β受体阻断剂在医治血液透析患者的心血管疾病中的运用机会和应战并存。来自非透析人群的数据均支撑β受体阻断剂的运用，由于其能直接减轻链接缓慢肾脏病（CKD）和心血管后遗症的交感神经过度激活。可是，支撑β受体阻断剂在血液透析患者中运用的根据却很少，并且β受体阻断剂的异质性使得临床医师很难有决心来处方这些药物。尽管有这些局限性，可是临床实验的成果和调查性的数据有助于辅导β受体阻断剂在终晚期肾病（ESRD）患者中的运用。
来自伦敦大学医院健康科学中心的 Matthew A. Weir 医师和来自美国明尼苏达大学 Hennepin 医疗中心心内科的 Charles A. Herzog 医师共同在 2018 年的 Seminars in Dialysis 杂志上宣布了总述，总结了以下内容：在血液透析患者中考虑运用β受体阻断剂的原因、评论β受体阻断剂运用的约束、为心衰、高血压、缺血性心脏病和心律失常的患者运用β受体阻断剂供给特异性根据基础上的引荐定见。
一、为什么在 ESRD 患者中考虑运用β受体阻断剂？
交感神经系统过度激活在肾脏病患者的高血压和心血管疾病中起到重要效果。在很大程度上，肾脏在高血压的发生和保持中的效果是由交感神经系统决议的。在 CKD 的布景下，肾脏不只是是效应器官，并且仍是交感神经系统活性的刺激物。因而，人们测验运用挑选性肾去神经分配来操控顽固性高血压。
交感神经过度激活能够发生在 CKD 的任何阶段（肾功能正常阶段、晚期 CKD 阶段和透析依靠的 ESRD 阶段）。由于交感神经系统过度激活与顽固性高血压、左心室肥厚、心律失常、恶化心衰患者的生存率有关，因而需求考虑将 ESRD 患者交感神经过度激活的效应降至最低。现在已证明血管严重素转化酶按捺剂（ACEI）、血管严重素受体阻断剂（ARB）、每日透析和肾脏去神经分配和β受体阻断剂都能减轻外周交感神经的振奋性。
尽管衔接交感神经过度振奋、ESRD、β受体阻断剂和心血管疾病的动物实验数据很丰厚且令人信服，可是几乎没有根据直接支撑β受体阻断剂在 ESRD 患者中的运用。而β受体阻断剂在一般人群中对心血管疾病的医治和防备效果是公认的。
二、β受体阻断剂运用缺少及其原因
现在能够必定的有以下几点：（1）ESRD 患者心血管疾病担负很重；（2）交感神经过度激活或许在其间发挥重要效果；（3）β受体阻断剂能够减轻交感神经系统的效应；（4）在非透析的心血管疾病患者中，β受体阻断剂被证明有获益。因而，有理由以为β受体阻断剂在 ESRD 的患者中运用广泛，但现实却并非如此。
在冠状动脉旁路移植术后或心肌梗塞后，有 CKD 的患者较没有 CKD 的患者更少地运用β受体阻断剂。肌酐铲除率好像与药物剂量依靠有联系使得临床医师不太情愿处方该类药物。在 ESRD 人群中也是如此。β受体阻断剂运用缺少的原因还不清楚，可是这类药物的某些特色使得处方这类药物具有应战性。
2.1 药物品种的异质性
β受体阻断剂在药效学、药代动力学和不良反应方面都具有异质性，这使得挑选一个适宜的β受体阻断剂制剂很困难。β受体阻断剂可根据对β1 和β2 肾上腺素能受体阻断性的不同进行分类。普萘洛尔和噻吗洛尔对错挑选性的阻断两种受体，而阿替洛尔和比索洛尔挑选性的阻断β1 受体。
不同亚类的β受体阻断剂对β1 和β2 受体拮抗的比值不一样，在大剂量时药物的挑选性效果减低；不同亚类的β受体阻断剂亲脂性，内涵拟交感活性和外周血管的舒张活性都有明显性差异。最终，β受体阻断剂的血活动力学也有明显不同，会影响其有用性。
2.2 在高血压病中的运用和喜爱削弱
闻名的高血压攻略要么从引荐主张中抛弃β受体阻断剂，要么根据较高的卒中和心血管逝世危险以及糖尿病危险添加主张约束其运用。
2.3 不良反应
除了较高的糖尿病危险外，β受体阻断剂对 ESRD 患者还有些特异性的不良反应。在承受血透的患者中低血压就是一个明显的问题。有一项归入了透析依靠和非依靠的 CKD 患者的荟萃剖析发现低血压与β受体阻断剂的运用有关。可是，其它研讨显现由于β受体阻断剂运用引起的血压下降很少能到达临床明显的低血压。
高钾血症是β受体阻断剂运用中常见的另一个并发症，非挑选性的β受体阻断剂危险好像更高。运用这类药物时需求恰当的监测。潜在的机制常被归因于按捺了β2 受体介导的钾离子向细胞内的活动。透析前空腹血钾水平升高最好的解说是，在快速的透析铲除空隙，钾离子从细胞内流出的运动减慢的一种代偿性反应。
2.4 缺少根据
在 ESRD 患者中运用β受体阻断剂最大的屏障或许是缺少大规模清晰的临床实验成果来支撑其获益。有学者曾进行了一项归入 CKD 患者运用β受体阻断剂的 RCT 研讨的荟萃剖析，发现只要 6 项合格的研讨，仅有 1 项归入了透析患者。尽管，相对缺少清晰的根据，现在这些已有的数据能够辅导 ESRD 患者中β受体阻断剂的运用。
三、根据循证医学的引荐定见
3.1 心衰
血透患者中，β受体阻断剂在伴心衰或左心室肥厚的患者中研讨最多。尽管有些局限性，仍是有很强的根据来支撑在伴左心室肥厚或射血分数下降有症状的心衰的血透患者运用β受体阻断剂。
咱们引荐运用卡维地洛，由于其有用性在透析和非透析的患者中都有文献支撑。卡维地洛不像其它β受体阻断剂那样添加胰岛素反抗，在肾功能不全的患者中也无积蓄。其透析铲除几乎是零。尽管卡维地洛是种非挑选性β受体阻断剂，但好像并不与明显的高钾血症危险相关。其它能够考虑的β受体阻断剂包含阿替洛尔和比索洛尔。
3.2 高血压
医治 ESRD 患者的高血压能够下降心血管事情的危险。在保持性血透患者中比较赖诺普利和阿替洛尔的研讨-HDPAL 研讨，归入的是左心室肥厚的患者，30% 有症状性心衰的患者。该研讨的成果有两项：首要，多种心血管结局和安全性结尾都支撑运用阿替洛尔，实验被提早间断。其次，阿替洛尔降压更有用。阿替洛尔组患者均匀需求 2.25 种降压药，而赖诺普利组患者均匀需求 2.75 种降压药。阿替洛尔组患者在研讨结束时体重添加 0.9 kg，而赖诺普利组患者为了到达类似的血压操控均匀体重需求减轻 1.5 kg。
尽管 HDPAL 研讨的成果很有含义，但也有一些局限性：是一项小型敞开标签的实验，受试人群首要对错洲裔美国人，这约束了其定论的遍及适用性。
3.3 缺血性心脏病
在一般人群中，β受体阻断剂已被证明能二级防备心血管疾病的发生率和逝世率。从再灌注年代到血运重建年代，β受体阻断剂都能下降心梗之后患者的逝世率。尽管 ESRD 患者较一般人群 ST 段举高性心梗的危险添加 7 倍，可是现在能辅导在 ESRD 患者中β受体阻断剂的挑选的根据很有限。
现在还没有强有力的循证医学根据在心梗的布景下对特异性的β受体阻断剂进行引荐。可是，来自一般人群、CKD 人群和 ESRD 人群的调查性研讨的根据显现，β受体阻断剂在这些情况下都很有或许获益。尽管没有一个清晰的特异性药物，咱们会挑选卡维地洛，因其在心衰中被证明的效果和较低的透析铲除率。
3.4 心源性猝死
心源性猝死占 ESRD 患者心脏死因的一半以上，占全因逝世的四分之一。心源性猝死的病理生理机制很杂乱，包含一些 ESRD 特异性的要素，比方尿毒症性心肌纤维化和内皮功能障碍、贫血和高血压诱导的左心室肥厚、电解质和酸碱失衡和交感神经过度被激活。
咱们对心源性猝死危险较高的患者引荐卡维地洛医治，原因有二。首要，心源性猝死危险较高的患者包含那些心衰、冠状动脉疾病和左心室肥厚的患者，在有这些潜在病因的患者中，卡维地洛是最受支撑的β受体阻断剂。其次，Cice 和 Matsue 等人的临床研讨成果为卡维地洛用于心源性猝死的防备供给了根据。前者的研讨证明卡维地洛能下降心血管逝世率，有下降心源性猝死的趋势。后者的研讨证明β受体阻断剂的运用与心源性猝死的较低危险有关。
四、定论
尽管咱们对特异性的β受体阻断剂进行了根据循证医学根据的引荐，可是咱们所能做的最强有力的声明是需求更多循证医学根据。这看起来像是一个老生常谈的定论，可是这一范畴只要 2 项 RCT 研讨，归入了只是 314 例患者。
ESRD 患者的心血管疾病担负很重，而β受体阻断剂的潜力巨大，需求进行进一步的探究。与此同时，有强有力的根据标明β受体阻断剂运用缺少。在心血管疾病和高血压的患者中考虑运用β受体阻断剂或许能改动这一现状。当挑选某种特异性的制剂时，卡维地洛往往是最佳引荐，阿替洛尔（一周三次，透析后运用）和比索洛尔可作为备选。
