1．患者口述 3 年前有贫血病史，曾在当地医院行骨髓查看提示，增生性贫血骨髓象，经弥补叶酸及维生素 B12（具体量不详）后贫血可纠正。
2．患者既往有重度郁闷病史，2007.8 月在精力病院住院医治，服用帕罗西汀医治。
3．查体贫血貌，心肺腹未见反常，双手指严重，持物不稳。8.25 患者呈现双上肢麻痹，四肢肌张力高，腱反射亢进，肌力 5-级，巴氏征阴性，指鼻实验欠准，闭目难立征+，单足站立不能，走直线不能，痛觉正常。
4．查看成果，血象提示大细胞高色素性贫血，胃镜提示贫血胃粘膜象。骨髓象剖析，骨髓增生度近活泼，粒系占 0.51，红系占 0.31，粒红比为 1.62/1，粒系，早中晚幼粒细胞比率正常，分叶核细胞比率增高，考虑混入末梢血所形成的，细胞核浆发育不平衡，有巨幼变，分叶细胞有分叶增多，红系可见巨幼变，见巨核细胞 21 个，易见小巨核细胞，血小板未见削减。
5．病况改动，患者因贫血入院，骨髓查看完毕后开端服用叶酸 10 mg tid，维生素 B12 50ug tid，8.25 患者呈现双上肢麻痹，双下肢无力，走路不稳，给予胞磷胆碱注射液 0.5 静滴，神经科会诊定见为帕金森综合征、末梢神经炎，给予安坦 2 mg tid，并改用维生素 B12 0.5 mg im qd，无明显效果，于 8.30 晚精力病发生（疑似精力分裂证），转精力病院医治。
问题：
1. 在查看未完善的情况下，该患者的确诊怎么考虑？巨幼贫能否解说以上病况改动？
2. 关于巨幼贫的患者，一起随同神经/精力症状的患者，在不能明确是叶酸短少，仍是维生素 B12 短少的情况下，叶酸和维生素 B12 该怎么运用？
3. 叶酸加剧巨幼贫的神经症状的机理？
谢谢，再加问一个问题：叶酸 5-10 mg tid 是不是大剂量，内科学教材和科里都是惯例这样用，而在一些国外内科学都主张叶酸运用为 1 mg。
来自 Hodgkin 的论坛回帖我以为巨幼贫的确诊是必定的。
该患者一切的症状都能够用这个病来解说：大细胞性贫血、骨髓红系增生，巨幼变，分叶细胞分叶过多，神经/精力症状。
想进一步确诊，弥补叶酸、维生素 B12 后 24-48 小时，复查骨髓象，幼红细胞形状很快康复正常。
其他的生化查看，咱们科常常不做的。
帕金森综合征、末梢神经炎也能够呈现该患者的神经系统体现，可是一切的症状，应该首要考虑用同一种疾病来解说。腺苷钴胺是维生素 B12 的一种方式，腺苷钴胺短少使很多丙酰辅酶 A 积累，构成单链脂肪酸，影响神经髓鞘磷脂的构成，呈现各种神经系统的症状，首要影响脊髓后、侧索和周围神经。体现为对称性的感觉反常和本体感觉、触觉、痛觉妨碍以及味觉、嗅觉妨碍，共济失调、步态不稳，腱反射前期削弱，肌痉挛、肌张力增高时腱反射能够亢进。精力反常亦是维 B12 短少的体现。精力神经症状可在贫血发生之前呈现，简单误诊。弥补维生素 B12 后，神经系统症状康复很慢，甚至不康复都有或许的。
至于精力病发生，也能够是维生素 B12 短少的体现，可是患者既往是否有精力影响史？由于弥补维生素 B12，精力症状好转快，但终究有多快，书上没讲，咱们科也没见过。
在不能明确是叶酸短少，仍是维生素 B12 短少的情况下，叶酸和维生素 B12 能够一起运用的。
最终一个问题，我想或许是叶酸促进细胞 DNA 组成，耗费了维生素 B12，而使后者短少更为严重，加剧了神经系统的损害。
咱们科以前有一个脑白的患者，程序上的原因，请神内科会诊，他们考虑格林巴利，真是越搞越杂乱了。咱们主治都懊悔请他们会诊了。病历上无法告知。
1. 赞同巨幼贫的确诊. 巨幼贫可解说该患者一切体现, 患者 3 年前已有贫血病史, 经弥补叶酸和维生素 B12 后贫血可纠正, 应寻觅患者短少叶酸或维生素 B12 的原因, 常见原因有：①摄入缺少和需要量添加；②吸收缺少；③长时间用苯妥英钠、甲氨喋呤等影响叶酸的吸收与使用；④肠道细菌和寄生虫攫取维生素 B12。
有个问题: 该患者郁闷病史几年?
2. 有神经系统体现的患者使用维生素 B12 的剂量要大。神经症状在医治后康复较慢或不康复。
维生素 B12（钴胺）在体内存在的方式中只要甲基钴胺和腺甙钴胺。其首要效果有两个，一个是在同型半胱氨酸构成蛋氨酸的反响中, 对 N5-MTHF 有去甲基的效果。构成的 THF 是叶酸在体内参加一些重要代谢进程的首要方式。第二个效果是腺甙钴胺促进甲基丙二酰 CoA 构成琥珀酰 CoA。假设短少腺甙钴胺，此反响不能进行, 很多的丙酸盐 CoA 堆积，使单链脂肪酸被结合进神经脂膜直接影响神经鞘膜的功用，故在维生素 B12 短少时临床上呈现神经系统症状。这种神经病变的根底是脱髓鞘改动，常见于脊髓的后侧束，也可侵略周围神经和脑本质，后者常体现为发呆和精力症状。
3. 叶酸可使原本储藏缺少的维生素 B12 更多参加叶酸代谢而削减其在神经纤维方面的效果, 从而使精力症状加剧.
baitg wrote:
谢谢，再加问一个问题：叶酸 5-10 mg tid 是不是大剂量，内科学教材和科里都是惯例这样用，而在一些国外内科学都主张叶酸运用为 1 mg。
真想问问你是不是血液科专科医师？假设不是的话，为什么医治不遵照血液科医师的定见？
你的医治，我觉得最或许的问题就是出在了维生素 B12 50ug K 口服上了。假设这个人一起口服其他药物或许自身胃肠道疾病形成维生素 B12 不能吸收，平常正常饮食的时分维生素 B12 不能吸收，口服药片就能吸收么？
维生素 B12 短少为主的巨幼贫的患者，大忌就是只弥补叶酸，不弥补维生素 B12，这样会加剧神经精力症状。为了避免吸收的影响，所以临床一般都是维生素 B12 肌肉注射，叶酸口服。这个是医治巨幼贫的惯例办法。
所以我考虑你说的病例，或许就是维生素 B12 未能口服吸收，形成了只弥补叶酸的巨幼贫神经症状加剧，假设有脊髓侧索硬化体现的话，仍是很风险的工作。
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