46 岁西班牙裔女人患者，有糖尿病病史但血糖操控欠安。急诊科就诊发现右足红肿和发热 10 天但无痛苦感（图 1）。患者既往无足部疾病或类似状况以及其它关节痛苦史，无显着伤口史，仅 2 周前路旁边行走时脚受伤。
图 1
依据患者上述临床体现，或许考虑下列哪项确诊？
A. 感染
B. 深静脉血栓（DVT）构成
C. 炎症/痛风性关节炎
D. Charcot 关节病
E. 以上均是
答案：E 以上均是
感染可导致蜂窝织炎、脓肿或溃疡伴部分淋巴结肿大，一起白细胞增多、血沉（ESR）加速。DVT 常见于长时间停止/少动或癌症病史患者，可伴下肢水肿和痛苦。炎性关节炎一般累及手关节，但类风湿性关节炎（RA）前期下肢也能够呈现，跖趾关节可呈现肿胀和痛苦。
此外也或许为急性痛风发作，一般在 24-48 小时内到达顶峰，1 周内能自行缓解。最常累及榜首跖趾关节（图 2 箭头处），但脚背、脚跟和脚踝也可累及。劳累关节皮肤极端灵敏，发作前一般有损害史。高尿酸血症（＞6.8 mg/dL）较常见，但急性发作时尿酸水平也能够正常。
患者体温正常，生命体征平稳。有显着的周围神经病变，延伸到腿中部的两边。双侧足部脉息显着，右足、踝关节和小腿温度升高，但无开放性伤口或溃疡病变，也无趾间软安排破溃或显着开裂，右下肢小腿部分红斑和水肿（图 3）。Homans 征阴性。上下肢触诊或关节范围内运动未引起痛苦。腹股沟淋巴结也未见显着肿大。
图 2
图 3
下列哪项印象学查看有助于该患者确诊？
A. 超声
B. X 线平片查看
C. 核算机体层摄影术（CT）
D. 核磁共振成像（MRI）
E. 核素骨扫描
F. 以上均是
答案：F 以上均是
超声查看能够协助扫除 DVT（图 4 箭头处），一般查看除足部外肿胀的小腿，能够检测膝关节以上至下肢间的血流阻断状况，还能够检测体液积累状况（如脓肿）。
图 4
前期 Charcot 关节病，X 线查看一般正常。晚期 X 线常见体现包含软骨下骨硬化（图 5 箭头处）、变形和关节半脱位。X 线查看可确诊骨折和骨髓炎（OM），但 OM 的印象学体现或许推迟 2 周或以上，且仅有 50% 的特异性，前期可有骨膜反响。痛风时，无腐蚀性皮质下囊肿能够在一般 X 线片上看出。炎症性关节炎（如 RA）可呈现骨腐蚀、关节周围骨质疏松以及跖趾关节空隙削减。
X 线所示 Charcot 关节病（图 5）提示糖尿病神经性关节病变。跖骨根部接近跗骨处中止，标明跗跖关节骨折脱位，而且第二和第三跖骨头处软安排积气和 OM（箭头处）
图 5
图 6 为神经性关节病患者的踝关节 CT 扫描图画，显现关节面损坏、关节破损和碎片安排。
图 6
图 7 为 MRI 成果，能更好地调查骨、软安排和关节变形。MRI 能够调查到骨关节炎的前期体现，如关节和韧带反常、骨应力损害以及周围软安排、关节和骨髓水肿。而且 MRI 检测 OM 的灵敏性和特异性也更高。
图 7
锝-99（99mTc）三相骨显像是确诊骨疾病的高度灵敏性办法，但不能特异性区别 OM 与 Charcot 关节病。当置疑 OM 或无骨病理性反常时，核素骨扫描（图 8）是确诊前期 Charcot 关节病最好的办法。联合运用铟-111（111In）符号的白细胞闪耀扫描法和三相骨扫描可添加确诊的灵敏性（93-100 %）和特异性（80%）。正电子发射断层扫描（PET）与 18F-脱氧葡萄糖（FDG）结合 CT 技能也能够确诊 Charcot 神经性关节病，但有必定的局限性。
图 8
图 9 示糖尿病周围神经病变患者，近 3 天右足呈现红肿和发热但无痛苦感。否定近期伤口史，无发热、畏寒、厌恶和吐逆。体格查看发现右足显着水肿、红斑及皮温升高，无开放性伤口，部分淋巴结无肿大，Homans 征阴性。
图 9
实验室查看成果如下：
白细胞（WBC）计数：8000 /µL（正常：4500-10000/L）；血红蛋白（Hb）：16 g/dL（正常男性：13.5-16.5 g/dL）；血沉：20 mm/h（正常男性：≤ 20 mm/h）；尿酸：6 mg/dL（正常男性：4.0-8.5 mg/dL）；类风湿因子（RF）：4IU/ mL（正常男性：＜40 IU/ mL）。
患者足部 X 线查看未见骨折、溃烂或骨膜反响（图 10）。
图 10
依据患者糖尿病周围神经病变的临床体现，以及体格查看和实验室成果，患者最有或许为下列哪项确诊？
A. 感染
B. 痛风
C. 类风湿性关节炎
D. 糖尿病 Charcot 足
E. 以上均不是
答案：D 糖尿病 Charcot 足
在这种状况下，患者最有或许的确诊是 Charcot 神经关节病变（留意：前期阶段 X 线体现可正常）。Charcot 关节病是一种损坏性疾病，最常见于足和踝关节，其它关节也能够发作。可导致变形、脱位、溃疡乃至截肢，这种状况难以确诊，首要依托临床体现。Charcot 关节病与许多疾病有关，包含麻风、脊髓灰质炎、脊髓空泛症、多发性硬化症和神经病变，但糖尿病是 Charcot 关节病最常见的原因。糖尿病患者发展为 Charcot 关节病均有周围神经病变，周围神经病变和感觉妨碍一般于确诊前已呈现。
糖尿病周围神经病变是糖尿病 Charcot 足的条件，因而，2 型糖尿病患者一般较 1 型糖尿病呈现时年纪更大。糖尿病 Charcot 足的发病率估量为 0.1%-0.4 %。研讨发现，1.4% 的糖尿病足由印象学查看确诊。尽管糖尿病足最常见于单侧，双侧也可发作，且两者之间一般有必定的滞后。图 12 示糖尿病 Charcot 关节病患者跗跖关节骨折脱位状况。软安排肿胀、损坏、硬化和骨膜炎。
图 11
仅有 50% 的 Charcot 足患者伴痛苦，而随疾病的发展痛觉逐步减退。查看显现劳累皮肤皮温增高、足部充血和水肿、足部远端脉息正常；四肢远端对轻触觉和针刺感觉减退，呈手套袜样散布。病变前期，患者一般无糖尿病足溃疡、表皮损害或开放性伤口。足部体现为红、肿、发热（图 12），或许无伤口史。
图 12
尽管 Charcot 关节病的病因尚不清楚，目条件出的理论包含神经伤口理论和神经血管理论。依据神经伤口理论，因为损失痛觉和本体感觉，患者简单重复发作机械性损害，导致骨折和关节损坏；而神经血管理论以为，因为骨的养分神经即自主神经系统损坏，引起血管扩张血流量添加，进而导致骨吸收添加和骨质削减。图 13 显现跖骨远端和趾骨尖骨质吸收。
图 13
图 13 示糖尿病周围神经病变患者，血糖操控欠安，左足红肿和发热。患者近期无发热、畏寒、厌恶、吐逆和伤口史。患者左足 X 线查看（图 14）发现距舟关节处骨折。
图 14
假如置疑 Charcot 关节病，则或许为哪一阶段？
A. 0 期
B. Ⅰ期
C. Ⅱ期
D. Ⅲ期
答案：B Ⅰ期
Charcot 关节病改进 Eichenholt 分期如下图：
现在关于 Charcot 关节病的发病机制，大多数理论触及诱发要素炎症细胞因子的开释，如肿瘤坏死因子（TNF）和白细胞介素-1（IL-1β），能够促进核因子 KB 受体活化因子配体（RANKL）的生成，进而诱导破骨细胞老练导致骨吸收添加。而神经病变患者因为缺少感知伤口的才能，使得 RANKL 因子继续表达和损坏。
对上述患者，首要进行下列哪项医治？
A. 秋水仙碱
B. 抗凝医治
C. 外科手术
D. 减轻负重
答案：D 减轻负重
不幸的是，患者因置疑足部蜂窝织炎仅给予抗炎医治，且答应彻底负重。2 个月后，患者再次急诊科就诊，足部呈现水肿和变形。X 线片显现显着骨折和足中部变形（图 15）。
图 15
关于 Charcot 关节病，医治的关键是前期确诊和及时干涉。前期医治能够大大削减骨折和变形的发作。而最重要的初始医治办法是减轻负重，然后避免劳累关节承重。运用特制的踝关节约束行走器（图 16 左）或全接触铸形（右），一般运用几个月。需频频改动铸形以避免不合适导致足部磨损和溃疡。一旦确诊糖尿病 Charcot 足，应将患者转至足部或整形外科医生。
图 16
通过一段时间的减荷医治后，II 期患者能够运用成型全接触聚丙烯式踝足矫形器或双踝足矫形器。III 期患者可运用特制的矫形器或鞋以及 Charcot 约束纠正行走器（CROW）。在足部变形的后期，需行外生骨疣切除术以避免足部磨损引起溃疡，必要时需行外科重建手术（如图 17）。终究，关于复发性溃疡和感染的患者，或许终究需求截肢。
图 17
其它药物医治包含二膦酸盐类药物（帕米膦酸二钠、伊班膦酸、和唑来膦酸）、降钙素和 TNF-a 拮抗剂。但是，现在这些疗法的长时间效果有待证明。放疗和骨影响疗法少用。
