某日值勤，师妹逛着丁香园论坛轻叹：「这个低钾查因真难，要是让我碰上了，想破脑袋也想不出来。」我凑去一看，还真有点意思：
患者，女，17 岁，患者三个月前呈现双下肢酸痛不适，后逐步开展成四肢无力，伴发热（最高 39℃），症状持续不缓解，在当地医院就诊，查血钾正常，给予中药（详细成分不详）医治后症状好转。两周前患者劳累后再次呈现上述症状，查血钾 3.42 mmol/L， 持续予「中药」医治，症状无好转，呈现四肢瘫痪，昂首困难，转入我院。
入院后查心电图示：窦性心动过缓，T-U 交融，血钾 1.21 mmol/L，CK 1817 u/L，肌电图未见反常。结合病史及辅佐查看，考虑低钾型周期性麻木，给予静脉+口服补钾，后复查血钾 3.9 mmol/L，患者症状完全缓解。
站友提出 3 个疑问：低钾原因？为什么患者肌酶升高？为什么每次发生均伴发热？
低钾查因：3 大成因是底子
我稍作考虑，感觉心里有数，便问道师妹：「低钾在临床很常见，原因更是纷繁杂乱。据你所知，常见的低钾原因有哪些？」
师妹坚决果断答复，有三大原因：
摄入过少（如禁食、纳差、认识妨碍患者无法自动摄食等）；
丢掉过多（比方运用利尿剂、各种病因导致的吐逆、腹泻以及大汗）；
散布反常（常见的有甲亢性周期性麻木，运用β受体阻滞剂，高糖状况以及胰岛素运用、造血功用亢进等）。」
图 1 低钾血症辨别确诊的惯例考虑
我：「不错。这个思路能够辨认大多数低钾病因。但碰到一些怎样补都补不起来的固执性低钾，辨别起来尽管费事，但只需把握了规矩，疑问病例也并不疑问。」
师妹：「那要遵从怎样的思路呢？」
遇上「固执性低钾」，突破点哪里找？
我：「这是我收拾的低钾的思想导图，供你参阅。」
图 2 固执性低钾血症确诊
师妹看了，眉头一皱：「尽管看起来条理还比较明晰，但内容仍是蛮多，不简单记住呢。」
我：「甭着急。你细心看一下，不论肾性失钾仍对错肾性失钾，其实都包括在你刚刚答复的低钾的三大常见病因里边，这个关于大部分人来讲很简单想到，所以并不需要特别费劲地去记。」
低钾的三大成因中，「丢掉过多」最为杂乱。
一般我们会想到经胃肠道/皮肤丢掉，或利尿导致的经肾丢掉。但其实经肾丢掉（即尿钾 > 25 mmol/24 h）这一途径中，也有许多原因不明的低钾。这一类低钾可根据动脉血气剖析的成果分红 2 类：酸中毒、碱中毒。
例如开篇说到的那个患者，站友们在尿惯例中发现端倪，顺藤摸瓜发现，低钾病因原来是「肾小管酸中毒」！
低钾会影响 K+从细胞内向细胞外转运，导致 H+从胞外向胞内转运，常导致碱中毒。但偶然也有酸中毒的状况，除了那一例肾小管酸中毒，还有酮症酸中毒，由于高糖向胞内运送常会伴随着 K+向胞内搬运，并且由于高糖导致的渗透性利尿作用，肾小管对 K 的重吸收也受损。
假如低钾兼并碱中毒，下一步辨别的要害就是：调查患者是否兼并高血压。
大部分患者都是兼并高血压的，只要极少数破例，即 Batter 综合征、Gitelman 综合征，这两种疾病均为常染色体隐性遗传性肾小管离子通道疾病。
假如兼并高血压，那么又要进一步细分了，看立卧位醛固酮实验成果再按图 2 「按图索骥」即可。
搞不定的低钾，还有什么「特别」病因？
聪明的师妹一经指点，很快就理解了。
遇上低钾血症患者，治疗思路大致为：辨别 3 大惯例病因（摄入过少、丢掉过多、散布反常）→尿钾是否增高（辨别困难或补钾作用欠安时，判别是否是经肾丢掉过多）→测血气看酸碱→碱中毒就再看血压→高血压患者可凭借立卧位醛固酮实验进一步鉴别。
师妹接着问：「师兄，这个图就能够把低钾的病因都包括在内了吗？」
我：「并不尽然。还有一些特别原因这个图里并没有包括。」比方：
低钾兼并低镁的患者，镁离子假如不纠正，Na-K-ATP 酶活性削弱，肾脏保钾功用就会削弱，低钾很难纠正；
长时间低钾的患者，会导致肾小管上皮的空泡性变，肾小管近端重吸收功用受损，低钾也很固执；
药物介导的低钾也要细心排查，除了利尿剂和激素之外，还应留意α受体阻滞剂（如多沙唑嗪、乌拉地尔等），洋地黄类药物，抗菌药物（青霉素类、氨基糖甙类抗生素、两性霉素等）。
总归，临床身手的练成不是一蹴即至的，都是重复揣摩、不断考虑总结而来的。
师妹若有所思的点点头。
疑问低钾不难了！来考你一下
曾经在心内科碰到一个病例：
晚年女人，因「全身乏力 1 周」入院。既往 2 级高血压病史 4 年余，长时间服用氯沙坦 1 片血压操控杰出，一起口服阿司匹林行一级防备。入院前 2 月前患者因厌恶、腹痛行胃镜查看示糜烂性胃炎，为防备消化道出血，门诊医生处方奥美拉唑口服。
入院后查血钾 2.9 mmol/L，重复补钾后低钾难以纠正。查尿钾 35 mmol/24 小时，血气 pH7.49，进一步行立卧位醛固酮实验未见反常。
你猜低钾的原因是什么？>>点此揭秘
参阅文献
1. 赵久良，冯云路。内科住院医生手册（第二版）。我国协和医科大学出版社。
2. 李启富。内分泌疾病确诊流程。公民卫生出版社。
