男性，43 岁，以进行性行走不稳伴四肢麻木 2 月就诊。2 月前无显着诱因下呈现左边肢体无力不灵敏，后呈现行走不稳，家人描绘呈现「醉酒样」步态，近来诉四肢均有无力，说话速度较前变慢，无视物成双、视力减退、饮水呛咳、厌恶、吐逆、大小便妨碍等表现。病程中无发热、口腔或外生殖器溃疡、体重下降和胃纳差等表现。否定特别疾病史和特别药物、毒物露出史，否定相关宗族史。
神经科体检：神志清，智能佳，构音欠清，语速稍慢，双侧眼睑无下垂，右眼外展受限，其他眼球运动好，有水平性眼震和垂直性眼震，其他颅神经查看阴性。昂首肌力 5，左边肢体肌力 4+，右侧肢体肌力 5-，双上肢和下肢腱反射亢进，双侧踝阵挛阳性，双侧病理征阳性。双下肢远端音叉振动觉减退。双上肢指鼻实验差，双上肢快复-轮替动作欠佳，双下肢踝膝胫实验欠佳，宽基步态，走一字步困难。
定位确诊思路见下图:
图 1 定位确诊思路
定性确诊思路如下：
图 2 定性确诊思路
依据前面临定位确诊和定位确诊的考量，首要需求进行印象学查看予以证明定位确诊和为定性确诊提供头绪。患者行头颅 MRI+增强提示脑干和小脑多发反常信号，T1W 呈等或低，T2W、FLAIR 和 DWI 均呈高信号，强化后呈现多发点状或线状强化，犹如" 胡椒粉" 一般（见下图）。与此一起，患者进行 ANA、ENA、ANAC、血沉、CRP 等查看均阴性；腰穿压力 160 mmH2O，蛋白 998 mg/L，WBC 10/HP，糖 3.15 mmol/L。
图 3 头颅 MRI+增强提示脑干和小脑多发反常信号
依据 MRI+增强提示的信息，因为有脑干和小脑「胡椒粉」样强化，不支持现在已知的炎性脱髓鞘系列，能够批改前面的定性假定，而应该更改为类固醇激素反响性缓慢淋巴细胞性炎症伴脑桥血管周围强化（CLIPPERS）。随即给予大剂量甲泼尼龙冲击递减疗法，患者症状敏捷缓解，2 周后复查头颅 MRI 提示病灶显着散失（图 4）。
图 4 2 周后复查头颅 MRI 提示病灶显着散失
终究确诊：类固醇激素反响性缓慢淋巴细胞性炎症伴脑桥血管周围强化（CLIPPERS）
依据本例的问题：
1. 什么是 CLIPPERS？
类固醇激素反响性缓慢淋巴细胞性炎症伴脑桥血管周围强化症（CLIPPERS）是一种以血管周围淋巴细胞滋润为特征的中枢神经系统缓慢炎症性疾病，病变可累及脑桥、中脑、小脑、大脑半球和脊髓，并对类固醇激素医治有显着反响。2010 年由 Pittock 等初度报导，现在国内外报导病例 70 余例。
其实这并不是什么巨大上的确诊，留意分化它的称号，实践是病程（缓慢 C）+病理（淋巴细胞炎症 LI）+病变部位（桥脑 P）+印象（血管周围强化 PE）+医治反响（类固醇激素 S）的一个「拼盘」，是一种极致的描绘性确诊，尽管详细机制不清楚，但经过「医学黑箱」的逻辑，免疫按捺剂医治有用，能够协助到许多实际中的患者
2.CLIPPERS 只累及中枢神经系统吗？
俗话说「透过现象看本质」，了解病理生理是洞见全部临床表象的不二法门！CLIPPERS 的病理本质是血管周围有很多淋巴细胞滋润，以 CD3+T 淋巴细胞为主，偶可见少数 B 淋巴细胞和巨噬细胞，是一种淋巴细胞血管炎。
既然如此，推而广之就应该是有小血管就或许有相似问题，不仅仅是中枢神经系统，其他脏器也有或许。就好像 CLIPPERS 最早仅限于桥脑的「胡椒粉」样强化，后来小脑、大脑半球和脊髓（图 5）相继发现相似印象学特色。甚至有病例表现为长节段脊髓的病变，假如不做增强，难晓其间天地（图 6）！
图 5 小脑、大脑半球和脊髓印象学表现
图 6 核磁表现为长节段脊髓的病变
而近来有报导 CLIPPERS 也能够兼并中枢之外的病变，如肺和皮肤等。咱们曾报导 1 例伴有肺部病变的 CLIPPERS 患者（图 7）。
图 7 类固醇激素反响性缓慢淋巴细胞性炎症伴脑桥血管周围强化（CLIPPERS）的肺部 CT 表现
3.CLIPPERS 的首要临床表现怎么？
其实和多发性硬化相同，本病的临床表现基本是「所损即所见」，病变在哪里就会发作相应的临床表现。依据检索得到的国内外 72 个病例报导，CLIPPERS 发病年纪 5～86 岁，均匀发病年纪 48 岁，男女发病份额为 1.54：1。
首要临床特色如下：共济失调（48 例）、构音妨碍（36 例）、复视（30 例）、头晕（18 例）、面部麻木（15 例）。因为疾病累及部位不同及开展，临床上还表现有感觉反常（24 例），吞咽困难（13 例），面瘫（11 例），肌力减退（10 例），假球性麻木（7 例），认识妨碍（5 例），尿潴留（4 例），癫痫（3 例），神经源性膀胱（2 例），听力反常（2 例）等。
首要体征：首要表现为第 V，VI，VII 对颅神经，眼球注视中枢和内侧纵束，小脑，内囊等部位受累及的体征。常见的有眼球震颤，眼球运动妨碍，病理征（+），指鼻实验、跟膝胫实验欠稳准，步态反常等。
总归，本病的临床症状和体征仍然是以脑干小脑功能妨碍为主。
4.CLIPPERS 的首要确诊头绪是什么？
因为前人已将本病的印象学和病理做了相关研讨，因而现在咱们确诊本病并非需求去做活检，只需依据印象学特色判别即可！患者的头颅 MRI 上可见累及脑干，小脑，双侧大脑半球，脊髓等部位的多发点线状病灶，呈「胡椒粉」样，T2WI 和 FLAIR 上呈高信号，增强后病灶有显着强化。依据以上印象学特色，一起扫除其他或许，即可确诊。
扫除其他确诊说起来简单，真实状况其实非常复杂，所谓中枢神经系统多发点线状病灶增强病灶在文献中可对应于以下状况：1）CLIPPERS；2）淋巴瘤细胞滋润；3）副肿瘤性小血管炎；4）淋巴瘤前哨病变；5）免疫重建炎性综合征；6）巨噬细胞激活综合征，等等！总归，广义而言，淋巴细胞增殖病变就有或许呈现「胡椒粉」样强化，而其间有些概念或许是堆叠的。
5.CLIPPERS 是否彻底归于良性可控性疾病？
咱们现在关于 CLIPPERS 所知甚少，有观念以为它或许是原发性中枢神经系统淋巴瘤的「前哨」病变，或许会发作转化，诚心表现了「炎症和肿瘤在一线之间」。
Taieb 等报导了 1 例确诊为 CLIPPERS 医治两年后查出 PCNSL 的病例，该患者初度发病时活检显现 CD4+淋巴细胞滋润，向本质扩展，病灶周围轴索肿胀，B 细胞（-）。承受泼尼松和硫唑嘌呤医治后两年内两次复发，再次活检发现坏死安排中心有很多坏死性 B 细胞。这或许因为初度发病时患者体内有用的免疫反响按捺了 B 细胞的克隆增生，而随后糖皮质激素和免疫按捺剂的运用促进了 PCNSL 的开展，再次活检时呈现很多恶变 B 细胞滋润。
文献中还在其他病例中报导了相似上述的 CLIPPERS 和 PCNSL 可疑转化进程。无独有偶，反过来在文献中还能够找到外周 T 细胞淋巴瘤经医治彻底缓解后呈现了 CLIPPERS 的报导，提示两者之间有互相转化的潜在或许。
因而，咱们在确诊该病后应该给予患者充沛奉告并亲近随访，以便尽早发现向 PCNSL 转化的头绪并给予适宜医治。甚至有学者提出，CLIPPERS 应该是一个随访确诊，只要在长时间随访中扫除了淋巴瘤的转化，方可确诊！
6. 现在医治 CLIPPERS 的战略怎么？
现在 CLIPPERS 患者的医治均依赖于类固醇激素。大部分病例承受甲泼尼龙静注冲击医治后改为口服泼尼松并缓慢减量。文献中部分病例合用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺和吗替麦考酚酯等免疫按捺剂辅佐糖皮质激素的减量，有 3 例患者承受利妥昔单抗医治，另各有 1 例患者运用羟氯喹和皮下注射 IFNβ-1α用于病况的操控。系统科学的效果比对还没有进行，但有病例剖析指出长阶段的免疫按捺医治是引荐的。
7.CLIPPERS 会复发吗？
因为大部分病例陈述缺少随访信息，因而难以计算出切当的复发率。现在陈述存在复发的病例有 36 个，有研讨标明 CLIPPERS 复发操控欠安或许导致长时间残疾。因而，长时间运用免疫按捺剂保持医治成为必需，一起要监测是否真会向 PCNSL 转化。
参考文献：
1. 闫翀，等. 类固醇激素反响性缓慢淋巴细胞性炎症伴脑桥血管周围强化症伴肺间质性病变一例. 中华神经科杂志. 2016,49(9)
2. Taieb G, Labauge P. CLIPPERSfeatures before, during and after lymphoma. Journalof the neurological sciences 2016; 366:251-2.
3. NakamuraR, Ueno Y, Ando J, et al. Clinical and radiological CLIPPERS features aftercomplete remission of peripheral T-cell lymphoma, not otherwise specified. Journal of the neurological sciences2016; 364: 6-8.
4. ZhangYX, Hu HT, Ding XY, et al. CLIPPERS with diffuse white matter andlongitudinally extensive spinal cord involvement. Neurology 2016; 86(1):103-5.
