急性非静脉曲张上消化道出血 2004年中华内科杂志编委会急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）

一、 界说

急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvartceal uppergastrointestinal bleeding, ANVUGIB）系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包含胰管或胆管的出血和胃空肠符合术后符合口邻近疾患引起的出血，年发病率为50～150/10万，病死率为6%～10%。

二、ANVUGIB的确诊

1.患者呈现呕血、黑便症状及头晕、面无人色、心率增快、血压下降一级周围循环衰竭征象，急性上消化道出血确诊基本可建立。

2.内镜查看无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB确诊可建立。

3.下列状况可误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血实验。

4.部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可呈现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不该漏诊。

三、ANVUGIB的病因确诊

1.ANVUGIB的病因繁复，多为上消化道病变所造成的，少数为胆胰疾患引起，其间以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急缓慢上消化道黏膜炎症最为常见。罕见的有Mallory Weiss归纳征、上消化道血管变形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或改动、理化和放射损害、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝肾功用妨碍、凝血机制妨碍、结缔安排病等也可引起本病。

2.注重病史与体征在病因确诊中的效果：如消化性溃疡有缓慢重复发生上腹痛史，应激性溃疡患者多有清晰的伤口史。恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；有黄疸、右上腹疼痛症状应考虑胆道出血。

3.内镜是病因确诊中的要害查看：
（1）内镜查看能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后24～48h内进行，并备好止血药物和器械。
（2）有内镜查看忌讳证者不宜作此查看：如心率>120次/min，收缩压<90mmHg（1kPa=7.5mmHg）或较根底收缩压下降>30mmHg、血红蛋白<50g/L等，应先敏捷纠正循环衰竭，血红蛋白上升至70g/L后再行查看。危重患者内镜查看时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。
（3）应仔细查看贲门、胃底部、胃体笔直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后处，这些部位是易遗失病变的区域。当查看至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部查看。发现有2个以上的病变，要判别哪个是出血性病灶。

4.内镜阴性患者的病因查看：
（1）仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影，以清晰出血部位和病因，必要时一起作栓塞止血医治。
（2）在出血中止，病况安稳后可作胃肠钡剂造影或放射性核素扫描（如99m锝符号患者的红细胞），但此查看特异性差。
（3）对缓慢隐性出血或少数出血者，可考虑作小肠镜查看。
（4）对经各种查看仍未能清晰确诊而出血不断者，病况紧迫时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜查看，清晰出血部位。

四、ANVUGIB的定性确诊

对内镜查看发现的病灶，只需状况答应，应在直视下进行活安排查看以清晰病灶性质，对钡剂等印象查看应依据其特色做出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的确诊。

五、出血严重度与预后的判别

1.必要的化验查看：常用化验项目包含胃液或呕吐物或粪便隐血实验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积（Hct）等。为清晰病因、判别病况和辅导医治，需求进行凝血功用实验（如出凝血时刻、凝血酶原时刻）、血肌酐和尿素氮、肝功用、肿瘤标志物等查看。

2.失血量的判别：病况严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以依据呕血或黑便量判别出血量。常依据临床归纳目标判别失血量的多寡，对出血量判别一般分为：很多出血（急性循环衰竭，需输血纠正者。一般出血量在1000ml以上或血容量削减20%以上）、显性出血（呕血或黑便，不伴循环衰竭）和隐性出血（粪隐血实验阳性）。临床能够依据血容量削减导致周围循环的改动（随同症状、脉息和血压、化验查看）来判别失血量（见表1）。

3.活动性出血的判别：判别出血有无中止，对决议医治办法极有协助。假如患者症状好转、脉息及血压安稳、尿量足（>30ml/h），提示出血中止。（1）临床上，下述征兆与化验提示有活动性出血：①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活泼；②经快速输液输血，周围循环衰竭的体现未见显着改进，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有动摇，稍安稳又再下降；③红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数继续增高；④补液与尿量满足的状况下，血尿素氮继续或再次增高。⑤胃管抽出物有较多新鲜血。（2）内镜查看依据溃疡基底特征，可用来判别病变是否安稳，凡基底有血凝块、血管暴露等易于再出血，内镜查看时对出血灶病变应作Forrest分级（见表2）。

　　
4.预后的评价：（1）病况严重程度分级：一般依据年纪、有无伴发病、失血量等目标将ANVUGIB分为轻、中、重度。年纪超越65岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需求输血者再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血尿素氮或肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高。（2）Rockall评分体系分级（表3）：Rockall评分体系将患者分为高危、中危或低危人群，积分≥5者为高危，3～4分为中危，0～2分为低危[4]。如出血患者，61岁，收缩压为105mmHg，心率为110次/分，胃镜下可见一巨大溃疡，活检示胃腺癌，附血凝块，无伴发病。则该患者Rockall积分=年纪（2）+心动过速（1）+无伴发病（0）+胃癌（2）+近期出血征象（2）=7分，为高危患者。