关节变形是许多膝关节病变的晚期体现，全膝关节置换术（TKA）是处理此类患者的重要手术办法。关于兼并中重度膝关节内、外翻变形的患者，行 TKA 手术难度大，需求依据变形的不同程度和不同分类进行针对性的手术方案规划，并经过改进的等量截骨法，委曲空隙优先法和杰出的软组织平衡技能到达纠正变形的意图。
怎样运用改进等量截骨和空隙优先法？怎样到达杰出的软组织平衡？有哪些手术技巧有助于取得杰出的临床作用？近期，丁香园特邀第三军医大学西南医院关节外科郭林副教授与咱们一同探讨了上述问题。一同来看看有哪些精彩问答吧。
问题 1
hbf999：您好，郭教授，关于重度膝外翻患者截骨有哪些需求留意的？谢谢！
郭林副教授：您好！大于 20 度的膝外翻归于重度，要特别当心，假如没有明显内侧松懈，能够削减胫骨截骨，我最少时参阅内侧渠道只截了 3 mm，防止截骨过多松解外侧平衡后的空隙过大。这样的成果对空隙平衡有利，可是会导致关节线水平上移，呈现相对低位髌骨，所以有人挑选削减股骨远端截骨，平衡伸直空隙后再决议是否加截，在必定程度上削减了相对低位髌骨，可是会导致股骨旋转中心远移，所以也不是最好挑选，我会倾向于前者，两害取其轻。股骨其他截骨要留意平衡于伸直空隙。
问题 2
waiterren：郭教师您好，每次咱们做 TKA，术后偏胫骨侧渠道总是有些内翻，这是怎样形成的啊？术中体外定位时也很留意，上端对胫骨结节内 1/3，下端对踝关节中心，然后打截骨模块。有时候锯片在内侧有些飘，但也都磨平了，可是术中平片总有些不满意，郭教师给说些胫骨侧截骨的阅历吧。
郭林副教授：您好！在我的前期阅历中呈现过相同的问题，其实髓外力线杆定位是十分不精确的办法。独自依靠运用会呈现你说的问题，胫骨内侧磨损和内倾的关节线简略给人带来视觉上的差错。简略导致内倾放置。我的阅历是，术前笔直于胫骨力学轴画截骨线，经过表里渠道截骨量帮忙术中截骨量纠正；在放置髓外力线杆后除了参阅你那几个惯例目标，还要将小腿笔直于手术台面，再看截骨导板是否平行手术台面；别的请留意踝关节中心点不是表里踝中点，大约比表里踝中点还偏内 5 mm 左右。足中立时榜首二指头之间也是很好的参阅。每次术后要养成习气复查全长片，经过负反馈来纠正自己的不良习气。假如以上你什么都做到了仍是不可，请试试胫骨髓内定位，尽管也不能彻底处理这个问题，但好过束手无策。
问题 3
jiujt99：郭教师您好。经过术后 X 片怎样点评 TKA 术后与术前方案共同？
郭林副教授：您好！一般我在术后只检查胫骨截骨是否笔直力学轴，截骨量有无超越术前预期，也就是不能低于腓骨顶级水平。别的胫骨在前后和内侧有没有超出渠道，股骨是否过宽。有没有过度后移导致大的 notch，其他的术前方案我会由于术中空隙优先技能的运用而改动，术中我会为了软组织平衡做出些退让，就不会过多再寻求其他方面是否与术前方案彻底符合。
问题 4
cfeng0608：郭教授，您好！关于严峻委曲挛缩内翻变形的患者，单纯松解无法纠正委曲挛缩时，怎样经过截骨来纠正？什么状况考虑股骨远端加截，截骨怎样确保屈伸空隙平衡？何时考虑胫骨截骨加截？截骨次序有什么需求特别留意的呢？ 十分感谢！
郭林副教授：您好！我会尽量经过松解后方关节囊来纠正委曲挛缩，由于这时倾向于生理的纠正。一般在胫骨渠道中线以内后方贴骨用剥离子松解，最多能够直到脂肪肌肉层，向内后能够松解半膜肌腱，最多能够松解到 7 cm。关于严峻的类风湿委曲挛缩变形，我会用 Insall 介绍的办法，堵截后方关节囊，可是不能损害血管神经。假如必定要股骨远端加截来纠正委曲挛缩，我最多加截 4 mm，可是有其他医师最多加截 6 mm，这是没有办法的办法，合适初学者。由于股骨远端加截的缺陷是中程委曲不安稳。关于屈伸空隙平衡，有委曲挛缩的患者委曲空隙总是大的，除了上面介绍需求留意的事项，还要留意平衡空隙。假如委曲空隙平衡了，伸膝在选用了上述办法都无法平衡于屈膝空隙（一般是过紧），我在类风湿患者中从前遇到，后来承受了 30 度以内的委曲挛缩下台，术后继续牵引 2 周，大都患者能够纠正。 胫骨截骨不能改进委曲挛缩的屈伸空隙平衡，由于对屈伸空隙一起添加。可是有的作者报导过削减后倾能够在添加伸直空隙的状况下不添加委曲空隙，可是作用有限。
问题 5
zhungyun：郭教授，关于低位髌骨您会怎样重建关节线，其次严峻内翻膝的内侧松解，您是否会选用较为急进的软组织松解办法或是笔直截骨，您详细又是怎样处理的，假如术中后倾过大形成的屈膝不安稳您会怎样处理，谢谢
郭林副教授：您好！您的问题很好，可是低位髌骨是无法纠正的，哪怕是您选用胫骨结节截骨也无用，所以仍是应该依照膝关节平衡准则制备关节线，不受低位髌骨影响，由于我不期望为了纠正低位髌骨形成继发的股骨旋转中心下移，两害我只能取其轻。关于严峻内翻，我以为你应该稳重考虑我以下的答复。由于尚归于争议内容：假如是关节外变形导致严峻内翻，我在考虑剩余内翻变形之前先考虑内侧滑移截骨。假如没有关节外变形，我能够承受 3 度以内剩余内翻！可是软组织平衡必须要好，不然剩余的内翻会导致假体前期失利！！！牢记！后倾过大最好从头加截骨运用厚的聚乙烯衬垫或许金属垫块补足。假如你经过加截股骨远端添加伸直空隙会导致中程不安稳，所以尽管简略但要慎用。运用大一号假体也能够加添部分委曲松懈，可是价值是侧方和髌骨关节碰击，请慎用，两害必须取其轻！
问题 6
仔细行医：郭教师您好，关于膝关节表里翻严峻的患者术前 x 片模仿纠正视点，截骨视点是否是手术的要害？除了膝关节力线，是否还要考虑踝关节？髋关节？
郭林副教授：您好！谢谢您的发问！我觉得您的问题很好！术前方案的力线当然重要，可是以现代假体的近球面规划，力线不再是仅有的优秀置换规范，剩余三度以内变形加上平衡杰出的软组织也或许带来优异的近远期作用。可是运用时应稳重由于尚有争议。此外，踝髋关节能够考虑，尤其是长时间膝关节表里翻导致继发表里翻。可是踝髋关节改动不是剩余膝关节变形的原因。
问题 7
recal_ran：郭教授，请问您选用委曲空隙优先法完结的病例在术后功用恢复方面有何优势？更安稳的委曲平衡必定能带来更好的远期功用吗？
郭林副教授：我感觉这类患者更勇于委曲，由于或许跟委曲较平衡安稳有关，还有我一起运用了旋转渠道衬垫，这类患者运用委曲空隙有限时更好的髌股轨道，委曲安稳。可是我没有经过翔实的研讨来证明远期会有更好的功用。其他作者有这方面的文献，以为委曲空隙优先会有更好的屈伸功用和满意度，对假体寿数没有明显差异。远期功用中包含最重要的假体寿数，委曲空隙优先在这方面没有比伸直空隙优先更好或许更差。假如您感兴趣，我能够邮件发给您这些文献。
问题 8
lovent：有时缩窄胫骨渠道，用小号胫骨假体，来处理内翻和内侧骨残缺。这样的成果就是胫骨全体向内侧移位，导致实在的下肢力线仍是内翻，并且有或许导致胫骨和股骨假体巨细不匹配。这样的内翻和截骨保存轻度的内翻作用上有什么不同？改进的空隙优先法是怎样处理这个问题的？
郭林副教授：去除部分内侧渠道骨质来改进内侧软组织松懈是惯例办法中的一种，主张在决议选用之前看 X 片除了骨赘之外是否有伞缘型骨质，去掉这样的骨质较合理且每去除 1 cm 宽骨质取得 3.7 mm 空隙。可是假如术前胫骨渠道形状正常，不主张去除骨质来替代松解，由于会导致假体外移过多影响寿数。可是不必定会因而导致内翻。这种办法或许会导致假体巨细与股骨不匹配，但经过恰当减小股骨假体类型并后移股骨假体战胜。在内侧软组织松解也无法平衡空隙时恰当剩余内翻是为了防止过度松解。但应该稳重选用且不合适超越三度。改进空隙优先法在等量截骨的基础上参阅胫骨渠道做股骨旋转截骨，不是为了处理力线问题。
问题 9
eyondest：郭教授您好！我想讨教您关于运用胫骨延长柄的阅历，您在哪些状况下挑选传统的 100 mm 长柄，哪些状况下运用 30 mm 的短柄？谢谢您！
郭林副教授：谢谢您的问题！膝关节置换术中运用长柄的原因在于胫骨骨残缺运用植骨或许垫块，还有少量状况下是由于骨质疏松或许过于肥壮的患者选用加长柄。30 mm/70 mm~120 mm 是比较常用的长度。往往我觉得在初度置换中遇到胫骨骨残缺运用植骨或许垫块，还有少量状况下是由于骨质疏松或许过于肥壮的患者，我更倾向于选用 30 mm 柄。而 70~120 mm 柄多用于翻修术中现已运用过 30 mm 柄的状况，或许需求运用 cck 衬垫的状况，这样的半限制性假领会明显添加假体固定界面应力，运用 70 mm 以上柄在翻修术中较为具有优势。
问题 10
eyondest：郭教授您好！再讨教您一个问题，由于技能阅历不足，二次手术等原因，关节置换术中或许发生侧副韧带松解过度，有许多处理的办法，比方支具维护，添加对侧松解求平衡（用更厚衬垫），侧副韧带修补缝合，运用限制性假体等等，您怎样评价这些技能的运用，还有就是您有其他主张吗？谢谢！
郭林副教授：MCL 的过度松解是很头疼的问题。新鲜损害术中应该活跃修补，必要时用人工韧带重建，一起用 cck 衬垫或许 PS plus 衬垫维护，术后可活动带侧条支具维护，有期望能给 MCL 愈合的时机。 LCL 损害后往往没有这么严峻的问题。能够单纯选用 cck 或许 PS plus 就够了，术后也不必支具固定。 假如损害了 MCL，经过松解 LCL 来平衡，我觉得不是特别好的办法，我只会在损害 MCL 不多的状况下或许选用，比方 3 mm 以内？？？ 关于 MCL 损害后运用了 cck 衬垫或许 psplus 衬垫是否需求修正或许重建 MCL 是有争议的，由于许多医师以为没有必要，可是我觉得假如运用 cck 不测验修正 MCL，或许会导致 cck 衬垫过度磨损，早中期失利。
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