缓慢肾脏病（CKD）患者的钙磷代谢反常是遍及存在的，所以 CKD 患者的继发性甲旁亢也是遍及存在的。CKD 患者继发性甲旁亢的医治方法一向存在争议。近期，CJASN 杂志刊登了加州大学 Wei Ling Lau 等关于甲状旁腺切除医治继发甲旁亢的总述文章。本文将首要内容与咱们共享。
CKD 患者 eGFR＜45 ml/min/1.73m2时就会伴有 PTH 的升高，导致患者钙磷代谢反常。然后导致转运性骨病、骨折、血管和安排钙化、EPO 反抗等问题。
CKD5 期透析患者的 PTH 操控方针在不同攻略中差异很大。日本透析学会 2012 年攻略：60～240pg/ml；2009 年 KDIGO 攻略：130～600 pg/ml；2017 年 KDIGO 攻略主张依据患者的个别而定。一起，这些攻略引荐甲状腺切除适用于药物医治失利的患者。
继发甲旁亢的发病机理和病变类型
成纤维生长因子-23（FGF-23）跟着肾功能的下降呈指数添加，其下调近段肾小管上皮细胞中 1a-羟化酶的表达，导致 1，25-二羟化维生素 D 显着下降。甲状旁腺细胞外表维生素 D 受体和钙灵敏受体表达添加，细胞增殖，组成 PTH 增多。跟着继发性甲旁亢的发展，肾脏中 1a-羟化酶表达添加，骨骼钙离子发动入血，然后减轻患者钙磷紊乱。
研讨发现 CKD 晚期患者中高磷也能够添加 PTH 的表达。虽然 FGF-23 能够直接按捺 PTH 基因的表达，可是 CKD 晚期患者甲状旁腺 Klotho 基因的表达下降约束了其对 PTH 的按捺作用。
继发性甲旁亢的甲状旁腺增生分为四个阶段：弥漫性增生、弥漫性增生伴前期结节性增生、结节性增生和单结节性腺瘤。弥漫性增生期，活性维生素 D、拟钙剂和降磷药物能够有用下降 PTH。可是，假如到结节性增生期，甲状旁腺瘤样安排增生期，因为维生素 D 和钙灵敏受体削减导致药物医治无效。
高 PTH 的不良后果
1.CKD 患者骨营养不良和骨折危险添加：骨活检研讨标明，PTH 很难猜测潜在的骨转运状况，约 15% 的 PTH＞600pg/ml 的患者的骨活检标明骨转运正常或稍低。碱性磷酸酶（ALP）是较好的猜测高/低骨转运的目标。ALP 与透析患者的死亡率的联系更亲近。
2. 血管和软安排钙化：继发甲旁亢的严峻程度与透析患者的 ALP 水平增高相关。ALP 是冠脉钙化的有用猜测因子。因而，继发甲旁亢的血管钙化或许与 ALP 相关。钙化防护或尿毒症小动脉钙化症伴皮肤坏死和溃疡，预后差。甲状旁腺切除能够使钙化防护患者死亡率下降。可是，现在尚无研讨显现甲状旁腺切除后 CKD 患者血管和其他软安排钙化的转归。PTH 水平与钙化防护的呈现无相关性。
3. 低反响性贫血：PTH 升高导致贫血的或许机制包含 PTH 对骨髓红系祖细胞的直接毒性作用和溶血添加，一起还能够直接诱导骨髓纤维化。研讨显现甲状旁腺切除术后患者贫血的改进程度取决于骨髓纤维化的可逆程度。
甲旁亢的药物医治及其局限性
1. 维生素 D：2017 年 KDIGO 攻略不鼓舞在透析前患者惯例运用维生素 D 类似物。维生素 D 类似物的运用受限于一个狭隘的医治窗，因为药理学剂量添加了肠道矿物质吸收，导致高钙血症和高磷血症，进而促进血管钙化。一起，导致患者发展为维生素 D 受体削减的结节性甲状旁腺增生。
2. 拟钙剂：西那卡塞和维生素 D 类似物关于下降 PTH 作用适当。拟钙剂添加维生素 D 受体表达，下降患者血钙和血磷。拟钙剂是否能够下降透析患者死亡率、心血管事情或骨折危险仍存在争议。拟钙剂的价格问题仍是现在约束其运用的首要问题，而且大约 10% 的患者或许呈现无法耐受的胃肠道副作用。关于无法耐受的副作用和经济原因，甲状旁腺切除是一个比较好的挑选。
3. 磷结合剂：磷结合剂作为医治继发甲旁亢的运用是有限的。运用含钙的磷结合剂会导致患者高血钙和血管钙化危险。无钙磷结合剂能够不增高血钙，可是其对患者存活率的影响尚不清楚。甲状旁腺切除术能够很好的操控患者钙磷，并或许不再需求磷结合剂医治。
甲状旁腺切除术的适应症
甲状旁腺切除术适用于内科医治无效的继发性甲旁亢。继续的 PTH＞800 pg/ml（大于 6 个月）而且关于药物医治无效的患者，特别是印象学提示甲状腺结节性增生是甲状旁腺切除术的适应症。增生的甲状旁腺体积＞500 mm3或许长径＞1 cm 者，强烈主张手术切除医治。咱们的观念以为 PTH 在 600～800pg/ml 的透析患者，假如在应用了药物医治后依然继续存在高钙血症（＞2.5 mmol/L）或许高磷血症（＞1.8 mmol/L），钙化防护以及难治性 EPO 反抗性贫血时，应考虑甲状旁腺切除手术。
1. 甲状旁腺全切 VS 次全切
甲状旁腺全切和次全切在手术成果上无显着差异。次全切导致术后继续低钙血症的发作概率较低。次全切适用于单个或两个甲状旁腺腺瘤导致的三发甲旁亢的肾移植患者。甲状旁腺全切联合自体移植适用于需求防止再次行颈部手术的患者。关于不能行肾脏移植而且预期寿数较长的患者，主张行甲状旁腺全切（不自体移植），以防备继发甲旁亢的发作。可是，继续的低水平 PTH 的长时间成果现在尚不清楚。
甲状旁腺次全切在美国运用较多，可是甲状旁腺全切联合自体移植在日本运用较多。首要原因是日本患者透析 5 年存活率高于美国，且肾移植率较低。
2. 甲状旁腺切除率的世界趋势
美国甲状旁腺切除率由 2003 年 7.9‰ 下降到 2004 年 3.3‰。2004 年，因为西那卡塞导致的经济负担，甲状旁腺切除率逐步添加，然后 2011 年安稳在 5.0‰。欧洲、澳大利亚、新西兰 2002 到 2011 年甲状旁腺切除率呈下降趋势。西那卡塞的呈现使得日本甲状旁腺切除率突然下降。
3. 甲状旁腺切除术与患者生存率的联系
现在多个大规模的调查性研讨显现甲状旁腺切除术能够显着改进患者全因死亡率和心血管死亡率。可是现在的研讨均非随机对照研讨，而且各个研讨均有其局限性。
骨饥饿综合症
界说：甲状旁腺切除术后因为 PTH 水平下降，骨骼很多吸取矿物质导致血清总钙低于 2.1 mmol/L 和/或低钙继续大于 4 天。一起还可伴低磷血症、低镁血症和高钾血症。骨饥饿综合症的发作与术前低钙、青年、体重大和高 ALP 相关。PTH 水平、拟钙剂和维生素 D 类似物的运用与骨饥饿综合症的发作无关。术后发作骨饥饿综合症能够考虑给予静脉钙剂联合大剂量口服钙剂和维生素 D 类似物。
小结
CKD 患者的继发甲旁亢十分遍及。维生素 D 类似物及拟钙剂联合运用是其一线医治。5-10 年透析的患者中大约 15% 的患者需求甲状旁腺切除术医治。现在关于甲状旁腺切除术医治继发甲旁亢的 RCT 尚缺少。大规模的调查研讨显现甲状旁腺切除术能够下降全因死亡率、骨折发作率，保持钙磷安稳及改进生活质量。因而，甲状旁腺切除术是 CKD 伴继发甲旁亢而且药物医治无效患者的有用医治手法。
