约翰霍普金斯大学 最新约翰•霍普金斯抗菌用药攻略：特别药物和病原菌

近期 Johns Hopkins 发布了 2015 年至 2016 年抗菌用药攻略，该攻略首要是针对成人住院患者的医治主张。限于篇幅现仅摘抄其间部分内容共享给我们。文中的药物剂量都为成人剂量。

攻略全文共分十个部分，包含前语、抗菌药物约束分级、特别药物的攻略、特别病原体的攻略、微生物信息、多种感染的医治攻略、青霉素过敏等医治相关信息、感染操控和附录。

特别抗菌药物攻略

该部分共介绍了头孢洛林、Ceftolozane/他唑巴坦、多粘菌素、达托霉素、厄他培南、磷霉素、利奈唑胺、替加环素、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶、两性霉素 B 脂质体、米卡芬净、泊沙康唑、伏立康唑和肺炎疫苗，以及唑类抗真菌药物的相互作用。

1. 头孢洛林

头孢洛林是一种头孢菌素，体外对包含耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）在内的金色葡萄球菌、大部分链球菌和多种革兰氏阴性菌都有活性，可是对铜绿假单胞菌、不动杆菌或革兰氏阴性厌氧菌无效。

习惯证：MRSA 肺炎或其他需求掩盖革兰氏阴性菌的严峻感染；万古霉素医治失利的 MRSA 导致的菌血症或心内膜炎。

不主张：有其他更经济计划的社区取得性肺炎（CAP）或许皮肤软安排感染（SSTI）；初始医治。

其他：可能在导致非溶血的状况下，Coomb 实验阳性。假如置疑药物导致的溶血则须停药。

2. Ceftolozane/他唑巴坦

头孢菌素复方制剂，对革兰氏阴性菌和一部分多重耐药菌（MDR）铜绿假单胞菌有用，对耐碳青酶烯肠杆菌科细菌（CRE）无效，体外对部分链球菌和革兰氏阴性厌氧菌有用，对葡萄球菌活性不确定。

习惯证：MDR 铜绿假单胞菌感染

不主张：杂乱腹腔感染（cIAI）或杂乱尿路感染（cUTI）的经历性医治（现在现有的其他药物可用且更经济）

3. 多粘菌素

体外对不动杆菌、铜绿假单胞菌有活性，对变形杆菌、粘质沙雷菌、普罗威登菌、伯克菌、革兰氏阴性球菌、革兰氏阳性菌、厌氧菌无效。

习惯证：MDR 不动杆菌或许铜绿假单胞菌感染

不引荐：独自运用于革兰氏阴性菌灵敏的经历性医治

毒性：肾功能不全、神经肌肉阻滞、神经体系毒性；需每 2 周监测血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）

4. 达托霉素

达托霉素是一种脂肽类抗菌药物，对包含 MRSA、耐万古霉素肠球菌（VRE）在内的大部分葡萄球菌和链球菌有用，对革兰氏阴性菌无效。

习惯证：MRSA 或耐甲氧西林凝结酶阴性葡萄球菌（MRCNS）导致菌血症和感染性心内膜炎，且该患者对万古霉素严峻过敏或万古霉素医治失利；VRE 导致的肺炎以外的其他感染。

不引荐：肺炎，因其可被肺泡外表活性物质失活；革兰氏阳性菌的经历医治；VRE 定植的尿路、呼吸道、创伤、引流管

毒性：肌病（CK 值 10 倍于正常值上限且无症状，或 5 倍于正常值上限有症状）；嗜酸粒肺炎。每周需监测高肌酸激酶（CK），经历性医治时需更频频监测。

5. 磷霉素

磷霉素是一种组成广谱抗菌药，体外对大都革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌有用，包含大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、VRE 等。对不动杆菌没有活性。在美国该药只要口服剂量，药代动力学数据只来源于一次给药。

习惯证：代替口服药物和/或对多种药物过敏的非杂乱尿路感染（UTI）；VRE 导致的非杂乱 UTI；MDR 的革兰式阴性菌导致的 UTI 的抢救医治，如铜绿假单胞菌。初始医治时应做药物灵敏性实验。

不引荐：非尿路感染，因药物浓度缺乏；无症状菌尿。

毒性：头晕、头痛、厌恶、乏力、消化不良等

6. 两性霉素 B 脂质体

两性霉素 B 脂质体和两性霉素 B 脱氧胆酸盐的医治剂量有明显不同。因而不行照搬剂量。肾脏疾病终晚期和透析患者运用脂质体较为适宜。两性霉素为广谱抗真菌药物，对念珠菌、曲霉菌、接合菌、镰刀菌都有活性。

习惯证：念珠菌眼内炎、心内膜炎、中枢神经体系（CNS）感染的一线医治；隐球菌脑膜炎一线医治；接合菌一线医治；伏立康唑或泊沙康唑防备性运用导致的中性粒细胞削减性发热；侵袭性曲霉的代替医治；念珠菌血症、念珠菌腹膜炎的代替医治。

剂量：

1. 念珠菌血症、安排包浆菌病或其他非侵袭性念珠菌感染：3 mg/kg/d

2. 念珠菌眼内炎、心内膜炎、CNS 感染、克柔念珠菌血症：5 mg/kg/d

3. 丝状真菌侵袭感染：5 mg/kg/d

4. 粒细胞削减性发热、粒缺的念珠菌血症：3-5 mg/kg/d

5. 隐球菌脑膜炎：3-4 mg/kg/d

毒性：输液相关反响，如发热、寒战等；肾脏损害，兼并其他肾毒性药物时会导致肾损加剧；电解质失衡；肺损害，如胸痛、呼吸困难等；贫血；转氨酶升高。每天监测 BUN/Cr、钾、镁、磷，每 1-2 周监测谷草转氨酶、谷丙转氨酶。

7. 泊沙康唑

泊沙康唑是广谱唑类抗真菌药，对念珠菌、曲霉菌、接合菌、镰刀菌体外具有活性。主张运用中进行血药浓度监测。

习惯证：联合两性霉素 B 医治侵袭性接合菌，联用 7 天后独自运用；血液体系恶性肿瘤患者的防备；伏立康唑耐药的曲霉菌感染。

不主张：念珠菌血症；粒细胞削减性发热；曲霉菌的一线医治

毒性：消化体系反响、头痛、转氨酶升高；严峻的 QT 间期延伸罕见。主张每 1-2 周监测谷草转氨酶、谷丙转氨酶和胆红素。

8. 肺炎球菌疫苗

有两种肺炎疫苗对成人引荐运用，分别是肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）和肺炎球菌结合疫苗（Prevnar 13，PCV13）。大部分患者应该序贯运用这两种疫苗，可是不能一起运用。

下面几种状况中两者都能够运用：≥ 65 岁成人；脑脊液漏或许人工耳蜗；功能性或生理性脾缺；先天性免疫缺点或许 HIV 等等免疫按捺的患者。可是缓慢医治中的免疫健全的患者不引荐运用 PCV13。以上主张适用于 19 岁以上人群。

9. 唑类药物相互作用

唑类药物代谢首要受 CYP450 酶影响。CYP450 酶按捺剂能够削减代谢，酶诱导剂能够导致体内药物浓度升高。P 糖蛋白按捺剂能够削减外排泵导致浓度添加，P 糖蛋白按捺剂能够下降吸收。CYP450 按捺效价：伏立康唑> 伊曲康唑> 泊沙康唑> 氟康唑。

特别病原菌的攻略

1. 厌氧菌

当有恶臭、感染挨近粘膜外表、安排有气体或许厌氧环境应考虑厌氧菌的感染。标本收集需求十分严厉。

2. 痤疮丙酸杆菌

以下状况应考虑检测该菌：CNS 分流感染；人工肩关节感染；其他人工植入物感染。

确诊：若高度置疑该菌，因其成长缓慢，培育应延伸至 10-14 天；用于培育的标本应挑选安排或液体，而不运用拭子；为防止污染，进步检出率应送检多种标本，包含关节液、炎症安排、滑膜等；安排标本一起应送病理。

医治：青霉素 G  2-3 百万单位 IV Q4 h，青霉素过敏时可用万古霉素

3. 链球菌

（1）α 溶血性链球菌

该菌是人体口腔和消化道的正常菌群。单次血培育检出一般代表污染或许暂居菌。

（2）β 溶血性链球菌

对青霉素灵敏。对克林霉素的耐药率多变，假如需求运用大环内酯或克林霉素医治时应做药敏。苯唑西林和萘夫西林等抗链球菌药物对 MSSA 是一线药物，可是对链球菌的作用稍差。四环素类和 TMP/SMX 对β溶血性链球菌耐药率高，不用于经历性医治。

4. 多重耐药革兰阴性杆菌

该攻略中 MDR 革兰阴性杆菌界说为：对碳青霉烯、氨基糖苷、氟喹诺酮、青霉素、头孢菌素不多于一种灵敏，可是界说中未考虑磺胺类、四环素类、多粘菌素和舒巴坦。

MDR 铜绿假单胞：Ceftolozane/他唑巴坦或许抗假单胞 β 内酰胺联合氨基糖苷或许多粘菌素；MDR 鲍曼不动杆菌/醋酸钙不动杆菌：β 内酰胺联合氨基糖苷或许多粘菌素或许氨苄西林/舒巴坦联合氨基糖苷或许替加环素 ，严峻感染时应考虑联合运用。

肝肾功能正常状况下医治 MDR 和 CRE 感染剂量：

美罗培南：2 g IV q8 h，滴注时刻大于 3 h

头孢吡肟：2 g IV q8 h，滴注时刻大于 3 h

头孢他定/头孢吡肟：2 g IV 1 剂（弹丸式给药），大于 30 min，然后 24 h 继续滴注 6 g IV

哌拉西林/他唑巴坦：3.375 g IV 弹丸式给药，大于 30 min；然后 3.375 g IV q4 h 继续，滴注时刻超越 4 h 或许 4.5 g IV q6 h，滴注时刻超越 4 h

多粘菌素：5 mg/kg 一剂，然后 2.5 mg/kg IV q12 h

氨苄西林/舒巴坦：3 g IV q4 h（仅适用于 MDR 鲍曼不动杆菌）

替加环素：100-150 mg IV q12 h

Ceftolozane/他唑巴坦：1.5-3 g IV q8 h