结节性脂膜炎 2004年中华医学会风湿病学分会结节性脂膜炎诊治指南（草案）

结节性脂膜炎（nodular panniculitis）是一种原发于脂肪小叶的非化脓性炎症。1892年Heifer首要记载本病，1925年Weber进一步描绘它具有复发性和非化脓性特征。1928年Christian强调了发热的体现，尔后被称为特发性小叶性脂膜炎或复发性发热性非化脓性脂膜炎，即韦伯病（Weber-Chris-tian disease）。结节性脂膜炎病因不明。其安排病理学特征是：前期为脂肪细胞变性、坏死和炎症细胞滋润。伴有不同程度的血管炎症改动：继之呈现以吞噬脂肪颗粒为特色的脂质肉芽肿反响，可有泡沫细胞、噬脂性巨细胞、成纤维细胞和血管增生等；终究皮下脂肪萎缩纤维化和钙盐冷静。本病好发于女人，约占75%，任何年纪均可发病，但以30～50岁最为多见。发病率无种族差异。

1 临床体现

1．1 症状与体征

临床上呈急性或亚急性进程，以重复全身不适、关节痛、发热、皮下结节为特征。劳累的皮肤重复发作红斑，时有压痛，并有水肿性皮下结节。危害呈多发性、对称性、成群散布，最常劳累的部位是双下肢。常伴全身不适、发热与关节痛苦。亦可呈现厌恶、吐逆、腹痛、体重下降、肝脾肿大及其他内脏危害。其病程有很大差异，首要取决于劳累器官的状况。依据劳累部位，可分为皮肤型和体系型。

1．1．1 皮肤型：病变只侵略皮下脂肪安排，而不累及内脏，临床上以皮下结节为特征，皮下结节大小不等，直径一般为1～4em，亦可大至10 em以上。在几周到几个月的时间内成群呈现，呈对称散布，好发于股部与小腿，亦可累及上臂，偶见于躯干和面部。皮肤外表呈暗红色，伴有水肿0亦可呈正常皮肤色，皮下结节略高出皮面，质地较坚实，可有自发痛或触痛。结节坐落皮下深部时，能轻度移动，方位较浅时与皮肤粘连，活动性很小。结节重复发作，问歇期犬牙交错。结节衰退后，部分皮肤呈现程度不等的洼陷和色素冷静，这是因为脂肪萎缩、纤维化而残留的萎缩性瘢痕。有的结节可自行破溃，流出棕黄色油样液体，此称为液化性脂膜炎（1iquefying panniculi-tis）。它多发作于股部和下腹部，小腿伸侧罕见，愈后构成不规则的瘢痕。约半数以上的皮肤型患者伴有发热，可为低热、中度热或高热，热型多为间歇热或不规则热，少量为弛张热。一般在皮下结节呈现数日后开端发热，继续时间不定，多在1～2周后逐步下降，可伴乏力、肌肉酸痛、胃口减退．部分病例有关节痛苦，以膝、踝关节多见，呈对称性、继续性或重复性，关节部分可红肿，但不呈现关节变形。大都患者可在3～5年内逐步缓解，预后杰出。

1．1．2 体系型：除具有上述皮肤型体现外，还有内脏劳累。内脏危害可与皮肤危害一起呈现，也可呈现在皮肤危害后，少量病例广泛内脏受损先于皮肤危害。各种脏器均可劳累，包含肝、小肠、肠系膜、大网膜、腹膜后脂肪安排、骨髓、肺、胸膜、心肌、心包、脾、肾和肾上腺等。体系型的发热一般较为特别，常与皮疹呈现相平行。多为弛张热，皮疹呈现后热度逐步上升，可高达4O℃，继续l～2周后逐步下降。消化体系劳累较为常见，呈现肝危害时可体现为右季肋部痛苦、肝肿大、脂肪肝、黄疸与肝功用反常。侵略肠系膜、大网膜、腹膜后脂肪安排，可呈现腹痛、腹胀、腹部包块、肠梗阻与消化道出血等。骨髓劳累，可呈现全血细胞削减。呼吸体系劳累，可呈现胸膜炎、胸腔积液、肺门暗影和肺内一过性肿块，累及肾脏可呈现一过性肾功用不全。累及中枢神经体系可导致精神反常或神志妨碍，本型预后差，内脏广泛劳累者可死于多脏器功用衰竭、上消化道等部位的大出血或感染。

1．2 实验室查看

多为非特异改动。可呈现血沉显着加速。血象可呈现白细胞总数轻度增高，中性粒细胞核左移，后期因骨髓劳累可有贫血、白细胞与血小板削减。如肝、肾劳累可呈现肝、肾功用反常．可有血尿和蛋白尿。有的可有免疫学反常如免疫球蛋白增高、补体下降和淋巴细胞转化率下降。血清与尿淀粉酶、血清脂肪酶和仅1-抗胰蛋白酶正常，这可与继发于胰腺疾病的脂膜炎辨别。

2 确诊关键

2．1 临床特征
①好发于青壮年女人；②以重复发作与成批呈现的皮下结节为特征。结节有痛苦感和显着触痛，衰退后部分皮肤呈现程度不等的洼陷和色素冷静；③常伴发热、关节痛与肌痛等全身症状；④ 当病变侵略内脏脂肪安排，视劳累部位不同而呈现不同症状。内脏劳累广泛者。可呈现多脏器功用衰竭、大出血或并发感染。

2．2 病理确诊
皮肤结节活检的安排病理学改动是确诊的首要依据，可分为三期：①第一期（急性炎症期）：在小叶内脂肪安排变性坏死。有中性粒细胞、淋巴细胞和安排细胞滋润，部分伴有血管炎改动。②第二期（吞噬期）：在变性坏死的脂肪安排中有很多巨噬细胞滋润。吞噬变性的脂肪细胞，构成具有特征性的泡沫细胞。③第三期（纤维化期）：泡沫细胞很多削减或消失，被纤维母细胞替代；炎症反响消失，纤维安排构成。

2．3 辨别确诊
依据以上临床及安排病理学特色能够作出确诊，但需与以下几种疾病辨别：

2．3．1 结节性红斑：亦可发作对称性散布的皮下结节，但结节多局限于小腿伸侧，不破溃，3～4周后自行衰退，愈后无萎缩性瘢痕。全身症状细微，无内脏危害。继发于其他体系性疾病（如白塞病等）者，则伴有相关疾病的症状。病理体现为间隔性脂膜炎伴有血管炎。

2．3．2 硬红斑：首要发作在小腿屈侧中下部．痛苦较轻．但可破溃构成难以愈合的溃疡。安排病理学体现为结核结节或结核性肉芽肿，并有显着血管炎改动。

2．3．3 安排细胞吞噬性脂膜炎（histiocytic cvtophagic panni-culitis）：亦可呈现皮下结节、重复发热、肝肾功用危害、全血细胞削减及出血倾向等，但一般病况危重，进行性加剧。终究死于出血。安排病理学改动可呈现吞噬各种血细胞及其碎片的所谓“豆袋状”安排细胞。可与本病辨别。

2．3．4 结节性多动脉炎：常见的皮肤危害亦是皮下结节．其中心可坏死构成溃疡，但结节沿动脉走向散布．内脏危害以。肾脏与心脏最多见，外周神经劳累非常常见。核周型抗中性粒细胞胞质抗体（p-ANCA）与乙型肝炎外表抗原阳性具有确诊价值，病理证明有中、小动脉坏死性血管炎，动脉壁有粒细胞与单核细胞滋润。

2．3．5 皮下脂膜样T细胞淋巴瘤（subcutaneous panniculitislikeT ce11s lymphoma）：体现为高热、肝脾肿大、全血细胞削减及出血倾向．与体系型结节性脂膜炎极端类似。但脂肪安排中有肿瘤细胞滋润：均为中小多形T细胞，核型呈折叠、脑回状或高度歪曲等变形，具有重要的确诊价值，常有反响性吞噬性安排细胞呈现。免疫安排化学CD45RO和CD4阳性，而CD20阴性。

2．3．6 恶性安排细胞病（malignant histiocytosis）：与体系型结节性脂膜炎类似，体现为高热、肝脾肿大、全血细胞削减、红斑、皮下结节等，但安排细胞异形性显着，并可呈现多核巨反常安排细胞，病况更为阴险，预后极差。

2．3．7 皮下脂质肉芽肿病（subcutaneous lipogranulomatosis）：皮肤危害为结节或斑块，结节直径一般为0．5 3 cm，大者可达10～15 cm，质较硬，外表皮肤呈淡红色或正常肤色。轻压痛，散布于面部、躯干和四肢，以太腿内侧常见，可继续0．5 1年后逐步隐退，且不留萎缩和洼陷。无发热等全身症状 前期的病理改动为脂肪的急性炎症，有脂肪细胞变性坏死，中性粒细胞、安排细胞和淋巴细胞滋润，晚期发作纤维化，安排内呈现大小不一的囊腔。本病好发于儿童。结节散在散布，衰退后无萎缩和洼陷，无全身症状，有自愈倾向。

2．3．8 类固醇激素后脂膜炎（poststeroid panniculitis）：风湿热。肾炎或白血病的儿童短期内很多运用糖皮质激素．在糖皮质激素减量或停用后的1—13 d内呈现皮下结节．直径约0.5～4 cm，外表皮肤正常或充血，好发于因运用糖皮质激素而引起的皮下脂肪积累最多的部位，如颊部、下颌、上臂和臀部等处，数周或数月后可自行衰退，无全身症状，如激素加量或停用后再度运用也可促进结节衰退。大都病例无全身症状。如激素加量或停用后再度运用也可促进结节衰退。大都病例无全身症状。安排病理可见病变在脂肪，有泡沫细胞、安排细胞和异物巨细胞滋润及变性的脂肪细胞呈现，该细胞可见针形裂隙。本病无特别医治，皮肤危害可自行衰退而无瘢痕。

2．3．9 冷性脂膜炎（cold panniculitis）：本病是一种由冰冷直接危害脂肪安排引起的一种物理性脂膜炎，体现为皮下结节性危害，多发作于婴幼儿，成人则多见于冻疮患者或紧身衣裤所造成的的血液循环不良者。本病好发于冬天。受冷数小时或3 d后于露出部位如面部和四肢等处呈现皮下结节。直径2～3cm，也可增大或融组成斑块，质硬、有触痛、呈紫绀色，可逐步自行衰退而不留痕迹。首要病理改动为急性脂肪坏死。

2．3．10 其他：还需同胰腺性脂膜炎（胰腺炎和胰腺癌）、麻风、外伤或异物所造成的的皮下脂肪坏死等相辨别。此外尚须扫除1一抗胰蛋白酶缺少性脂膜炎。

3 医治计划与准则

现在尚无特效医治。在急性炎症期或有高热等状况下．一般用糖皮质激素，一般有显着效果。对体系型患者，特别是重症病例，可一起加用1—2种免疫按捺剂．并依据内脏劳累状况进行相应的处理，一起加强支撑疗法。

3．1 一般医治
首要应去除可疑病因，如消除感染灶，停用可疑的致病药物。恰当选用抗生素操控感染。可随意运动，但应避免劳累部位伤口。不需要特别的饮食。

3．2 药物医治
非甾体抗炎药（NSAIDs）可使发热、关节痛和全身不适减轻。病况急性加剧者，运用糖皮质激素（如泼尼松）可使体温下降、结节消失，但减量或停药后部分病例症状可再发。氯喹或羟氯喹、硫唑嘌呤、沙利度胺（反响停）、环磷酰胺、四环素（可能有抗脂肪酶活性）、肝素（能开释脂蛋白脂酶，且具有抗凝活性与抗炎特性）、环孢素与霉酚酸酯等亦有必定效果，特别是重症患者可试用。以下是几种常用的医治药物：

3．2．1 NSAIDs：① 阿司匹林：首要用于退热及削减血栓烷的发生。常用剂量300～600 mg每天4～6次，不得超越4 ，餐时或餐后服用。3～5 d后才干显着收效，最大的抗炎效果一般在2-4周内到达。有肝危害、低凝血酶原血症、维生素K缺少症等不良反响、出血性疾病与哮喘者禁用。孕妈妈慎用。②吲哚美辛：详见强直性脊柱炎诊治攻略。该药退热好，且价格便宜。在开端医治的头几天可引起头痛，但如初始剂量折半，随后添加，有时可避免此副效果。如与阿司匹林、丙磺舒或甲氨蝶呤合用，可添加其相关毒性；与肼苯达嗪、卡托普利及β-受体阻滞剂等降压药合用。可下降其降压效果；与速尿和噻嗪类利尿剂合用可削弱其利尿效果。孕妈妈运用此药一般是安全的。③其他NSAIDs：详见类风湿关节炎诊治攻略。

3．2．2 糖皮质激素：在病况急性加剧时可选用。糖皮质激素（如泼尼松），常用剂量为每天40～60 mg，可一次或分次服用，当症状缓解后2周逐步减量（可参阅体系性红斑狼疮用药）。

3．2．3 免疫按捺剂：较常用的有硫唑嘌呤、羟氯喹或氯喹、沙利度胺（反响停）、环磷酰胺、环孢素与霉酚酸脂等（详细用法可参照有关诊治攻略）。①硫唑嘌呤：常用剂量为每天50～100mg，可1次或分2次服用。为避免骨髓按捺，开端以1mg/kg •d 连用6-8周后加量，最大剂量不得超越2．5 mg/kg•d。如与血管严峻素转化酶按捺剂合用可引起严峻的白细胞削减症。对肝、肾与造血体系均有必定毒性，故应定时查血惯例和肝肾功用。妊娠期不宜服用。②氯喹或羟氯喹：氯喹常用剂量为0．25 ；羟氯喹为200 mg每天1～2次，起效后改为每天100～200 mg长时间保持医治。长时间服用要警觉视网膜病变与视界改动，要每半年作1次眼科查看。③环磷酰胺：常用剂量为每天2．5～3 mg/kg，每日1次或分次口服：重症者可每次500～1000 mg/m² 体外表积，每2-4周静脉滴注1次。严峻骨髓按捺者或孕妈妈禁用。运用期间要定时查血惯例和肝、肾功用并留意防备出血性膀胱炎等不良反响。④环孢素：常用剂量为每日2.5～4 mg/kg，分2～3次服用。难以操控的高血压禁用。孕妈妈慎用。⑤沙利度胺（thalidomide，反响停）：常用剂量为每天100～300 mg，晚上或餐后至少1 h服用。如体重少于50 ，要从小剂量开端。因为有致胎儿变形效果，孕妈妈禁用。

3．2．4 其他：有人主张可用饱满碘化钾溶液，每天3次。每次5滴，逐日加量，每次加1滴，直至每天3次，每次30滴。可用透明质酸酶，每次1500 U。合作青霉素与链霉素肌肉注射，每3 d 1次。

4 预后

本病预后个体差异较大，只要皮肤体现者，常多年缓解与恶化替换呈现；有内脏器官累及者，预后差，病死率高。


修改：bluelove