尖瓣、肺动脉瓣轻度反流。肺功用：中度堵塞为主的混合性通气功用障碍，支气管舒张实验阴性，弥散功用轻度减低。胸部CT：气管软骨钙化，气管、主支气管、段以上支气管管壁增厚.管腔狭隘（图1-2）。支气管镜查看：气管黏膜粗糙，各支气管黏膜肿胀，管腔狭隘。支气管镜下活检病理：左上支气管黏膜缓慢炎症。临床考虑“复发性多软骨炎”或许，予泼尼松片40mg/d医治，患者体温正常，咳嗽气急显着减轻。1周后患者自行减量至泼尼松片20mg/d，咳嗽气急症状复加剧。后至北京市第一人民医院就诊，行右侧第6肋软骨活检，病理示：软骨膜见少数缓慢炎细胞滋润，纤维安排增生，部分软骨变性、坏死，契合复发性多软骨炎。予泼尼松片40mg/d，环磷酰胺针0.4 g/月，2个月后渐减为泼尼松片20mg/d，环磷酰胺片50mg/d.患者症状好转。
例2 患者男性，63岁，退休工人，因“重复咳嗽、气促4个月，加剧5d”于2010年7月21日人院。患者入院前4个月来重复呈现咳嗽，咳白色黏痰，伴气促胸闷。在外院确诊为“支气管哮喘”，予吸入舒利迭等医治。症状改进不显着。人院前5d呈现咳嗽加剧，痰量增多，痰为黄色黏痰，用力咳痰后即呈现胸闷、气促。无发热、厌恶、吐逆、胸痛。无高血压病、糖尿病史。
查体：体温36.7℃，脉息100次/min，呼吸20次/min，血压130/80mmHg。神清，双侧耳廓软骨变形肿大，鼻梁无陷落,口唇无发绀，气管居中，颈静脉无怒张，桶状胸，肋空隙稍增宽，语颤削弱，叩诊过清音，两肺呼吸音削弱，双肺可闻哮呜音，呼气相为主，未闻及湿性哕音，心界无扩展，心率110次/min，律齐，无病理性杂音，肝脾肋下未及，下肢无浮肿，关节无红肿、变形，无杵状指.神经体系查看无反常。人院确诊：支气管哮喘急性发生期。
辅佐查看：动脉血气剖析：pH 7.395，二氧化碳分压45.2mmHg，氧分压60.3mmHg，碳酸氢根27.2 mmol/L；血沉46 mm/1 h；C反响蛋白67mg/L。血惯例、肝肾功用、免疫球蛋白正常。抗结核抗体阴性，抗核抗体阴性。肺功用：重度堵塞性通气功用障碍，支气管舒张实验阴性。吸气相胸部CT示：气管、支气管壁弥漫性增厚伴管腔狭隘；呼气相胸部CT扫描显现气管支气管的功用反常，管壁软化陷落（图3～6）。支气管镜查看因患者呼吸困难显着、氧饱和度下降而未成功。耳廓软骨活检为软骨及周围纤维安排缓慢炎症。予甲基泼尼松龙80mg/d，10d后序贯泼尼松片40mg/d，逐步减量，患者症状减轻。
图1 例1患者气管壁增厚伴气管软骨钙化（箭头所示） 图2 例1患者右肺上叶支气管及分支管腔狭隘（箭头所示） 图3 例2患者气管壁增厚伴管腔狭隘（箭头所示） 图4 例2 患者右肺上叶支气管及分支管腔狭隘（箭头所示）
图5 例2患者呼气相气管管腔狭隘愈加显着（箭头所示） 图6 例2患者呼气相右肺上叶支气管及分支管腔狭隘愈加显着，左右主支气管显着狭隘（箭头所示）
讨 论
复发性多软骨炎是一种病因病理尚不清晰的、罕见的、本身免疫有关的炎症疾病。本病约有1/3患者与其他本身免疫性疾病共存。近来研讨发现，在复发性多软骨炎病变部位有针对软骨蛋白糖原的细胞免疫反响。Buckner等报导，一种称为Matrilin-1的抗原或许参加了复发性多软骨炎的发病机制。Matrilin-1为一种软骨基质蛋白，为成人气管、耳、鼻软骨所特有，复发性多软骨炎患者针对Matrilin-1抗原发生抗体导致本身免疫反响。复发性多软骨炎在各种族均有发病，以碧眼儿最多，从出世至90岁均可发病，好发年纪20～60岁.发病顶峰40～50岁，男女发病持平。
确诊以临床体现为主，病理和实验室查看为辅。现在引荐的复发性多软骨炎确诊规范中广为认可的是在McAdam等确诊规范基础上扩展而来的Damiani和Levine确诊规范（表1）。本组2例病例均契合Damiani和Levine确诊规范，复发性多软骨炎确诊清晰。复发性多软骨炎前期症状不典型，首要体现为耳、鼻软骨重复炎症所形成的耳廓或鼻背红肿、压痛，乃至耳廓陷落、鞍鼻构成；长时间开展还可累及关节、眼、心脏、肾脏和皮肤等。临床体现呈多样性。与累及软骨的部位及严峻程度相关，整体呈发生性和进行性改动。以呼吸体系劳累为首发体现的复发性多软骨炎不多，文献报导约18%，但病程中终究呼吸道劳累的可高达50%以上。复发性多软骨炎引起气道病变的病理机制为：活动期软骨和黏膜下安排高度炎性肿胀.引起气道狭隘；炎症使气道黏膜纤毛铲除功用受损。咳嗽功用下降，致很多稠厚分泌物潴留.加剧气道梗阻；晚期瘢痕挛缩.气道内构成纤维安排结节，引起气道瘢痕狭隘.或气管、支气管软骨环溶解损坏，构成气管软化陷落。从声门下至二级支气管均可发生炎性改动。呼吸道症状包含咳嗽、呼吸困难、喘呜、声嘶、失音或气管刺痒等。
表1 复发性多软骨炎临床确诊规范
针对复发性多软骨炎现在还没有特异性的血清学标志物，可是一些炎症目标关于点评疾病活动度有必定的协助。在急性发生期血沉和C反响蛋白可显着升高，还能够呈现贫血、白细胞增多及血小板增多。20%～50%的患者血清Ⅱ型胶原抗体可阳性，有作者以为其滴度可反映疾病的活动性。其他或许有价值的目标还有：Ⅸ和Ⅺ型胶原抗体、软骨基质蛋白（matrilin-1）抗体及尿氨基葡萄糖等，此类目标现在尚未在临床上广泛开展。肺功用测定常体现为堵塞性通气功用障碍，故临床上易误诊为缓慢堵塞性肺疾病或支气管哮喘。支气管镜查看可观察到气管支气管黏膜炎症，气道软骨环消失，管壁软化，管腔狭隘，也可观察到气道内径是否受呼吸时相的影响，关于确诊复发性多软骨炎有必定含义，能够镜下取活检，有助于与其他累及气道的疾病辨别。但对一些严峻的呼吸道劳累的患者，挑选支气管镜查看应稳重，防止患者在支气管镜查看时突发窒息。
复发性多软骨炎胸片无特异征象，确诊较为困难。CT具有杰出的空间和密度分辨率，胸部CT特别是高分辨率CT能够很好地检测到气道内径和气管壁的改动，关于前期发现本病具有重要价值。其胸部CT体现为：（1）吸气相胸部CT扫描可显现劳累气道的形状反常：①大气道管壁弥漫性增厚伴管腔狭隘：大气道劳累包含胸廓外及胸廓内，包含气管、主支气管、叶及段级支气管，部分向上累及喉部软骨。以大气管的前、侧壁增厚为主，多呈陡峭性，而后壁的膜部多不劳累.大气管的内，外概括比较光整。②大气道软骨区的钙化：进行性的气管软骨钙化是复发性多软骨炎一个特征性体现。（2）呼气相胸部CT扫描可显现气管支气管的功用反常，呼气相CT支气管管腔狭隘较吸气相显着加剧，管壁软化陷落。可利用后处理工作站，丈量吸气相与呼气相气管、支气管的气道腔横截面积.经过公式（吸气相气道腔横截面积-呼气相气道横截面积）/吸气相气道腔横截面积，计算出呼气相气道横截面积缩小率，该缩小率大于50%提示存在气管支气管管壁软化陷落。本组例1患者吸气相扫描显现气管、段以上支气管管壁增厚、管腔狭隘，软骨区钙化。例2患者存在气管、段以上支气管管壁增厚、管腔狭隘，呼气相CT示支气管管腔狭隘愈加显着，呼吸相气道横截面积缩小率大于50%提示气管支气管软化陷落。
缓慢堵塞性肺疾病或支气管哮喘胸部CT查看不存在大气道管壁弥漫性增厚、管腔狭隘等体现，与复发性多软骨炎辨别不难。复发性多软骨炎累及气道需与其他能引起气道壁增厚狭隘的疾病相辨别。（1）气管支气管内膜结核：是发生在气管支气管黏膜或黏膜基层的结核病变，可致气管支气管管腔狭隘、堵塞、管壁增厚，大多好发于双上肺及双肺下叶背段，发病部位与肺结核的好发部位共同。支气管狭隘的管壁不规则增厚，结节状突起、腔内不但整、管腔歪曲变形乃至僵直。常伴发肺内结核病变。（2）原发性气管癌：也可体现为气管管腔狭隘、堵塞、管壁增厚，部分管腔不规则增厚狭隘，有闯入气管腔内的软安排肿物，或穿透管壁向腔外成长，气管腔呈偏心性狭隘。（3）原发性支气管淀粉样变：体现为气管、支气管管壁波涛状不规则增厚、腔内肿块，管腔环形或不对称狭隘，可呈现管壁钙化。（4）气管结节病：气管、支气管内肉芽肿导致管壁增厚，但较少引起显着的管腔狭隘，一般无钙化，常有双侧肺门及纵隔淋巴结增大。（5）气管Wegner肉芽肿：59%的Wegner肉芽肿有气道反常，7%有气道狭隘，劳累气管管壁增厚，呈息肉状、乳头样结节改动，可有钙化，管腔不规则狭隘，多并有肺内病变。（6）骨化性气管支气管病：气管、主支气管前壁及两侧壁广泛性增厚，呈小结节、小斑片状，其间可见多发斑点样钙化突起，向腔内闯入，巨细1～3 mm，单个可达10 mm，与气管软骨环不连接。
复发性多软骨炎现在仍无特异性药物医治。疾病前期首选糖皮质激素医治，按捺炎症对气道软骨损坏，并可缓解临床症状。免疫按捺剂或氨苯砜与糖皮质激素联用具有协同效应，并可削减对激素的依靠及不良反响。本组例2患者经糖皮质激素，例1患者经糖皮质激素联合免疫按捺剂医治，病况好转。已有文献报导抗TNF-α制剂如依那西普、英夫利昔单抗成功用于医治复发性多软骨炎呼吸道劳累的患者，一般作为二线医治药物，用于激素及免疫按捺剂医治失利的患者。复发性多软骨炎呼吸道劳累晚期，因气道软骨广泛损坏导致管腔陷落，管腔狭隘严峻，药物医治常难见效，常继发呼吸道感染、呼吸衰竭，是复发性多软骨炎最首要的死因。大都学者以为患者呈现严峻呼吸困难时，应及早行气管切开术，一旦气管切开，惯例给予正压通气，呼吸困难缓解后再行呼吸道查看和药物医治等。若狭隘部位坐落气管下段或支气管，气管切开也无效。支架植人术具有伤口小、植入便利等长处，也是现在医治复发性多软骨炎较为有用的医治手法一。但部分患者气管及主支气管均劳累软化，此刻因为气管狭隘使其远端的主支气管气道内压力升高，主支气管并不陷落。若单纯植入支架免除气管狭隘，因为主支气管压力骤降而呈现气道陷落，反而导致呼吸困难加剧。因而应在气管支气管植入多个支架以防止主支气管继发性陷落。气管支气管树广泛软化而无法行支架植入或手术的患者可采用继续气道内正压通气（CPAP）医治。自体外周血十细胞移植见于个案报导。
复发性多软骨炎如前期确诊、前期医治，预后较好，5年生存率为74%，10年生存率为55%。进步临床医师对复发性多软骨炎的知道，特别对伴有气管、支气管劳累者，经过患者的临床症状、体征及CT体现相结合，常可前期做出正确的确诊，疾病前期经药物活跃干涉，在必定程度上能推迟疾病发展，关于改进患者的日子质量和预后具有重要的含义。
