【导语】类风湿关节炎（RA）是一种病程长、致残率高的自身免疫性疾病，可导致关节功能障碍，乃至残疾，已成为我国重要公共卫生问题之一。生物制剂的呈现创始了RA医治的新局面，但因为进入我国临床运用时刻较短，全体运用率与国际水平比较偏低。一起我国现有生物制剂均为同一效果机制（TNF-α拮抗剂），形成医师的挑选存在单一性，而且也有部分患者无法获益。为了更好了解类风关的最新医治开展，十分侥幸邀请到北京大学人民医院临床免疫中心/风湿免疫科主任栗占国教授承受丁香园的采访，就这一论题进行了讨论。
丁香园：现在，国内不同区域风湿病学开展不均衡，各级医疗单位风湿病诊治水平差异较大，RA的误诊、误治状况依然存在，北京大学人民医院牵头了一项掩盖全国10个省市的关于类风湿关节炎（RA）疾病诊治现状查询，请您简略介绍一下现在我国RA诊治现状？
栗占国教授：我国的类风关诊治现状，从全体上来讲并不达观。我国的患患者群在450-500万左右，而且大部分患者没有得到体系、有用的医治。我国类风湿的特色：榜首，患者集体很大，适当于一个中等城市的人口数，而且90%以上的患者没有得到很好的确诊与医治。我牵头的一项查询发现只需44%的我国的类风关患者得到了比较标准的医治，即给患者进行半年以上标准的医治，包含半年今后的持续用药，而将近一半多的患者没有得到标准化医治；第二，患者的致残率高，在三年内超越75%的患者会致残，这是令人很忧虑的一个现状。
丁香园：当时RA的医治中，有多种药物可供挑选，包含传统的改动病况抗风湿（DMARDs）和生物制剂，那什么样的患者合适挑选生物制剂？什么样的患者不合适运用生物制剂？请您作一个简略的介绍。
栗占国教授：类风关患者在未得到标准医治时病况会逐步加剧，并渐渐呈现关节变形、致残，所以关于一切的类风关患者都应该运用DMARDs医治。但部分患者的病况会加剧,或开展较快，会在比较短的时刻内呈现致残，所以应该活跃医治。生物制剂是最好的挑选之一，假如经济条件答应的话，应尽早给药，使患者病况得到操控；一起应惯例给予患者操控缓解病况的药物，使患者从久远方面得到缓解。
丁香园：在医治类风湿关节炎过程中，许多人都是在关节现已部分致残的状况下运用生物制剂。有专家提出应该在前期就将生物制剂作为医治类风湿关节炎的首选，您怎样看待这个观念？
栗占国教授：假如患者条件答应，就应该尽早运用生物制剂。生物制剂对许多人，特别是年青患者来讲，它从全体安全性来说优于传统DMARDs。虽然在大样本的计算下会发现生物制剂的感染机率或许会高一点，但详细到单个的患者，用药标准，并对感染进行相关挑选，其严峻感染的发作率是很低的，所以这类药物是很安全的，特别是对肝肾、生殖体系的影响要远远小于传统的DMARDs。
丁香园：那咱们也知道类风关医治中药物现已有了很大的开展。请问类风关医治现在还面对哪些未能满意的医治需求和应战？
栗占国教授：医治类风湿关节炎的生物制剂有多种，现在国内最常用的仍是抗肿瘤坏死因子（TNF-α）这一类药。这类药相互之间的相似性许多，因而相互替代的机率并不是特别高。别的一类药就是抗白细胞介素-6（IL-6）受体抗体，因为它的效果机制和TNF-α彻底不同，因而它关于许多患者是适用的，包含对TNF-α效果不显着的，同样是适用的。所以说IL-6受体抗体会是一类比较好的医治类风关药物。
丁香园：抗IL-6的生物制剂作为新起的医治办法，与TNF-α比较是否有一些共同的优势？
栗占国教授：最首要不同是机制纷歧样。它的靶点是IL-6受体。IL-6是类风湿关节炎患病最首要的致病因子之一，因而它的效果应该很显着。而且这个药起效十分快，缓解症状敏捷，不像传统的药物要通过几个月的医治才会有用，关于重症患者，假如需求敏捷缓解症状的话，这个药是首选之一。
丁香园：您方才说到TNF-α拮抗剂在临床医治上，有用率达60-70%，那关于那些患者无效的原因有哪些方面？
栗占国教授：从广义上讲，不少药物对类风关患者医治无效，其首要原因是用药的不标准，或许是部分患者是因为用药剂量不行，即没有选用一种强化的用药计划。当然，有些药物像TNF-α会有一些耐药的问题呈现、抗体的发作，这也是效果欠好的原因之一。
丁香园：咱们知道类风关的发病机制不详，那么生物制剂和传统的DMARDs在联合医治的过程中是什么现象？
栗占国教授：有一个医治准则：但凡运用生物制剂的患者都应该运用传统的DMARDs。现在国内外有一个误区，就是患者只运用生物制剂而不运用传统的DMARDs，实际上，这是不对的。但凡给予生物制剂医治的患者，其病况都是侧重的，特别在西方，只需病况严峻的患者才会用到生物制剂，此刻，假如不加上传统的DMARDs至少有一个问题要重视：即抗体的发作。这样，后续的医治就会跟不上，因而两种药物应该联合运用。而且生物制剂和传统的DMARDs两种药联用效果要好于单药医治，这现已是一个定论了。
丁香园：我国现在生物制剂临床上运用的现状是什么样的呢？
栗占国教授：现在生物制剂临床上运用的现状并不达观，首要是因为国内类风关患者的经济条件误差，我做了一个全国的多中心查询，查询结果显现我国的类风关患者生物制剂运用率为5%-7.5%,不同区域运用率是纷歧样的，只需少量的患者运用生物制剂，这就是我国的现状。
丁香园：咱们得知2013 年EULAR会上，备受瞩目的一个论题就是更新了类风湿关节炎诊治攻略，该攻略会为我国类风关的诊治带来哪些改变？
栗占国教授：2013年的类风关专家一致及诊治攻略的主张比以往的一致和攻略改变大，最首要是再次着重了：关于临床上类风关的患者，一旦确诊应该尽早运用DMARDs。国内医师在确诊类风关后，不能及时运用DMARDs，而是先用一些止痛药、偏方，这样再运用DMARDs，这就错过了机遇，所以要着重一旦确诊就及时运用DMARDs；第二，着重了DMARDs与其他药物的联合运用。这也是近15年来国内一向在着重的问题。其实，国际上早就是这样的趋势了：关于一些病况侧重的患者，要生物制剂联合DMARDs。因为两类药的效果机制纷歧样，当联合用药时，效果效果就会更好，这是必定的。许多研讨证明联用好于单药；第三个方面是关于激素问题。曩昔的观念是患者能够长期运用小剂量激素，我以为这是不对的，我是作为国内不主张长期运用小剂量激素的医师之一。但有些医师从患者的经济条件、患者的病况较重、激素的止痛效果好等等方面考虑，主张长期运用。在此次EULAR会上，专家主张激素应在半年内停用。我以为半年也偏长了，患者在运用这类药物后，病况开端改进，应该在最短时刻内（乃至少于两三个月）就应该停用激素，而不是非要比及半年或许更久。这是EULAR攻略上最重要的一个开展。现在有许多药物，比方说传统的非甾类抗炎药，对病况有用，缓解症状，关于病况安稳的患者能够运用生物制剂，这些药物都能够替代激素，所以没必要非要运用激素。激素的不良反响如满月脸、骨质疏松、血压升高、胃溃疡等等十分常见。在我国呈现一个激素运用的误区，即乱用、长期运用小剂量激素。所以，EULAR会议上最大一个亮点就是关于激素的运用。
丁香园：除了您方才说到的那三点之外，咱们也注意到在EULAR会议上初次将托珠单抗作为一线生物制剂，您对此有何观念？
栗占国教授：EULAR会议上除了说到方才那三点，也提出了关于生物制剂的几点定见。其间一条就是生物制剂的减量办法：纷歧定是非得足剂量冲击多长时刻，即能够依据医师的临床实践、患者的反响能够考虑减量。别的就是以传统的TNF-α和其他类型的生物制剂为例，特别在适用我国，攻略指出，哪一种药，只需条件答应，只需对患者有用，安全性牢靠，都能够运用。还有一点，攻略中也指出，特别在我国适用，就是关于传统的TNF-α和其他类型的生物制剂，哪一种药，只需条件答应，只需对患者有用安全性牢靠，都能够运用。
丁香园：在2013年EULAR会议大将托珠单抗的位置说到和TNF-α平等的一线医治类风关的生物制剂上，那么，关于我国国内的类风关医治攻略的拟定有什么含义？您对此有何观念？
栗占国教授：我的观念是，我国国情纷歧样，只需患者的条件答应，前期运用生物制剂的能够的。在西方国家，因为医保的要求，限制只需病况重度的患者才干够运用生物制剂。我国纷歧样，我国的生物制剂是自费的，只需患者经济条件答应，早用有何不行。只需掌握剂量和阶段，一起监测不良反响就能够。这关于国内的类风关医治导向，包含医师对生物制剂的知道、对这种疾病医治计划的拟定会有一个促进。
丁香园：方才您有说到生物制剂与传统药物在医治机制上有不同，那么他们在效果和安全性上有没有什么特别的优势？
栗占国教授：全体来讲，它的安全性仍是很好的，这么多年实践证明了，它关于感染、肝功、肾功、血惯例等的影响并不比任何一种其他药物更大。某种含义上讲，在医师的正确辅导下，好好掌握适应症，筛查肝炎、结核等等这样一些问题，及时门诊随诊，全体来讲该类药物是比较安全的。假如呈现病况改变，比方伤风，及时给予相应的医治就能够了。这类药物关于年青的患者，特别关于生殖方面的影响，虽然没有许多的研讨证明，但或许比免疫抑制剂安全。
丁香园：关于雅美罗和TNF-α联合运用方面是怎样的呢？
栗占国教授：不主张联合运用。
丁香园：TRACE研讨是我国完结的多中心III期临床研讨，证明了托珠单抗 (雅美罗) 对我国类风湿关节炎患者的临床效果。
栗占国教授：国际国内多中心的许多研讨都证明了IL-6受体拮抗剂的效果和安全性，它在欧洲、美国、亚太区域、包含我国等不同人群中，效果没有显着不同。它的效果必定、安全性杰出、见效快，关于我国绝大多数患者是适用的。假如经济上答应的话，它是一个很好的挑选。
丁香园：咱们传闻您掌管了一个“汉族和白种人群类风湿关节炎遗传特征及环境影响要素的差异性” 研讨，那您能够给咱们介绍一些这方面的常识吗？
栗占国教授： 汉族人和西方人类风关的遗传基因并不彻底相同，但现在而言，在医治上，没有特别多的相关研讨。并没有患者某个基因突变，关于某种药物医治效果就差相似这样的一些特别切当的数据定论。所以说，遗传学在发病机制上会给咱们一些提示，但关于医治，还没有太多的影响。因而，无论是亚洲人仍是西方人，在医治办法上没有太大差异，无论是传统的DMARDs仍是一些生物制剂，都是可用的。
丁香园：方才您也说到了生物制剂医治面对停药方面的一些问题，那么您以为怎样正确掌握停药指征？
栗占国教授：生物制剂的停药或减量彻底取决于患者临床的缓解状况，假如条件答应，一般应做到：患者的临床表现是彻底缓解的，关节彻底不肿、基本不疼，疾病活动方针如ESR、CRP正常，而且这些方针至少缓解并安稳三个月乃至半年，才干考虑药物减量或许停药。最近咱们在和国际上一些中心协作做一项关于类风关彻底缓解的研讨。咱们着重的是彻底缓解，而不是患者缓解到必定程度就停药。患者缓解到必定程度就停药，患者病况多半会复发。患者彻底缓解适当一段时刻，三个月到半年，药物再渐渐减量。患者彻底缓解，这样复发率低乃至不会复发。假如有或许，多用一段时刻是有优点的。
丁香园：咱们有注意到类风关在中老年人群中多发，关于中老年人群运用生物制剂有什么需求特别注意的吗？
栗占国教授：中年人问题不大，老年人值得注意的是感染的发作机率高，因而，要注意运用生物制剂前肝炎、结核等的筛查。假如没有埋伏感染存在的痕迹或依据，生物制剂仍是能够运用的，老年人用药后要亲近随访，定时复查，假如呈现皮疹等首先要判别是否药物引起，然后给予相应的医治。就咱们科来说，这么多年没有呈现一例由医师辅导运用生物制剂而引起不行控的感染。我觉得运用的中心是随访，假如患者呈现肺部感染等症状，不行将其归于一般伤风，要与药物运用联系起来，及时发现，活跃医治，就不会呈现因为运用药物发作感染导致患者很难康复。
丁香园：我国是一个高结核患病率的国家，之前运用TNF-α拮抗剂，医师会特别重视肺部结核的发病率，那么IL-6受体拮抗剂在这方面的安全性怎样样？
栗占国教授：不仅仅是生物制剂，任何一种药物，只需医师用心担任，很少呈现因为用药导致的不行控不良反响。药物的不良反响乃至急性不良反响都是可控的，不良反响不行控首要仍是因为医师和患者忽视问题导致的。医师应高度警觉感染、肝炎、结核的呈现，通知患者呈现任何不适及时就诊，在发现问题时进行药物减量、停药，运用抗生素、抗结核医治。咱们也一向在着重怎样处理结核问题，中心就是与患者交流，在刚发现的时分行将问题处理。
丁香园：关于类风关上有的一些炎性因子，有没有一些新能够成为的医治靶点？
栗占国教授：现在许多研讨提示类风关与现在发现的一些炎症因子有关，或许还有一些其他因子发挥了效果，国内外都有一些II期和III期的临床研讨在进行中，有些药物仍是很有用的。在未来几年中，会有一些新的医治类风关的药物上市，包含靶向多肽、蛋白、小分子和细胞疫苗等免疫相关的药物，
丁香园：您怎样看待生物制剂在我国临床上未来开展前景？
栗占国教授：应该来说在我国的运用会越来越好。一方面，咱们国内医师对生物制剂的知道愈加深入；另一方面，患者自身对医疗要求愈加高了，对病况缓解的志愿愈加激烈；当然，经济条件也在不断改进。国家在未来几年，相应医保的新政策也会推出，患者能够用到更多的这样好的产品和药品。
丁香园：雅美罗11月底要在我国上市，关于类风关您还有什么要说的？
栗占国教授：作为一个风湿科医师，或是其它学科看风湿科病的医师，有以下几点主意：
一，国内的类风湿关节炎医治现状并不达观；
二，类风关包含其它风湿免疫疾病，不像曩昔那么难治，若是标准医治，绝大多数患者会彻底缓解。那种以为一旦得风湿病，就会致畸、致残的观念是过错的、过期的。类风湿关节炎医治的关键在于医师是否及时、标准用药，如说标准化的DMARDs，生物制剂的正确运用，联合用药的理念，个体化的医治计划。假如处理的好，患者能够彻底缓解，就像国际上一向寻求一个最低疾病活动度的缓解或最低疾病活动度方针；
三，个体化医治。我着重关于患者进行个体化医治，依据患者病况改变挑选合适患者的有用的、安全的医治计划；
四，给患者建立决心。期望患者每次随访时病况都会较前次有改进。假如没有改进，则需调整医治计划；
五、定时随访。此点很重要，必定要叮咛患者随时来随访，不能够随意减药、换药，私行运用偏方。病况缓解不了的两个原因，一是医师原因，不了解病况及医治计划，二是患者依从性差，不到正规医院就诊。我以为没有缓解不了的类风湿关节炎。最终，预祝雅美罗我国成功上市。
