刀尖上的舞者，有人这么描述脊柱外科医生。作为中轴骨，脊柱有负重、减震、维护和运动等功用（图 1），而社会的老龄化伴随着脊柱退行性疾病发病率的显着增高。脊柱退行性疾病带来了腰背痛、肩颈痛乃至是运动障碍。因而，越来越多的患者需求外科手术来进行干涉。
图 1 脊柱解剖图（引自奈特-人体解剖学图谱）
可是，椎管内的脊髓及其宣布的神经让每一个脊柱外科医生如履薄冰。再高超的舞者也或许犯错，稍有不小心，万劫不复。作为一名脊柱外科医生，即使是做过成百上千次的手术，也只要等患者醒了，看到他四肢能动了，悬着的心才干放得下去。而现在，神经电生理监测的呈现，则像一双厚底鞋，为脊柱外科医生供给了一份保证。咱们一起来了解脊柱术中神经电生理监测的运用。
意图及首要办法 [1-5]
脊柱术中神经电生理监测的意图有以下三个 [6]：
1. 反应术中神经功用完整性的改动状况；
2. 采纳办法以防止不可逆的危害；
3. 下降术后神经功用残缺的危险。
其首要办法包含：
1. 体感诱发电位（somatosensory evoked potentials，SEP）：监测上行感觉神经传导体系功用；
2. 运动诱发电位 （motor-evoked potentials，MEP）监测下行运动神经传导体系功用；
3. 肌电图 （electromyograph，EMG）：监测分配肌肉活动的颅神经、脊髓神经根丝以及外周神经的功用。
体感诱发电位（SEP）
SEP 首要的功用是监测上行感觉神经传导体系功用（图 2）。
图 2 正常正中神经及胫后神经 SSEP 体现（图片来自 Gonzalez, A.A., et al., Intraoperative neurophysiological monitoring during spine surgery: a review. Neurosurg Focus）
其长处是可重复性较好，可接连监测，远离手术野，对手术影响小，可操作性好。可是其缺陷也相同显着：影响要素过多，无法消除，包含麻醉、体温、均匀动脉压、电搅扰等均会对成果形成影响，故运用有局限性。
美国脊髓研讨协会在 33000 例脊髓手术病例的回忆查询中发现，28% 的神经并发症并不能被 SEP 检测出来。且 SEP 反映脊髓危害的时刻较 MEP 滞后约 16 min，SEP 仍是多个神经根传导，对神经根危害的监测既不灵敏也无特异性，故需求用 EMG 监测来替代。
其首要观测目标是潜伏期和波幅。预警规范：波幅下降超越 50% 和（或）潜伏期延伸超越 10%。SSEP 异常性改动继续 10 min 以上提示有神经危害的危险。波幅改动：<30% 归于正常改动；30%～50% 需求亲近调查；>50% 则提示有神经危害（图 3）。
图 3 图 A 是正常的状况，振幅是 0.21uv，而潜伏期是 33ms，而 B 图中振幅是 0.1uv 而潜伏期是 38ms。因而振幅下降了 52.4% 而潜伏期延伸了 12%，提示有神经危害的危险
运动诱发电位 （MEP）
MEP 首要功用是监测下行运动神经传导体系功用。
其长处是能够即时直接地反映运动传导通路的功用状况。其首要缺陷是重复性比 SSEP 差，并且或许遭到肌松药的影响。预警规范现在有必定的争议，全或无规范：只要当 MEP 悉数消失才预示术后的运动障碍。波幅规范：一般以为至少 6 次有 1 次的波幅下降 80% 视为阳性改动。也有人以为波幅下降 50% 提示有危险。由于个体差异极大，所以最好有一个参照通道。
图 4 正常股外侧肌、骨后肌群、胫骨前肌、腓肠肌等 MEP 体现（图片来自 Gonzalez, A.A., et al., Intraoperative neurophysiological monitoring during spine surgery: a review. Neurosurg Focus）
肌电图（EMG）
EMG 的首要功用是在脊柱手术傍边首要监测神经根的状况，分为自发 EMG 和诱发 EMG（图 5）。
图 5 神经根回缩过程中胫骨前肌的一系列活动
自发 EMG 是指术中神经受影响后在该神经所分配的肌肉上记载到的电活动，继续记载的信息能够及时反应对神经根的影响。诱发 EMG 的基本原理是假如螺钉接近一个神经根，在比较低的电流下螺钉将影响邻近的神经根而呈现复合动作电位。
其长处是能对神经根状况进行实时监控，一起能辅佐判别椎弓根钉方位。其首要缺陷是灵敏性与特异性均不高。预警规范是暴发性电活动（图 6）；接连长时刻的电活动，继续几秒到几分钟。
图 6 XLIF 中肌电图，A 为正常自发肌电图，B 为自发肌电图爆发性电活动，提示神经根受机械影响，C 为椎弓根螺钉固守时正常的肌电图，D 为复合动作电位，提示椎弓根决裂
此外，诱发 EGM 还能够在术中评价椎弓根螺钉方位：影响电量 ≤ 10mA 时引出 EMG 波形阐明椎弓根钉穿破椎弓根皮质。当 10～20mA 时引出 EMG 波形阐明椎弓根钉或许穿破皮质。当影响电量>20mA 时引出 EMG 波形，阐明椎弓根钉坐落椎弓根皮质内。
因而，合理地在脊柱手术中运用神经电生理监测，能够有用的削减意外发作的危险，为咱们的手术保驾护航。
作者：浙江大学医学院隶属邵逸夫医院骨科 李生鋆
参考文献
1. Avila, E.K., et al., Intraoperative neurophysiologic monitoring and neurologic outcomes in patients with epidural spine tumors. Clinical Neurology and Neurosurgery, 2013. 115(10): p. 2147-2152.
2. Deletis, V. and F. Sala, Intraoperative neurophysiological monitoring of the spinal cord during spinal cord and spine surgery: a review focus on the corticospinal tracts. Clin Neurophysiol, 2008. 119(2): p. 248-64.
3. Rabai, F., R. Sessions, and C.N. Seubert, Neurophysiological monitoring and spinal cord integrity. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 2016. 30(1): p. 53-68.
4. 王珏, et al., 多形式神经电生理监测在脊柱手术中的运用. 癫癎与神经电生理学杂志, 2014. 23(5): p. 263-266.
5. 邱勇, 神经电生理监测在脊柱矫形术中的运用. 中华医学杂志, 2015. 95(21): p. 1642-1643.
6. Gonzalez, A.A., et al., Intraoperative neurophysiological monitoring during spine surgery: a review. Neurosurg Focus, 2009. 27(4): p. E6.
