近来，由北京卫生局拟定的《北京医疗机构处方专项点评攻略》一文，现将万古霉素、去甲万古霉素点评攻略收拾如下，供我们参阅学习。
概述
抗生素的合理运用是当今全球重视的问题。怎么合理运用抗生素，削减耐药性的发作是燃眉之急。万古霉素是现在临床医治耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）的最主要的抗菌药物。万古霉素自 1958 年上市以来，阅历了半个世纪，全球仅发现 9 株耐万古霉素金黄色葡萄球菌。万古霉素被誉为「抗生素的最终一道防地」。
为了保护好这一有用的老药，使之对临床抗菌医治的奉献愈加耐久、久远，处方点评作业组结合最近的攻略共同及相关的循证医学根据，拟定万古霉素点评攻略，旨在经过点评，发现临床运用中的不合理问题，及时进行干涉，促进其合理运用。
万古霉素为三环糖肽类抗生素，结构杂乱，含有一个七肽中心分子式，分子量为 1486。现临床运用为高效液相层析技术纯化产品——盐酸万古霉素，在 pH 3～5 酸性环境中安稳，其万古霉素 B 含量不低于 95%，发酵中其他杂质<4%，为乳白色冻干粉末，溶解后为通明溶液。
万古霉素口服简直不吸收，生物利费用可忽略不计。蛋白结合率规模为 30%～55%。除脑脊液外在各种体液中均广泛散布，包括胸腔液、心包液、腹水等。
据报道脑膜没有炎症时，脑脊液中万古霉素的浓度为 0～4 mg/L，而有炎症时浓度可到达 6.4～11.1 mg/L。万古霉素体内基本不代谢，90% 以原型经肾消除，肾铲除率为 1.09～1.37 mL/kg/min，相当于所给剂量 90% 在给药后 24 h 内从尿中排出。正常肾功用时万古霉素消除半衰期为 4～6 h，儿童消除半衰期为 5～11 h。
一般血透不能铲除万古霉素，但高通量血液透析能够铲除，接连 4 h 透析能够铲除 10%～60%，继续血液超滤也能铲除万古霉素，如接连 12 h 继续静脉-静脉血液透析（CVVHD）能够铲除 55%。因而，血液透析患者运用万古霉素时，要根据谷浓度给予保持量。
万古霉素对多种革兰阳性菌有灭菌效果。万古霉素经过按捺细胞壁的组成、按捺细菌浆内 RNA 组成和影响细胞膜的通透性来发挥抗菌效果。三重灭菌机制能够推迟耐药菌的呈现，是万古霉素耐久灵敏的根底。
万古霉素对葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（包括耐甲氧西林菌株）、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠球菌具有抗菌效果，其间对葡萄球菌具有灭菌效果，但对肠球菌主要为抑菌效果。
困难梭状芽孢杆菌和其他梭状芽孢杆菌一般对万古霉素高度灵敏。芽孢杆菌、单核细胞李斯特菌、乳杆菌、厌氧球菌和部分放线菌、棒状杆菌、乳酸杆菌常对万古霉素灵敏。一切革兰阴性菌、明串珠菌、分支杆菌对万古霉素天然耐药。
2012 年 8 月 1 日正式施行的《抗菌药物临床运用办理办法》规则需严格操控运用特别运用级抗菌药物。《卫生部办公厅关于抗菌药物临床运用办理有关问题的告诉》中将万古霉素列为特别运用级抗菌药物，故需加强评价，确保合理运用。国内外专家对万古霉素的合理运用进行了广泛的研讨。
美国疾病防备和操控中心于 1995 年发布了《防备和操控万古霉素耐药性》的攻略，于 2006 年更新了《万古霉素中介/耐药金葡菌（VISA/VRSA）的监测和操控攻略》。美国感患病学会（IDSA）、美国卫生体系药师学会（ASHP）和感患病学药师学会（SIDP）的联合专家组于 2009 年一同制订了《万古霉素医治成人金黄色葡萄球菌感染的医治监测实践攻略》。
IDSA 于 2011 年 1 月发布了《成人与儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球（MRSA）感染医治攻略》（以下简称攻略）。攻略就成人及儿童各种 MRSA 感染医治提出引荐定见，特别对皮肤和软安排感染、菌血症和心内膜炎、肺炎、骨关节感染、中枢神经体系感染等作了较为详细评论。
英国抗菌化疗协会于 2008 年发布了《英国 MRSA 感染防备和医治攻略》和《英国社区 MRSA 感染的确诊与处理攻略》。我国卫生部于 2004 年发布的《抗菌药物临床运用辅导准则》中对万古霉素的习惯证及注意事项也进行了阐明。
我国专家结合国内现状，于 2011 年拟定了《万古霉素临床运用我国专家共同》，对万古霉素的药学特色、抗菌效果与药敏监测、临床运用三大部分进行了论述。
点评根据
1.《万古霉素临床运用我国专家共同》2011 版
2.《甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的医治战略-专家共同》2011 版
3. 美国《成人与儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球（MRSA）感染医治攻略》2011 版
4. 美国《万古霉素医治成人金黄色葡萄球菌感染的医治监测实践攻略》2009 版
5.《抗菌药物临床运用辅导准则》2004 版
6.《热病》抗微生物医治攻略 2010-2011（第 40 版）
7.《英国 MRSA 感染防备和医治攻略》2008 版
8.《英国社区 MRSA 感染的确诊与处理攻略》2008 版
9.《非外科手术防备用抗感染药物的运用攻略》2006 版
10.《抗菌药物临床运用办理办法》2012 版
11.《2012 年全国抗菌药物临床运用专项整治活动计划》（卫办医政发〔2012〕32 号）
12.《卫生部办公厅关于抗菌药物临床运用办理有关问题的告诉》（卫办医政发〔2009〕38 号）
施行计划
1. 抽样办法：体系抽样，由 HIS 体系提取运用万古霉素/去甲万古霉素病历；
2. 抽样频率：1 次/月；
3. 点评办法：根据万古霉素/去甲万古霉素点评攻略，点评所抽取的病历，按《万古霉素/去甲万古霉素病历点评作业表》要求内容填写。
点评关键
本点评关键汇总了国内外相关攻略和共同，以我国专家共同和国内相关法规规则的内容为主，若共同中无相关内容，可参阅国外其他攻略。
办理方针
1. 处方医生权限：万古霉素为特别运用级，需高级职称医生处方；特别情况可越级运用，紧迫运用处方量 ≤ 24 小时。
2. 病程记载：有抗菌药物特别用药请求，或病程中有记载（副高及以上医生查房定见、会诊定见等）。
习惯证适合性
1. 防备用药
( 1 ) 手术防备
根据卫生部办公厅关于抗菌药物临床运用办理有关问题的告诉，万古霉素适用于 MRSA 检出率高的医疗机构，如进行人工资料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等）。
根据热病（第 40 版），万古霉素适用于腹膜透析导管置入手术防备用药。
( 2 ) 非手术防备
根据《非外科手术防备用抗感染药物的运用攻略》，可根据医治进程的特色和患者患上感染性心内膜炎的危险水平，选用万古霉素进行防备医治。
2. 医治用药
( 1 ) 经历用药
a. 习惯证是否适合
根据我国专家共同中经历医治的引荐定见，判别经历医治挑选万古霉素是否适合，详细内容见附件 1 中的经历医治部分。
b. 是否与药敏成果共同：是、否、未做药敏实验
取标本时刻在用药前，药敏成果不共同，判「否」。取标本时刻在用药后，不做判别。
( 2 ) 根据病原学成果判别给药是否适合
a. 习惯证是否适合
根据我国专家共同中的方针医治计划（附件 1）和《抗菌药物临床运用辅导准则》（附件 2），判别根据病原菌挑选万古霉素医治是否适合。
b. 根据 MIC 值挑选万古霉素医治是否适合
根据 MRSA 攻略中的引荐，判别根据 MIC 值挑选万古霉素医治是否适合。
MRSA 攻略引荐：假如临床别离菌株 MIC ≤ 2 mg/L，应根据患者对万古霉素的医治反响而非 MIC 值决议是否继续运用（A-III）：假如患者用万古霉素医治后临床与微生物有杰出反响，则继续运用并亲近随访；即便进行了彻底清创术及其他感染灶清创，假如患者用万古霉素后临床与微生物无杰出反响，则不管 MIC 值怎么，均应改用代替药物。
假如临床别离菌株的 MIC>2 mg/L[如万古霉素中介（VISA）或耐药（VRSA）]，应选用代替药物医治（A-III）。
用药进程适合性
1. 溶媒适合性
溶媒仅可挑选生理盐水或 5% 葡萄糖注射液。
2. 用法适合性
( 1 ) 浓度：万古霉素浓度低于 0.5%，去甲万古霉素低于 0.4%。
( 2 ) 滴速：60 分钟以上，或以不高于 10 mg/min 的速度给药。当每次剂量超越 1.0 g（如 1.5 g 或 2.0 g）时，输注时刻应延伸至 1.5～ 2.0 h，但无需选用接连继续静脉滴注方法。
( 3 ) 防备用药时刻适合性：根据《抗菌药物临床运用辅导准则》中防备用药准则判别其合理性。
3. 用量适合性
( 1 ) 万古霉素
a. 成人：根据阐明书，一般 2 g/日，可 0.5 g，q6 h 或 1 g，q12 h。可根据年纪、体重、症状适量增减。根据美国 MRSA 攻略：关于肾功用正常患者，引荐 15～20 mg/kg/次（实践体重），每 8～12 小时 1 次静脉滴注，每次不超越 2 g（B-III）。
疑似 MRSA 感染的重症患者（如脓毒症、脑膜炎、肺炎、感染性心内膜炎等），可首剂给予 25～30 mg/kg（按实践体重）负荷剂量（考虑到红人归纳征或发作过敏反响的危险添加，应延伸静脉滴注时刻至 2 h，或在负荷剂量前给予抗组胺药物）（C-III）。
b. 晚年人：1 g/日，0.5 g，q12 h 或 1 g，qd。
c. 儿童、婴儿：每天 40 mg/kg，分 2～4 次静滴。
d. 新生儿：每次给药量 10～15 mg/kg，<1 周龄：q12 h；1 周龄～1 月龄：q8 h。
e. 肾功用不全患者：根据我国专家共同，结合临床症状和血药浓度，判别给药剂量和距离是否适合，详见表 1。
注：晚年患者因为器官功用阑珊和感染，大都患者（>65 岁）有不同程度肾功用的受损，除非肌酐铲除率检测证实为肾功用正常，不然剂量应该依照轻度肾功用不全的调整剂量给药，即 0.5 g，bid
（2）去甲万古霉素
a. 成人：每日 0.8 g～1.6 g（80 万～160 万单位），分 2～3 次静滴。
b. 小儿：每日按体重 16～24 mg/kg（1.6～2.4 万单位/kg），分 2 次静滴。
4. 阶段适合性
根据美国 MRSA 攻略中关于医医治程的引荐定见，判别阶段是否适合，详见附件 3。
5. 药物配伍忌讳
根据我国专家共同，万古霉素在 pH3～5 环境下安稳，故不宜与碱性药物兼并输注，包括下列药物：氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥钠以及碱性溶液等。
6. 相互效果
根据阐明书，万古霉素与下列药物联合运用时，或许存在相互效果，若有必要兼并用药时应稳重给药，详见表 2。
7. 联合用药
如联合运用的抗菌药物中有与万古霉素医治相同细菌的药物时，请将该抗菌药物填写在上报表中。如：金黄色葡萄球菌感染，联合运用了克林霉素。
血药浓度监测
1. 特定人群是否进行血药浓度监测
根据我国专家共同和美国 MRSA 攻略，主张惯例做血药浓度监测（TDM）的患者为：
( 1 ) 运用大剂量万古霉素来保持血药谷浓度在 15～20 mg/L 而且长阶段医治的患者；
( 2 ) 肾功用不全（包括承受透析医治的患者）、晚年人、新生儿等特别集体患者；
( 3 ) 合用其他耳肾毒性药物的患者；
( 4 ) 严峻感染患者；
( 5 ) 伴有病理性肥壮患者；
( 6 ) 散布容积有动摇的患者。对大大都皮肤和软安排感染（SSTI）患者，假如肾功用正常、无病理性肥壮，给予惯例剂量 1 g，每 12 小时 1 次时，无需监测血药谷浓度（B-II）。
2. 血药浓度监测是否规范
根据我国专家共同和美国 MRSA 攻略，引荐以下操作：
采血时刻：应在第 4 剂或第 5 剂给药前 30 min 采血；关于透析患者中，因为存在药物浓度的反弹，TDM 宜在透析完毕后 6 h 进行。初次监测血药浓度时，宜一同进行峰、谷浓度监测，之后如需接连监测，可仅测谷浓度。
3. 是否根据血药浓度调整剂量
根据我国专家共同和美国 MRSA 攻略，万古霉素血药谷浓度临床上应操控在 10～20 mg/L，至少要保持在 10 mg/L 以上，以防止耐药。关于 MRSA 严峻感染，如血流感染、感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、肺炎、严峻 SSTI（如坏死性筋膜炎），万古霉素血药谷浓度应保持在 15～20 mg/L（B-II）。关于承受透析和超滤的患者，引荐血药谷浓度保持在 15 mg/L 以上。
用药成果
1. 防备用药
根据防备用药的成果及或许的其他情况，分为两种情况：
有用：按防备用药准则运用，未发作或许的感染。
无效：临床无效（症状、体征继续或不彻底消失或恶化；或许呈现了这一疾病的新的症状或体征和/或运用了其他的针对这一疾病的抗菌医治办法）；和/或细菌学未铲除或假定未铲除。
2. 医治用药
从临床效果（症状、体征、实验室查看）和细菌学效果（病原体查看），归纳考虑，将用药成果分为四种情况：
( 1 ) 治好：临床治好（症状、体征均已消失或彻底康复正常，且印象学和实验室查看等非微生物学方针均已康复正常）；和/或细菌铲除或假定铲除。
( 2 ) 好转：临床好转（临床症状、体征好转），和/或细菌学铲除或未铲除。
( 3 ) 无效：临床无效（症状、体征继续或不彻底消失或恶化；或许呈现了这一疾病的新的症状或体征和/或运用了其他的针对这一疾病的抗菌医治办法）；和/或细菌学未铲除或假定未铲除。
( 4 ) 其他：上述均不能包括的成果。
作业表格---万古霉素/去甲万古霉素病历点评作业表
填表阐明：
1. 医院
( 1 ) 医院：医院全称。
( 2 ) 科室：请填患者运用万古霉素时的就诊科室。
( 3 ) 病历号：请填写患者在本院的病历号。
2. 患者信息
( 1 ) 性别：男、女。
( 2 ) 年纪：单位：岁。5 岁以下填岁+月龄；28 天以下填日龄。
( 3 ) 体重：单位：kg。
( 4 ) 过敏史：请填写患者既往的食物、药物过敏史。
3. 确诊
( 1 ) 原患疾病：请填写患者入院确诊。参阅病历主页填写。
( 2 ) 用药意图：请填写患者运用万古霉素的意图。
a. 关于手术防备用药：请填写手术称号。如：人工心脏瓣膜置换手术。
b. 关于非手术防备用药：请参阅病程记载填写患者用药原因，如防备感染性心内膜炎。
c. 关于医治用药：请参阅病程记载填写感染部位和（可疑）感染细菌。如：肺部 MRSA 感染。
4. 办理方针
( 1 ) 处方医生权限
a. 是否存在医生越权运用：请填是或否。
b. 越权开具处方医生职称：请填越权医生职称。参阅：住院医生、主治医生。
c. 越权运用天数：假如越权，请按 1 天和>1 天两种情况填写。运用不满 1 天按 1 天核算。
d. 病程记载：有抗菌药物特别用药请求，或病程中有记载（上级医生查房定见、会诊定见等）：请填是或否。
5. 实验室方针
( 1 ) 日期：请填写实验室方针对应的日期。
( 2 ) 感染方针：体温、白细胞、中性粒细胞百分率、血沉、C 反响蛋白、降钙素原。
( 3 ) 不良反响方针：肌酐、谷丙转氨酶、谷草转氨酶。
( 4 ) 填写阐明：给药前，请填写离开端给药最近的一次方针。给药期间，请填写给药期间各次成果。给药后，请填写离给药完毕最近的一次方针。
6. 印象学查看
( 1 ) 日期：请填写印象学查看对应的日期。
( 2 ) 各项查看：X 片、CT、MRI、B 超。
( 3 ) 填写内容：请填写与运用万古霉素的原因有关的印象学查看的查看部位和查看陈述确诊定论。例如：右下肺炎症，右侧胸膜增厚。
( 4 ) 当查看陈述单或病程中有关于查看改变情况的描绘时，请客观记载原文。如：肺部暗影较前有所吸收。
7. 用药情况
( 1 ) 药物信息
a. 称号：请填写运用药物通用称号，即注射用盐酸万古霉素或注射用盐酸去甲万古霉素。
b. 规范：请填写单支药物的剂量，如一支注射用盐酸去甲万古霉素：0.4 g/支。
c. 给药计划：一个患者在一个医治进程中的用药计划或许会发作改变。请依照给药计划的次序顺次填写：
阶段：每一种给药计划的起止日期。
给药方法：每一种给药计划单次的给药剂量+给药频次。给药频次有 Q6 h、Q8 h、Q12 h、Q24 h、其他。如：0.5 g ，Q8 h（运用注射用盐酸万古霉素）。
溶媒：每一种给药计划的运用溶媒品种+溶媒体积。如：0.9% 生理盐水 100 mL。
总剂量：请填写整个医治进程中患者运用药物的总剂量。单位：g。
单剂量费用：请填写单支药物的费用。如一支注射用盐酸去甲万古霉素的费用：82.5 元。
DDD 和 DUI：核算取得。
（2）手术防备用药：
a. 手术防备用药：请填是或否。
b. 切断类型：Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类切断。
c. 开端给药时刻：参照手术记载单上时刻填写。以 xx 年 xx 月 xx 日 xx 点 xx 分描绘。如 2012 年 9 月 10 日 14 点 30 分。
d. 手术开端、完毕时刻：参照手术记载单上时刻填写。描绘方法同上。
e. 完毕给药时刻：参照手术记载单上时刻填写。描绘方法同上。
f. 术中追加给药：请填是或否。
j. 追加给药原因：请从以下三种中挑选一项：手术时刻超越 3 小时，失血量大 (>1500 mL)，无（前面 2 项均不满意者选此项）。
h. 用药总时刻：按小时核算。核算从开端给药到最终一次给药的时刻。
( 3 ) 非手术防备用药：
a. 非手术防备用药：请填是或否。
b. 用药原因：请填患者防备性运用万古霉素或去甲万古霉素的原因。如防备感染性心内膜炎。
( 4 ) 医治用药：
a. 医治用药：请填是或否。
b. 经历用药
经历用药：请填是或否。
做药敏实验：指经历用药前是否收集标本细菌培育和药敏实验。请填是或否。
样本送检时刻：请填送检样本的时刻。至少要详细到某一天。
药敏成果：如做药敏实验，请填药敏实验成果，包括送检样本、培育细菌和灵敏抗生素。如血浆，MRSA，盐酸万古霉素。
是否与药敏成果共同：只在第 2 项（做药敏实验）挑选「是」，且药敏培育成果与经历用药时的判别共一同选「是」，其他一概选「否」。
c. 根据病原学成果给药
根据病原学成果给药：请填是或否。指在药敏成果出来后，根据药敏成果挑选运用盐酸万古霉素或盐酸去甲万古霉素。
样本送检时刻：请填送检样本的时刻。至少要详细到某一天。
药敏成果：包括送检样本、培育细菌和灵敏抗生素。如血浆，MRSA，盐酸万古霉素。
( 5 ) 不良反响：
a. 给药后是否发作 ADR：请填是或否。
b. ADR 称号：请填详细称号。
c. ADR 程度：请填新的、严峻、一般。
新的 ADR：是指药品阐明书中未载明的不良反响。阐明书中已有描绘，但不良反响发作的性质、程度、成果或许频率与阐明书描绘不共同或许更严峻的，依照新的药品不良反响处理。
药品严峻 ADR：是指因服用药品引起下列情况之一的反响：导致逝世；危及生命；致癌、致畸、致出世缺点；导致明显的或许永久的人体伤残或许器官功用的损害；导致住院或许住院时刻延伸；导致其他重要医学事情，如不进行医治或许呈现上述所列情况的。
一般的 ADR：是指除新的、严峻的 ADR 以外的一切 ADR。
d. ADR 转归：请填治好、好转、有后遗症、逝世。如填「有后遗症」，请写出详细表现。
e. ADR 药物医治费用：请填用于医治 ADR 的药物的总费用。选填项。
血药浓度监测（选填，仅填谷浓度监测情况）
1. 是否应当监测：请填是或否。请根据攻略判别。
2. 监测人群：假如应当监测，请填写所属人群。如严峻感染、伴有病理性肥壮、肾功用不全等。
3. 是否监测：请填是或否。
4. 取血时刻：如有监测，请填取血时刻。
( 1 ) 测定谷浓度，以第几次给药前取血表明。例如：取血时刻是第 4 次给药之前，请填写「第 4 次给药前」。
( 2）假如取血不是在给药之前，请填写与给药次数之间的联系，例如：第 4 次给药后 5 小时。
5. 血药浓度：写明测定血药浓度的详细浓度。
6. 调整剂量：假如根据血药浓度测定成果调整剂量，请填写调整前和调整后的剂量。例如：0.5 g Q8 h 调整为 0.5 g Q6 h。
医治成果
1. 医治用药：分为治好、好转、无效、其他。四选一。规范见攻略。
2. 防备用药：分为有用、无效。二选一。规范见攻略。
用药点评
1. 习惯证适合性：前一空请填适合或不适合，后一空请填详细不合理问题。
2. 溶媒适合性：前一空请填适合或不适合，后一空请填详细不合理问题。
3. 用法、用量适合性：前一空请填适合或不适合，后一空请填详细不合理问题。
4. 医医治程适合性：前一空请填适合或不适合，后一空请填详细不合理问题。
5. 合理性判别：只要以上 4 项均为适合，才可判别用药合理。
兼并用药
1. 抗菌联合用药：如一同运用其他药物与万古霉素一同医治同一种细菌感染，则记载下这种药物及所针对的细菌。例如：联合运用了克林霉素，医治金黄色葡萄球菌感染。
2. 配伍忌讳：如与下列药物一同运用，请将合用的药物填写在后面的空中：氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥钠以及碱性溶液。
3. 相互效果：如与下列药物一同运用，请将合用的药物填写在后面的空中。
( 1）全身麻醉药：硫喷妥钠等。
( 2）有耳肾毒性的药物：氨基糖苷类、含铂抗肿瘤药等。
( 3）有肾毒性药物：两性霉素 B、环孢菌素。
其他用药不合理问题
请填写本表格不能包括的其他不合理问题。
阐明
如有特别运用情况，请填写在此处。如：患者晚年男性，感染严峻，查各种培育，未见清晰病原菌，但院内会诊，考虑患者全身情况差，如不及时操控感染，或许会危及生命，故一同运用万古霉素、美罗培南和奥硝唑抗感染。这归于有合理根据的医治用药。但如不将会诊定见写在阐明中，则此病例会被视作不合理病例。
注：本攻略由北京市卫生局安排拟定，发布于北京市卫生局官网。
下载医学时刻 APP，获取更多最新攻略。
