2017 年 8 月 26 日，欧洲心脏病学会年会（ESC2017）在西班牙巴塞罗那隆重举行。大会发布了最新的冠心病双联抗血小板医治（DAPT）攻略。让我们一同聚集攻略变迁，辅导临床实践。
新攻略 VS 旧攻略
新攻略的新引荐
初次引荐运用双联抗血小板时长的评分体系
攻略引荐运用 PRECISE-DAPT 和 DAPT 评分体系协助更好的决议计划双联抗血小板的时刻（IIb，A）。关于 PRECISE-DAPT 评分，运用得分图核算分数：别离符号患者每个临床方针的数值，然后画一条垂直线到「得分」轴得出每个临床方针对应的分数，这些分值相加后得到总分数。分值 ≥ 25 主张短期 DAPT（即 3～6 个月），分值＜25 主张规范或长时刻 DAPT（即 12～24 个月）。关于 DAPT 评分，将对应方针的正值相加后再减去对应年纪的分值即的总得分，分值 ≥ 2 主张长时刻 DAPT（即 30 个月），分值＜2 主张规范 DAPT（即 12 个月）。
CHF = 充血性心力衰竭；CrCl = 肌酐铲除率；DAPT = 两层抗血小板医治；Hb = 血红蛋白；LVEF = 左心室射血分数；MI = 心肌梗死；PCI = 经皮冠状动脉介入医治；PRECISE-DAPT 行支架植入术后两层抗血小板医治患者的出血并发症猜测；WBC = 白细胞计数。
详细引荐等级
1. P2Y12 拮抗剂的挑选及运用机遇
不管既往用药计划怎么，若无忌讳，均引荐 ACS 患者在阿司匹林基础上加用替格瑞洛（负荷量 180 mg，90 mg bid 保持）。（I，B）
关于行 PCI 的 ACS 患者，除非有高致命性出血危险或其他忌讳，均引荐在阿司匹林基础上加普拉格雷（负荷量 60 mg，10 mg qd 保持）。包含既往未运用过 P2Y12 拮抗剂的 NSTE-ACS 患者和通过慎重医治或急需 PCI 的 STEMI 患者。（I，B）
对冠脉解剖清晰且拟行 PCI（包含 STEMI）的患者，术前需用 P2Y12 拮抗剂进行预医治。（I，A）
对拟行侵入性医治的 NSTE-ACS 患者，确诊清晰后赶快给予替格瑞洛（负荷量 180 mg，90 mg bid 保持），不能运用替格瑞洛时予氯吡格雷（负荷量 600 mg，75 mg qd 保持）。（IIa，C）
对可能行 PCI 的安稳性冠心病患者，可考虑予氯吡格雷进行预医治。（IIb，C）
拟行支架植入的安稳性冠心病患者和不能服用替格瑞洛或普拉格雷的 ACS 患者（包含有颅内出血史和 OAC 运用指征的患者），引荐在阿司匹林基础上加用氯吡格雷（负荷量 600 mg，75 mg qd 保持）。（I，A）
关于承受溶栓医治的患者，引荐在阿司匹林基础上加用氯吡格雷（75 岁以下，负荷量 300 mg，75 mg qd 保持）。（I，A）
权衡缺血与出血危险，拟行 PCI 的安稳性冠心病患者引荐阿司匹林联用替格瑞洛或普拉格雷，优于氯吡格雷。（IIb，C）
冠脉解剖结构不明的 NSTE-ACS 患者，不引荐运用普拉格雷。（III，B）
2. 口服 P2Y12 抑制剂之间的转化战略
关于之前服用氯吡格雷的新入院 ACS 患者，不管其之前服用氯吡格雷的时刻和剂量，在入院前期引荐其改用负荷剂量的替格瑞洛（180 mg）, 除非其有替格瑞洛忌讳证。（I，B）
其他状况，如不良反应、药物的耐受性等，也能够考虑替换口服 P2Y12 受体拮抗剂。（Ⅱb，C）
图 1 急性期和缓慢期口服 P2Y12 拮抗剂的转化战略
3. DAPT 期间最大极限下降出血危险
对有经历的介入医生，引荐挑选桡动脉入路进行冠脉造影及 PCI。（I，A）
行 DAPT 的患者，阿司匹林的引荐剂量为每日 75～100 mg。（I，A）
引荐 DAPT 期间联用 PPI。（I，B）
不引荐支架植入术前、后进行惯例的血小板功用检测来辅导抗血小板医治。（III，A）
4. 拟行 PCI 医治的安稳性冠心病患者 DAPT 时程及植入支架挑选
承受 PCI 的安稳性冠心病患者，不管植入支架类型，均引荐阿司匹林+氯吡格雷的 DAPT 计划 6 个月。（I，A）
不管预期 DAPT 时程长短，均引荐优先选用药物涂层支架。（I，A）
高出血危险（PRECISE-DAPT ≥ 25）的安稳性冠心病患者，DAPT 引荐进行 3 个月。（IIa，B）
植入药物涂层支架的安稳性冠心病患者，DAPT 引荐进行 6 个月。（IIa，B）
植入可吸收支架的安稳性冠心病患者，DAPT 引荐进行至少 12 个月。（IIa，C）
关于有高栓塞危险的安稳性冠心病患者，若对 DAPT 耐受杰出，无出血并发症且出血危险低，可考虑延伸 DAPT 时程至 6～30 个月。（IIb，A）
关于承受 3 个月 DAPT 呈现安全性问题的安稳性冠心病患者，DAPT 可考虑改为 1 个月。（IIb，C）
5. 承受 PCI 医治的 ACS 患者 DAPT 时程
植入支架的 ACS 患者，除非有高出血危险等忌讳证，均引荐阿司匹林+P2Y12 拮抗剂的 DAPT 进行 12 个月。（I，A）
植入支架的 ASC 患者，若有高出血危险（PRECISE-DAPT ≥ 25），需考虑在 6 个月后停用 P2Y12 拮抗剂。IIa，B）
植入可吸收支架的 ACS 患者，引荐 DAPT 至少 12 个月。（IIa，C）
关于可耐受 DAPT、无出血并发症的 ACS 患者，可考虑延伸 DAPT 达 12 个月以上。（IIb，A）
关于心肌梗死或高缺血危险的 ACS 患者，若可耐受 DAPT 且无出血并发症，引荐阿司匹林联用替格瑞洛（60 mg bid）达 12 个月以上，优于氯吡格雷和普拉格雷。（IIb，B）
图 2 承受 PCI 医治的 ACS 患者 DAPT 时程
6. 安稳或不安稳性冠心病患者拟行心脏手术时的 DAPT 战略
评价个别出血和缺血危险，辅导 CABG 机遇和抗栓办理。（I，C）
对阿司匹林保持医治的患者，若需行非急诊心脏手术，主张围手术期持续运用低剂量阿司匹林。（I，C）
关于植入支架后走 DAPT 的患者，若需进一步行心脏手术，主张术后评价安全后赶快康复 P2Y12 拮抗剂直至到达引荐用药时程。（I，C）
关于承受 DAPT 的 ACS 患者（NSTE-ACS 或 STEMI），若拟行 CABG，无需口服抗凝剂，引荐术后评价安全后赶快康复运用 P2Y12 拮抗剂达 12 个月。（I，C）
关于正在运用 P2Y12 拮抗剂的患者，若需行非急诊心脏手术，术前需停用替格瑞洛至少 3 天，氯吡格雷至少 5 天，普拉格雷至少 7 天。（IIa，B）
有心肌梗死病史的高出血危险（PRECESE-DAPT ≥ 25）患者，CABG 术后需停用 P2Y12 拮抗剂 6 个月。（IIa，C）
近期开端服用 P2Y12 拮抗剂的患者，引荐心脏手术前行血小板功用检测，以辅导手术机遇和决议计划。（IIb，B）
对有心肌梗死或行 CABG 的高缺血危险患者，若可耐受 DAPT，无出血并发症，DAPT 可延伸至 12～36 个月。（IIb，C）
7. 药物保存医治的 ACS 患者 DAPT 战略
仅承受药物医治的急性冠脉综合征患者，主张 DAPT 过程中运用 P2Y12 抑制剂（替格瑞洛或许氯吡格雷）12 个月。（I，A）
替格瑞洛优于氯吡格雷引荐，除非出血危险超越缺血获益。（I，B）
仅承受药物医治且有高危出血危险（PRECISE-DAPT ≥ 25）的 ACS 患者，主张 DAPT>1 个月。（II，a）
既往有 MI 的仅承受药物医治，处于高缺血危险、能耐受 DAPT 且无出血并发症的患者，主张在阿司匹林基础上运用替格瑞洛（60 mg b.i.d.）>12 个月，最长 36 个月。（II，b）
既往有 MI 且没有承受过支架植入医治，不适合运用替格瑞洛可是可耐受 DAPT 的患者，主张在阿司匹林基础上运用氯吡格雷 12 个月。（II，b）
不主张药物医治的 ACS 患者运用普拉格雷。（III，B）
8. 有运用口服抗凝药指征患者的双抗医治时刻
拟行冠脉支架植入术的患者，引荐围手术期运用阿司匹林和氯吡格雷。（Ⅰ，C）
关于冠脉支架植入术后的患者，不管植入何品种型支架，引荐阿司匹林、氯吡格雷和 OAC 三联抗栓医治保持 1 个月。（Ⅱa，B）
关于高缺血危险患者（如 ACS 或其它解剖/操作要素）和引荐阿司匹林、氯吡格雷和 OAC 三联抗栓医治可超越 1 个月，可延伸至 6 个月。（Ⅱa，B）
关于出血危险高于缺血危险的患者，能够考虑运用氯吡格雷 75 mg/天和 OAC 双联抗栓替代三联抗栓一个月。（Ⅱa，A）
引荐三联抗栓医治在 12 个月后停用抗血小板药物。（Ⅱa，B）
关于有运用 VKA 指征且一起服用阿司匹林和/或氯吡格雷的患者，应调整 VKA 剂量使 INR 保持在方针 INR 的低限。（Ⅱa，B）
当新式 OAC 兼并阿司匹林和/或氯吡格雷运用时，其剂量为防备卒中的最低有用剂量。（Ⅱa，C）
当利伐沙班兼并阿司匹林和/或氯吡格雷运用时，引荐将利伐沙班的剂量从 20 mg q.d. 减为 15 mg qd。（Ⅱb，B）
三联抗栓医治中，不引荐将替格瑞洛或普拉格雷与阿司匹林和/或氯吡格雷联合运用。（Ⅲ，C）
9. 拟行择期非心脏手术患者的双抗医治
低出血危险时，引荐围手术期持续运用阿司匹林，术后尽早开端引荐的抗血小板医治。（I，B）
关于冠脉支架植入术后的择期手术，如阿司匹林可在围手术期保持，至少在 P2Y12 受体拮抗剂服用 1 个月后考虑进行。（Ⅱa，B）
替格瑞洛至少在术前 3 天停用，氯吡格雷至少在术前 5 天停用，普拉格雷至少在术前 7 天停用。（Ⅱa，B）
多学科的专家团队应对择期手术前有 DAPT 指征的患者进行术前评价。（Ⅱa，C）
近期发生过 MI 或其它高缺血危险事情的 DAPT 患者，择期手术应推延至 6 个月今后。（Ⅱb，C）
如围手术期有必要停用口服抗血小板药物，能够考虑运用静脉抗血小板药物过渡，特别是手术有必要在支架植入术后 1 个月内进行时。（Ⅱb，C）
不引荐在 DAPT 医治的榜首个月进行择期非心脏手术。（Ⅲ，B）
10. 性别要素与特殊人群
引荐在男性和女人患者中运用类似的 DAPT 品种和时程。（I，A）
在医治期间呈现活动性出血并发症的患者，从头评价 DAPT 的药物品种、剂量和时程。（I，C）
引荐在糖尿病和无糖尿病患者中运用类似的 DAPT 品种和时程。（IIa，B）
关于有过支架内血栓构成的患者，特别无切当原因可循时，应该延伸 DAPT 时刻。（IIa，C）
关于下肢动脉疾病患者患者，其 DAPT 用药时程也应该考虑延伸。（IIb，B）
关于承受过杂乱 PCI 术的患者，其 DAPT 用药时程也应该考虑延伸。（IIb，B）
