患者信息和病史简介
患者，男性，78 岁。因「纳差、乏力 3 天」就诊于我院急诊。既往有高血压病史。体格检查：BP 120/80 mmHg，神志含糊，呈嗜睡状况。巩膜无黄染，无肝掌和蜘蛛痣，皮肤弹性较差。甲状腺不大。心率 90 次/ 分，律齐，无杂音。双肺呼吸音明晰，未闻及干湿性罗音。肝脾不大，双下肢不肿。双下肢肌力为Ⅲ级，双侧膝腱反射削弱，病理反射未引出。急查心电图为「窦性心律，各导联 U 波显着」。急诊化验显现「血钠 120 mmol/L，血钾 2.8 mmol/L，血氯 96 mmol/L」；随机血糖 6.7 mmol/L；肝肾功用正常；血气分析 PH7.45，HCO3-32 mmol/L，BE 5.6 mmol/L，呈代谢性碱中毒。24 小时尿钾 50 mmol，尿钠 250 mmol，尿氯 105 mmol，均呈不适当增高。
患者通过静脉弥补 10% 氯化钾和生理盐水等医治，患者血钠和血钾逐步上升，纳差、乏力等症状好转。接着应进一步清晰低钾血症的病因。
脑筋风暴论英豪
患者为晚年男性，因「纳差、乏力」入院，首先应考虑到钾摄入缺乏导致的低血钾，但患者胃口减退仅有 3 天，不至于引起低血钾，并且摄入缺乏引起的低血钾患者往往伴有尿钾的削减，而本患者低血钾状况下尿钾并没有削减（血钾<3.0mmol/L 时，24 尿钾在 25 mmol 以上往往提示肾性失钾），提示肾性失钾是导致低钾的主要原因。患者入院时血压正常，血钾下降，尿钾不适当分泌增多，应考虑以下状况：
1. 渗透性利尿：糖尿病患者严峻高血糖时，脑水肿运用甘露醇或山梨醇脱水时均可引起渗透性利尿，在排尿增多的一起尿钾分泌增多，从而使血钾下降，但因为血液浓缩，血钠能够升高。本患者血糖正常，无运用甘露醇或山梨醇等脱水剂的病史，血钠也是低的，故可扫除此项病因；
2. 肾小管酸中毒：Ⅰ型肾小管酸中毒是因为远端肾小管泌氢妨碍，Ⅱ型肾小管酸中毒是因为近端肾小管重吸收碳酸氢盐妨碍引起的尿液酸化妨碍，血液 HCO3-浓度下降，呈阴离子空隙正常的高氯性代谢性酸中毒，而尿液呈反常性碱性。该患者血气分析呈代谢性碱中毒改动，据此一项即可扫除肾小管酸中毒之确诊。Fanconi 综合征为复合性肾小管功用缺点，除了肾小管酸中毒外，还有肾性糖尿、肾性氨基酸尿，对该患者底子不予考虑该确诊；
3. Bartter 综合征或 Gitelman 综合征：Bartter 综合征归于常染色体隐性 (AR) 遗传病，其遗传缺点主要是肾小管髓袢升支粗段钠－钾－氯一起转运体（Sodium-potassium-chloridecotransporter, NKCC）或钾离子或氯离子通道基因突变，导致其功用受损，髓袢升支粗段 NaCl 重吸收不完全，导致盐和水的丢掉，继而因为血容量减缩导致肾素－血管严峻素－醛固酮体系激活，血浆肾素活性显着升高，继发性醛固酮增多，加之流经远端小管的 Na+增多，钠－钾交流添加，导致钾离子经肾分泌添加。
Gitelman 综合症病理生理和临床体现相似 Bartter 综合症，因为远曲小管噻嗪类利尿剂灵敏的钠氯一起转运体 （Na-Cl-cotransporter，NCCT）功用缺点，导致远曲小管重吸收 NaCl 不完全。Bartter 和 Gitelman 综合征发病年纪轻，血压不高，尿钠、氯、钾分泌均添加，肾素活性显着升高，继发性醛固酮增多，该患者晚年起病，体现不符合此病，测定血浆肾素活性和醛固酮浓度可进一步扫除该疾病；
4. 肾小管内不被吸收的阴离子增多：硫酸盐、硝酸盐、马尿酸盐、酮体以及某些抗生素如青霉素类等使肾小管内负电荷添加，促进钾离子的分泌，该患者无相关病史，故不考虑；
5. 氨基糖甙类、顺铂、二性霉素 B、异环磷酰胺等肾小管毒物可引起严峻低钾血症，该患者无相关药物运用史，故也不考虑；
6. 排钾利尿剂（襻利尿剂、噻嗪类、乙酰唑胺等）：因为按捺了肾小管钠的重吸收，流经远端小管的钠增多，钠－钾交流添加促进钾经肾丢掉过多。乙酰唑胺为碳酸酐酶按捺剂，按捺了近端小管重吸收碳酸氢根，流过远端小管的碳酸氢根增多，小管腔内负电荷添加，促进钾离子从肾小管排泌。
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该患者年纪大，既往有高血压病史，运用过降压药物，但患者和家族均讲不清是什么药。随后让家族把患者服用过的药物拿到医院来辨认，发现患者服用的降压药物是吲达帕胺，为了使血压降得更低点，患者最近 1 周自行添加药物剂量，每次 2 粒，每日 2 次。
吲达帕胺是一种磺胺类利尿剂，具有钙离子拮抗和利尿两层效果，是一种常用的降压药，运用时应从小剂量开端，依据血压和血钾状况逐步添加剂量，惯例剂量下较少引起低钾血症，但剂量过大会导致严峻低钾、低钠和低氯。至此，患者低钾的病因现已清晰，遂停用该药，并静脉内弥补氯化钾和生理盐水纠正低钾、低钠和低氯，1 周后病况好转出院，出院后随访半年，患者未再发作低钾血症。
利尿剂不只用于利尿消肿，也是一种常用的降压药物，此外，一些降压药物的复方制剂如复方降压片、珍菊降压片、北京降压 0 号、氯沙坦氢氯噻嗪片均含有排钾利尿剂，运用过量可导致低钾、低钠、低氯血症和代谢性碱中毒。因而应把握好这类降压药物的剂量，并定时监测电解质的改变。
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课程纲要
1. 泌影重重：匪夷所思的低钾血症
2. 实操课共享：低钾血症二三事
3. 高钙血症的那些事儿
4. 低钙血症的辨别确诊
5. 低钠血症面面观
6. 高钠血症诊治
7. 遭受高钾血症，三板斧搞定TA
8. 糖尿病酮症酸中毒诊治中的电解质圈套
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