病例概述：
患者，女，67 岁。1 月来自觉乏力加剧，尿色逐步加深，大便习气改动，色彩变淡，轻度头晕、心慌、体重减轻约 5 斤。半月前查肝功用：ALT 601 U/L，AST 785 U/L，TBIL 97. 7 umol/L，ALB 41 g/L。甲状腺功用：FT3 30. 6 pmol/L，FT4 51. 9 pmol/L。
既往有高血压病史 5 年，服用氨氯地平降压，血压操控可，心电图示快速心房颤动。糖尿病史 10 年，服用阿卡波糖操控血糖，空腹血糖操控在 5.8 mmol/L 左右。
体格查看：T 38. 9℃，P 104 次/min。缓慢病容，皮肤巩膜轻度黄染，双侧甲状腺Ⅱ度肿大。HR 104 次/min，心律肯定不齐，S1 强弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音。双手平举有细震颤。
辅佐查看：尿常规：WBC( + )，尿胆原 ( + + )，胆红素 (+++)。肝功用：ALT 683 U/L， AST 788 U/L，AKP 171 U/L，GGT 42 U/L，TBIL 294 umol/L，DBIL 154. 8 umol/L，ALB 28 g/L，A/G 0.90。甲状腺功用：TT3 4.02 nmol/L，TT4 308. 88 nmol/L，FT3 14.72 pmol/L，FT4 77. 22 pmol/L，sTSH <0. 001 mU/L，TRAb 13.7 U/L。血常规、免疫目标、腹部 B 超未见反常。心超：左心室射血分数 63%，二尖瓣、三尖瓣细微反流。定论：左心房增大。心电图：心房颤动。
确诊：①原发性甲状腺功用亢进（Graves 病）；②肝损、胆汁淤积型黄疸；③甲亢性心脏病、房颤；④原发性高血压；⑤2 型糖尿病。
医治通过：予操控心室率、保肝医治，肝酶进行性下降，但 TBIL 及 DBIL 仍进行性升高。予甲泼尼龙 80 mg 静滴医治，3 d 后减量为 60 mg。跟着 TBIL、DBIL 水平下降，甲泼尼龙减量并过度至口服医治，TBIL、DBIL 康复正常后加用丙硫氧嘧啶，并逐步停用泼尼松龙。在运用糖皮质激素期间予维护胃黏膜，防治骨质疏松，操控血糖等医治。
出院后口服丙硫氧嘧啶 2 年后，FT3、FT4 均处于正常规模，TRAb 阴性，遂停用丙硫氧嘧啶。服药期间，随访肝功用未见显着反常，停药 6 个月后未见甲亢复发。
常识扩展：
上述病例，首要考虑黄疸为高甲状腺激素所形成的。患者有房颤病史，虽然现在左室射血分数在正常规模，但或许已无法确保甲状腺激素效果下各个脏器的灌注供氧。对患者筛查相关本身免疫抗体及腹部 B 超后，本身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化及胆道体系梗阻性疾病根本扫除。甲亢医治是处理患者肝损的要害，而医治办法的挑选也较扎手，传统医治中药物、手术、核素医治都存在相对忌讳。糖皮质激素能够削减 T4 转化为 T3，一起按捺 T3 与受体相结合，然后减轻甲状腺激素的细胞毒效果，减轻肝细胞的危害。此外，糖皮质激素能够效果于全身的本身免疫，改进各体系的免疫危害症状。患者使用了甲泼尼龙后，甲状腺功用显着下降，TBIL、DBIL 水平进行性下降，避免了运用抗甲状腺药物或同位素医治导致肝功用恶化乃至肝功用衰竭的危险。
甲亢是临床常见的内分泌疾病，是一种器官特异性本身免疫性疾病，可累计全身多个体系。甲亢兼并肝功用反常在临床上并不罕见，甲亢肝脏劳累体现为肝酶升高，AKP 升高、黄疸、低蛋白血症等，尤其是兼并感染、甲亢危象、心衰或原有肝脏疾病者。
一般具有以下特色 [1]: ①多见于甲亢病况加剧者。②与患者年纪、病程及病况关系密切，病程长、年纪大而又未得到及时合理操控者，较易以肝危害为其临床特征体现。③甲亢症状和体征与肝危害有时体现杂乱，如有时甲亢症状和体征不显着，尤其是老年性甲亢患者，此刻则以肝危害症状为主，除黄疸外，多伴有腹泻、消瘦、心悸、失眠等症状。④虽然甲亢体现多样，但行甲状腺功用查看即能很快确诊。
临床上甲亢兼并黄疸或许有以下原因：
1、甲亢本身所形成的黄疸
对甲亢患者的剖析发现，由甲亢本身所引起的肝危害发生率为 31.9%，严峻者可呈现黄疸。以黄疸作为首要首发症状的病例较少，在前期极易漏诊或误诊。生理状态下，甲状腺激素不会形成肝脏的危害，但继续过多的甲状腺激素可直接效果于肝脏，使肝细胞氧耗添加，导致肝小叶中心区域细胞坏死、纤维化，肝脏肿大，转氨酶升高、黄疸等；肝脏又是甲状腺激素代谢的重要场所，长时间过量的甲状腺激素在肝脏代谢，添加其担负，加剧肝危害 [2]。
此外，甲状腺激素的直接效果，甲亢时根底代谢率高，机体耗氧量添加，但肝脏血流量并不添加，所以形成肝细胞相对缺氧，尤其是肝小叶中心细胞供氧缺少，肝糖原很多耗费，蛋白质缺少，而分解代谢亢进引起肝糖原、必需氨基酸及维生素耗费过多，使肝脏相对营养不良。病况进一步加剧，可导致肝细胞脂肪变性，严峻时可呈现肝细胞坏死。肝脏的病变使甲状腺激素的转化率下降，血中甲状腺激素的添加可进一步危害肝脏。
2. 抗甲状腺药物所形成的黄疸 [3]
在医治甲亢过程中使用丙硫氧嘧啶、甲硫咪唑等药物时，这些药物本身可引起肝细胞受损导致黄疸。近年有关于丙硫氧嘧啶所形成的肝功用衰竭乃至逝世的报导，但多见于儿童，体现为黄疸及肝坏死，大大都患者停用丙硫氧嘧啶后病况缓解。临床上也有报导口服丙硫氧嘧啶 2 个月后有部分患者呈现肝酶上升，胆红素无显着改变，但大大都患者继续用药 5 个月后康复正常。甲巯咪唑所形成的肝损首要体现为胆汁淤积和轻度的肝酶升高，一般发生于用药 2 周左右，其机制或许与免疫介导的肝细胞危害或变态反应有关。
3. 甲亢性心脏病所形成的黄疸
甲状腺毒症可导致房颤及心功用不全，也可加剧心脏根底病，诱发心力衰竭。右心衰竭时体循环淤血可导致淤血性肝病诱发黄疸 [4]，跟着心排血量的下降肝脏血流削减，肝细胞缺氧进一步加剧，大都患者能够呈现肝大及腹水；也有部分患者心排血量虽正常，但仍不能满意高甲状腺激素状态下的肝脏供氧。
4. 其他本身免疫病导致黄疸
Graves 病与本身免疫性肝细胞危害有关，体现为肝内细微胆管的缓慢化脓性炎症，继续胆汁淤积兼并胆汁淤积性黄疸型肝炎。本身免疫性肝炎是一种缓慢进行性炎症性肝病，女人多见，发病年纪较轻，免疫按捺剂医治有用。原发性胆汁性肝硬化则好发于中年女人，大都病例清晰确诊时并无临床症状，血清抗平滑肌抗体阳性率高。临床上可体现为乏力、皮肤瘙痒、门静脉高压、骨质疏松、皮肤黄染、脂溶性维生素缺少，以及复发性无症状尿路感染。
关于甲亢患者应前期医治，尽量缩短病程，尽早使血清中甲状腺激素维持在正常的水平规模内。甲亢性肝病的前期纤维化及肝脏酶升高是可逆性的，跟着甲亢的缓解，肝细胞功用可康复正常。假如操控欠安，进一步肝危害，可导致胆汁淤积性肝硬化，乃至肝功用衰竭、逝世。
参考文献
[1] 韩发银，冯春霖. 甲亢患者生化目标改变及含义讨论 [J]. 实用心脑肺血管病杂志，2010，18 ( 8) : 1106．
[2] 梁敏. 甲亢兼并黄疸的临床剖析 [J]. 内科，2008，3 ( 5) : 717．
[3] 宁光. 内分泌疑问病例选 [M]. 上海科学技术出版社，2016 年 1 月第二版．
[4] 陈慧敏，孙春玲，陈弈桦，等．甲亢兼并黄疸患者病因剖析及临床医治 [J]．我国热带医学，2006，6(9) : 1637－1638．
