静脉血栓栓塞症 预算法决议脊柱手术深静脉血栓栓塞防备计划

静脉血栓栓塞（VTE）为脊柱手术中潜在严峻、丧命并发症，关节置换和伤口深静脉血栓构成（DVT）和肺栓塞（PE）的研讨，文献报导较多。但是，脊柱手术 VTE 发生率和防备研讨不多，存在争辩。

因为相关文献有限，北美脊柱学会（NASS）和美国胸科医生学会（ACCP）关于脊柱手术 VTE 的防备引荐计划，不容乐观。引荐计划仅对脊柱手术中患者要素对 VET 的风险要素加以考虑，未考虑手术类别和解剖部位。例如，颈后路手术 VTE 发生率比腰椎减压手术高 5 倍。颈后路减压后出血可致血肿进而引起神经压榨，而腰椎后路不减压则不存在神经压榨风险。

为协助脊柱外科医生挑选适宜的 VTE 防备计划，美国北加州大学骨科的学者进行了一项研讨，提出了预算法决议脊柱手术深静脉血栓栓塞防备计划，文章近期宣布在 JSTD 上。

脊柱手术中 VTE 发生率

报导的脊柱手术中 VTE 发生率不等，0.3% 到 31%，与归入规范、检测办法、防备计划的差异有关。脊柱手术 VTE 发生率低于关节置换，有学者对 459 例东亚行退变脊柱手术患者进行研讨，一切患者选用机械防备，术后以彩超和肺灌注显像检测 VTE，DVT 发生率为 7.4%，PE0.8%。也是因为发生率低，研讨其风险要从来断定防备计划，相对困难。

虽然如此，文献回忆仍是标明 VTE 发生率高的脊柱手术：内固定/交融比单纯减压高，添加交融节段，手术时间长，前后联合手术。关于 5700 多例患者的研讨标明，交融 4 个或以上节段，PE 发生率 2.3%；3 个节段 1.4%；2 个节段 0.78%；1 个节段 0.77%。前后联合脊柱手术 PE 发生率高达 6.1% ~ 7.5%。

脊柱手术 VTE 防备的风险与收益

脊柱手术 VTE 的防备包含药物和机械办法，后者包含气压序贯紧缩设备（PSCD）和弹力袜。单独用弹力袜，VTE 风险为 5% ~ 6%。PSCD 可下降 VTE 风险，而不添加出血倾向。PSCD 和弹力袜联合，VTE 为 0%，根据此，NASS 和 ACCP 攻略中均引荐运用。

虽然机械防备可下降 VTE 风险，研讨标明辅以药物防备能进一步下降 VTE 风险。虽然可用来防备 VTE 药物许多，文献多集中于低分子肝素（LMWH）或低剂量一般肝素（LDUH）。2012 版 ACCP 攻略中提及 LMWH 和 LDUH 防备，未提及阿司匹林或口服抗凝药。

当咱们议论 VTE 防备的风险与收益时，有必要考虑 LMWH/LDUH 或许引发的出血及灾难性神经压榨风险。药物防备致大出血并发症的整体发生率低于 5%，报导的差异首要源于大出血的界说不尽相同。关于脊柱外科，首要忧虑硬膜外血肿，报导的发生率低于 1%。硬膜外血肿一旦构成，往往需求再手术整理，有报导标明发生率 0.2%，但都进行了再手术且有神经功能的危害留传。

颈椎和胸腰段脊髓硬膜外血肿，更或许导致永久神经功能危害，能彻底康复的不到 50%。因为显着的风险，加之文献数据有限，NASS 和 ACCP 均未给出定论性的攻略或引荐计划。ACCP 攻略主张只要在「出血安稳之后」给予药物防备，联合机械防备。NASS 攻略指出药物防备存在争辩，「鉴于存在着严峻的伤口和出血并发症的切当风险，或许不必要」。

虽然药物防备具有出血风险，咱们可通过运用机遇削减该风险。不适用药物防备 VTE，脊柱手术出血或血肿风险很低，0.0% 到 0.2%。手术后 24 小时内以 LMWH 防备，出血或血肿率升高，0.4% 到 1.8%。推迟给 LMWH 防备至术后 24 - 36 小时，一方面下降出血风险，另一方面也契合 ACCP 的主张。

出血形成的神经危害依手术类别和部位不同而异。颈椎或胸椎减压后，血肿可致灾难性的脊髓危害，腰椎椎管相对宽，减压后血肿压榨马尾，结局亦严峻但不那么具有灾难性。神经根管减压，血肿所造成的的危害更为限制。脊柱变形纠正，不减压，则不存在出血的神经并发症。

个性化风险操控 VTE 防备计划

考虑到患者、手术相关 VTE 风险，及出血风险，作者引荐个性化风险操控 VTE 防备计划。

患者相关 VTE 风险评分见表 1，手术相关 VTE 风险风险见表 2，VTE 防备风险/收益评分见表 3 和表 4。

表 1 患者相关 VTE 风险评分

低风险（0）中度风险 (1 项 + 1，多项则 1 项+2)高风险（+ 3）无糖尿病，高血压，高血脂年纪大于等于 60 岁VTE 史
BMI 大于等于 30脊髓危害
吸烟多发伤口
含雌激素避孕药，打针类黄体酮避孕药，激素替代疗法恶性肿瘤
妊娠

充血性心衰

限制性呼吸/呼吸循环疾病

直系亲属有 VTE

手术后不能活动

美国麻醉协会评分分类大于等于 3

表 2 手术相关 VTE 风险评分

低风险（0）
中度风险（+ 1）
高风险（+ 3）
腰椎后路减压
后路腰椎交融
后路胸腰段广泛交融（4 个或以上节段）
颈前路交融/间盘置换
后路颈椎交融（和/或前路交融）
胸腰段前路联合手术
颈后路减压

腰椎前路交融/间盘置换

腰椎椎间交融（和/或后路微创内固定）

表 3 出血并发症神经压榨风险

低（+1）
中（0）
高（-1）
不主张，无神经压榨风险腰椎中心管/马尾减压 中度神经压榨风险颈/胸椎脊髓减压，神经压榨风险高神经根减压，神经风险可疏忽

术中过度出血 

表 4 VTE 防备风险/收益评分

VTE 风险/收益评分
VTE 防备
小于等于 1
前期活动，PSCD 和 CS
2
前期活动，PSCD 和 CS。根据个性化要素和手术医生志愿，或许的药物防备
大于等于 3
前期活动，PSCD 和 CS。依诺肝素 40 mg（术后 24 - 36 小时开端）。运用时间依患者个性化状况和手术医生志愿

定论

脊柱手术 VTE 防备存在争辩。根据体系文献回忆，根据患者相关 VTE 风险，手术相关 VTE 风险，出血并发症的神经风险，作者提出了 VTE 防备风险/收益评分，此预算法便于脊柱外科医生为患者供给个性化、详细的防备计划。

读者共享

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