肋骨骨折约占全身危害的 10%，而多发肋骨骨折连枷胸又占到肋骨骨折的 3%～5%。胸部危害后的逝世率与患者的年纪、肋骨骨折的数量密切相关，最高能够抵达 35%。肺伤害导致的低氧血症、痛苦导致的通气缺乏都会下降呼吸功用，然后引发肺炎和成人呼吸困顿综合症，乃至构成逝世。切开复位内固定医治肋骨骨折能够削减机械通气时刻、肺炎和逝世发作率，具有杰出作用。
在一项伤口科、骨科和胸外科医师的查询中，80% 的医师以为关于某些肋骨骨折患者应挑选切开复位内固定，但实际上只要 26% 的医师会真实施行这种手术。导致肋骨骨折切开复位内固定手术较少的原因或许是因为医师短少满足的专业知识，很难从公开宣布的文献中了解这种手术的技巧与圈套。
因而美国 George Washington 大学骨科的 Sarani 教授在近期的 Injury 杂志上就肋骨骨折切开复位内固定的技巧与圈套做了具体论说，但作者一起指出该论说并不能做为肋骨骨折的处理惯例。
哪些患者需求进行切开复位内固定？
大多数的肋骨骨折患者无需手术干涉。大多数患者进行切开复位内固定医治肋骨骨折的意图是操控痛苦，以助于咳嗽和深呼吸来防止进行机械通气。关于那些无法经过药物缓解痛苦的患者，能够挑选进行切开复位内固定。
现在，肋骨骨折切开复位内固定还没有肯定的手术习惯证。表 1 列出的是胸壁危害常用的非手术医治办法。而表 2 则是肋骨骨折切开复位内固定的相对手术习惯证与禁忌证。
切开复位内固定较为罕见的习惯证是为了急诊处理兼并严峻连枷胸胸壁陷落以及外伤性胸部疝气。这两种情况下，胸壁的结构完整性受到损坏，手术医治的意图是重建胸腔结构的完整性。
表 1 胸壁危害操控痛苦的非手术办法
部分麻醉，包含选用继续性和/或患者自主操控操控下硬膜外或椎管内导管注入局麻药物
氯胺酮打针
利多卡因打针（静脉打针、接连滴注）
非甾体消炎药
扑热息痛
肠外或场内阿片类药物
表 2 肋骨骨折切开复位内固定的习惯证与禁忌证
相对习惯证
禁忌证
药物无法缓解的痛苦
除了胸部危害/痛苦等构成的呼吸衰竭
因为胸部不稳构成的呼吸衰竭
严峻的肺伤害
胸壁变形兼并可见移位的肋骨骨折
兼并严峻危害需求气管插管（如颅脑危害）
因为胸壁变形构成的呼吸功用受限
兼并其他生理疾病而无法耐受或许经过手术获益
肋骨骨折不愈合或许变形愈合
圈套：胸壁变形或许安稳性损失而没有痛苦的几率是十分小。极少数情况下，患者会因为多发肋骨严峻移位型骨折的变形愈合呈现呼吸受限。这将导致肋骨在胸廓呼吸运动时不能正常活动。在这种情况下，术前有必要进行肺功用的查看以量化了解除掉其他病变安排而单单因为胸壁危害所构成的呼吸功用危害程度。
圈套：因为切开复位内固定的意图是缓解痛苦，因而有必要了解导致呼吸衰竭的原因是因为痛苦而不是其他本质性病变，如肺伤害或肺炎。有一项归入 400 例肋骨骨折患者的研讨发现，兼并严峻肺伤害的患者经过切开复位内固定不能获益。很少情况下，患者会因为多发严峻性肋骨骨折而呈现推迟愈合和痛苦。
尽管切开复位内固定医治肋骨骨折推迟愈合或许有用，可是需求断定痛苦的部位有必要是坐落未愈合的骨折部位。图 1 演示了肋骨骨折切开复位内固定的办理流程。
图 1 肋骨骨折切开复位内固定的实践攻略
圈套：当需求进行手术医治时，在患者抵达伤口中心之后应尽快进行切开复位内固定手术，抱负的时刻为入院后 2~3 天，可是也没有文献能够精确的引荐一个时刻段进行手术。切开复位内固定的意图是经过削减机械通气的或许来下降肺炎的危险，然后完结充沛的肺部气体交流。因而，假设患者能够耐受手术，从逻辑上看越早进行手术作用越好。
印象学查看和骨折的定位
一般的 X 线查看在确诊肋骨骨折时不具备满足的灵敏度。2 维 CT 查看能够用于确诊肋骨骨折并对骨折特征进行调查。一些医疗中心运用了胸部 3 维 CT 来评价肋骨骨折的性质与方位。有一项研讨比较了 2 维 CT 和 3 维 CT 确诊肋骨骨折的作用，成果发现 2 维 CT 在确诊辨认是否存在肋骨骨折方面具有优势，而 3 维 CT 则或许在术前方案时比较有协助。
圈套：依据 CT 印象对肋骨骨折定位比较困难，因为患者躺在手术台上的体位或许与进行 CT 查看时不同。因而将肩胛骨作为参阅标志物就需求特别留意。当患者卧位或许俯卧位进行手术时需求外展上肢，肩胛骨会有必定程度的旋转，肩胛骨边际与特定肋骨骨折部位之间的间隔就会发作变化。因而，选用固定的点，如脊椎来定位后方肋骨骨折就会比较有用。
可是因为肋骨存在弧度无法经过直线进行评价，因而关于侧方或许前方肋骨的定位就比较困难。能够选用胸骨作为更好的固定点来评价判别 CT 片子上前方肋骨的方位。假设有或许的话，对胸壁进行手部触诊了解安稳性或许捻发音作为精确判别手术切断的有用办法。胸腔镜能够用于评价骨折部位和铲除血胸的办法，在进行手术切断规划时也会很有协助。
圈套：运用胸腔镜的时分有必要运用双腔气管插管或许支气管插管。规范的肋骨骨折切开复位内固定手术需求在双肺充气下进行。因为基本功用下降以及对侧肺部的危害，患者或许无法耐受单侧肺通气。
患者体位和骨折露出
患者卧位能够更便利医师处理侧方和后方的肋骨骨折。
圈套：关于双侧连枷胸和胸廓极度不安稳的患者，先早年方入路在危害较轻的患侧进行钢板固定进步安稳会比较好。然后再将患者翻转进行对侧手术，选用联合前方/后方入路来处理更为严峻的危害。
圈套：尽管并未有相关报导，可是关于双侧连枷胸的患者以及胸壁极度不安稳的患者选用俯卧位或侧卧位进行手术很有或许会构成通气功用障碍。因而，假设有或许的话，在将患者摆放为俯卧位或侧卧位之前应对一侧的胸壁危害应先选用前外侧入路进行固定。一般来讲，平行肋骨的切断要优于笔直切断，它能够削减术后胸壁皮肤感觉麻痹的发作。
假设有或许的话，应运用肌肉游离技能来削减术后痛苦和改进术后恢复。主动牵开器关于露出骨折十分有协助。也能够运用它来向上牵开肩胛骨和肩胛带以露出第 3、第 4 肋骨。
圈套：一个水平切断能够露出修正 3~4 根肋骨。大的切开和皮瓣能够暴露更多的肋骨，可是广泛的剥离会构成血肿，术后需求进行引流，存在添加手术部位感染危险的或许。假设骨折线坐落同一水平，在固定超越 4 根以上肋骨骨折时，笔直切断或许更为有用。可是因为需求为骨折的钢板固定供给方位，该切断也存在较高的血肿发作率。
圈套：关于连枷胸的患者，假设骨折部位彼此间隔很远（例如一个坐落侧方一个坐落后方），选用 2 个独立的切断要比一个长的切断和皮瓣危害小。
解剖学上的考虑
肋骨和长骨在许多方面存在不同，因而它的手术医治也有其特别的当地。首要，肋骨的皮质很薄，只要 0.5~1.5 mm 厚。
圈套：肋骨的皮质较薄，因而无法运用螺钉作为杠杆来进行骨折复位。有必要运用持骨钳、直角钳或许外科医师的手指进行直接复位。对肋骨皮质过度牵引会构成新的骨折或许皮质劈裂。
圈套：尽管肋骨皮质较薄，可是也能够运用确定螺钉双皮质固定钢板。当钢板放在肋骨前方时，能够运用双皮质螺钉固定。而选用 U 型钢板的一个潜在优点就是螺钉能够早年向后或许从后向前进行固定（图 2a 和 2b）。尽管并没有研讨对这两种钢板体系进行比较。可是 U 型钢板或许更为安稳和结实，尤其是关于那些骨质疏松的患者。
图 2 a 留意在骨折的两头各有 3 枚螺钉进行固定。b 骨折两头各有 2 枚螺钉进行固定。最上方的 U 型钢板的还运用了 2 枚骨折端螺钉用以固定骨折块
圈套：对骨膜的剥离应尽或许的小，以削减骨骼血供的损坏。一起，需求对肋骨进行充沛的暴露来进行骨质复位和置入螺钉。钢板跨过的空间其本身并不需求将一切的软安排进行整理。因为 U 型钢板本身就能够早年向后包裹肋骨，因而需求比较少的螺钉来进行固定。
肋骨的别的一个特色就是每根肋骨的曲率与视点都跟着其长度发作变化。肋骨的后外侧弯曲度较大，而刺进肋软骨的部位相对较直。
圈套：需求将钢板塑形以便与肋骨或许骨折部位相贴服。有些钢板的边际比较特别，有些钢板边际则是平的，但不管选用哪种钢板，最重要的是钢板边际要与肋骨平齐。
大多数的肋骨骨折发作在肋骨的外侧腋中线邻近。
圈套：在腋中线区域进行解剖时需求特别当心不要危害胸长神经或许胸外侧动脉。
圈套：因为背部和脊柱邻近的肌肉阻挠，方位比较偏后的肋骨骨折相对难以暴露。不该切开竖脊肌而应将其牵开。在脊柱邻近不主张运用尖利的牵开器，盲视下刺进牵开器有或许危害脊髓。骨折线十分靠前坐落锁骨中线区域的肋骨骨折十分罕见，它的手术医治也比较困难，有时需求将钢板内侧固定到胸骨。
每根肋骨下方均有伴行的肋间神经血管制。
圈套：在运用复位钳进行骨折复位时，不能跨过肋骨的上/下方进行钳夹。相反，能够在肋骨的中心部位进行钳夹。
圈套：U 型钢板应沿着肋骨的前面放置，而前侧钢板应放在肋骨的中心部位以防止危害神经血管制。
胸壁的安稳性大部分是由第 4~9 肋骨来保持。对这些肋骨进行固定就能够最大程度的缓解痛苦和改进肺功用。
圈套：对第 1~2 肋骨进行暴露需求在肩胛骨下方进行解剖，这一部位的肋骨骨折因为存在较为厚重的肌肉并不会影响功用所以并不是有必要进行处理的骨折。相同道理，关于第 10~12 肋骨的手术固定也很少能够改进痛苦评分进步肺功用。
肋骨的骨痂能够存在细微缝隙，尽办抱负状态下骨折块应进行复位，骨痂严密相连。
圈套：有时很难对肋骨骨折进行完美的解剖复位。当前方钢板跨过骨折线放置稳当后，骨折端有或许存在一点空隙。关于这些骨折空隙能够运用骨移植。新的肋骨钢板体系能够对骨折进行桥接固定，现在这种钢板已被用于临床实践，可是关于这种设备的长时刻作用还短少相关数据。
骨折复位与安稳
肋骨骨折的手术医治从定位开端，然后是复位和以恰当类型的钢板/螺钉体系进行固定。
圈套：肋骨骨折手术医治的一个要害优势是它不需求进入胸腔。这明显下降了并发症和术后痛苦的发作率。手术时不需求危害胸膜，可是原始危害或许骨折端或许会有少数的胸膜决裂。假设进行胸膜切开，则应选用最小的危害已削减术后痛苦。此外，胸膜切开手术的巨细与规划应依据肋骨骨折固定手术完结后是否留置胸腔引流管来决议。
圈套：和前方钢板比较，U 型钢板盘绕肋骨更简单构成医源性胸膜危害。因而在运用 U 型钢板固定的时分应特别留意防止对肋骨后方进行广泛剥离。
圈套：U 型钢板的骨折两头别离应至少运用 2 枚螺钉进行固定，而前方钢板的两头则至少需求 3 枚螺钉。如前文所述，螺钉有必要穿过两层皮质，但也需求留意不要将螺钉置入斜行骨折线。
圈套：假设运用前方钢板，需求特别留意将钢板放置在肋骨中心部位。这样能够确保螺钉能够结实的抓持肋骨皮质，一起螺钉也不会穿入刺破肋骨下方神经血管。U 型钢板在规划上就已将螺钉孔的方位定位在肋骨的中心或偏上的区域，能够削减上述危险。
圈套：关于节段性骨折能够选用钢板和骨块间螺钉的方法进行固定（图 3）。骨折两头的螺钉都有必要固定在肋骨的牢靠部位。
图 3 钢板中心的那枚螺钉是用于固定节段性骨折块。螺钉坐落肋骨的牢靠部位，远离骨折线
术后护理
是否惯例运用胸腔引流管还存在争议。并没有研讨来引荐惯例预防性运用胸腔引流管。当运用胸腔引流管时，需求在术后 48 小时内拔除。选用长效药物肋神经阻滞以及部分麻醉（硬膜外或椎椎管内麻醉）能够削减术后痛苦，进一步的添加前期气管拔管的或许。
圈套：假设放置了胸腔引流管，则需求经过和钢板固定不同的独自切断以削减感染的危险。
术后只需求给与围手术期抗生素医治即可。没有必要进行长时刻继续的抗生素医治，即使是留置胸腔引流管以及其他引流管的情况下。
总结
很多的研讨显现关于严峻胸壁危害的患者，进行肋骨骨折切开复位内固定能够很好的下降痛苦、进步肺功用和削减住院时刻。可是，只要经过挑选适宜的患者、熟练掌握手术技巧才干下降手术并发症发作率获得杰出作用。选用规范的医治流程和手术战略能够大大下降并发症发作危险进步手术作用。
