低血糖是糖尿病患者口服降糖药或胰岛素医治的常见并发症，在临床工作中应留心辨认低血糖症状并剖析低血糖发生的原因。来自澳大利亚 John Hunter 医院的 Tripti Joshi 医生报告了一例不明原因的重复发生低血糖病例，发表于 Diabetic Medicine 杂志。
病史材料
患者女人，24 岁，因「重复发生严峻低血糖」入院。既往有「1 型糖尿病」病史 9 年（15 岁），现在运用甘精胰岛素（夜间打针 18u）联合门冬胰岛素（餐前打针 1u/15 g 碳水化合物）操控血糖。不幸的是，患者从很小就遭受了身体、精力和性优待，18 岁曾经大部分时刻处于寄养状况，且在寄养期间乃至也遭受了优待。最近一次优待发生在 3 个月前，因为遭受了巨大的心思伤口，患者不能进食，入院前体重下降 8 kg。
此外，患者有「右髋关节滑膜肉瘤彻底切除术」病史，术后无复发。可是，因忧虑滑膜肉瘤复发，入院时诉腹股沟有 1 小肿块。患者因「神经源性膀胱」耻骨上膀胱造口留置导尿管，并因「缓慢痛苦」长时间承受丁丙诺啡透皮贴剂医治。
入院时，因为兼并低血糖症，血糖为 2.5 mmol/L，患者正在承受葡萄糖静脉输注医治。在此之前，患者甘精胰岛素剂量折半，门冬胰岛素已停用 1 天。但是，即便在葡萄糖静脉输注期间，仍有继续性严峻低血糖，因而，入院后给予停用甘精胰岛素 24 小时。与此一起，继续静脉输注葡萄糖 250 ml/h，以保持血糖＞5 mmol/L。患者否定胰岛素打针过量，除回绝骨盆查看外，其他全身体格查看未见显着失常。
留心筛查
1. 针对患者当时阶段，有多种或许的辨别确诊，包含饥饿性低血糖、长时间丁丙诺啡透皮贴剂医治引起肾上腺皮质功用减退或垂体功用减退、以及滑膜肉瘤复发排泄胰岛素样生长因子（IGF）2 导致低血糖症等。
2. 进一步查看发现，患者尿酮体阴性，血碳酸氢盐水平正常，扫除饥饿性酮症或许。晨起皮质醇水平为 532 nmol/L，促肾上腺皮质激素水平为 4.5 pmol/L（0-12），不支撑临床肾上腺皮质功用减退症确诊。
3. 患者 HbA1c 水平为 31 mmol/mol（5%），支撑近期重复低血糖发生。且在低血糖发生时，患者血清 C 肽和胰岛素水平却呈现失常性升高，例如血糖 1.6 mmol/L 时，C 肽和胰岛素水平分别为 0.61 nmol/L (0.4-1.5) 和 35 mU/L；血糖 2.2 mmol/L 时，C 肽和胰岛素水平分别为 0.69 nmol/L 和 53 mU/L，提示高胰岛素性低血糖症。
留心细节
患者口服进食量很少，且不能耐受鼻饲，因而，给予外周中心静脉置管行全胃肠外养分弥补，但置管处屡次感染并诱发败血症发生，被逼间断全胃肠外养分弥补医治。患者依旧重复低血糖发生，且即便在胃肠外养分期间也有发生。护理人员坚称对患者进行了亲近调查，并否定患者暗里打针胰岛素或许。
在此阶段，经过对病史的细心审阅发现 1 型糖尿病确诊也存在疑点，患者从未因高血糖危象或糖尿病酮症酸中毒入院医治，且 1 型糖尿病确诊今后，患者 HbA1c 水平一向坐落 5.4% 至 6.1% 之间。糖尿病相关抗体 GADA、IA-2A 和 ICA 均阴性。此外，患者曩昔曾有屡次自残事情，包含 1 型糖尿病确诊前曾有胰岛素过量打针史。
将患者的低血糖血液标本送达多家不同的检测组织进行胰岛素水平检测。成果发现，患者低血糖发生时，两种检测办法得出的胰岛素水平不同，提示人为因素引起低血糖或许。一起，当患者血糖正常时，两种检测办法得出的胰岛素水平却无显着差异。终究患者在未运用任何胰岛素医治下康复正常并出院。
临床启示
因为不同胰岛素检测办法得出的胰岛素水平不同，该例患者极或许为人为性低血糖。
人类胰岛素分子存在两个抗原决定簇，分别为 B 链结尾和 A 链 A8-A10。重组胰岛素类似物为了增强医治作用，对 B 链氨基酸序列进行了调整。胰岛素检测运用双抗体夹心检测办法，抗原表位结构关于抗体辨认至关重要，因而存在穿插反响。Architect 检测运用的是一种吖啶酯衍生物符号抗胰岛素抗体。
关于赖脯胰岛素、门冬胰岛素、赖谷胰岛素、甘精胰岛素和地特胰岛素，Architect 检测的穿插反响率分别为 77%、70%、21%、90% 和 101%。相比之下，罗氏 Elecsys/E170 检测运用的是生物素化的抗胰岛素抗体和钌符号抗胰岛素单克隆抗体，与门冬胰岛素、赖脯胰岛素、赖谷胰岛素和地特胰岛素的穿插反响率在 0-0.02% 之间。
在当时这个病例中，Architect 检测时胰岛素水平较高，代表了外源性胰岛素水平，而 Roche 检测时胰岛素水平较低，代表了内源性胰岛素水平。
总归，人为性低血糖很难确诊，典型表现为血糖水平下降，并按捺 C 肽排泄，但胰岛素水平却呈现失常升高。临床医生需求了解不同检测办法的胰岛素穿插反响率。不同胰岛素检测办法相结合关于区别内源性胰岛素与多种胰岛素类似物具有重要价值。
