来自日本石川县的 Fuchizaki 等近期在 Gastroenterology 杂志上宣布了一篇风趣的病例，让咱们一起来剖析和学习吧。
病例介绍
患者为 78 岁晚年男性，因间质性肺炎加剧入院并承受糖皮质激素医治。住院第 2 天发作脑卒中。后患者因继续吞咽困难，于 30 天后承受内镜下经皮胃造瘘术。住院第 64 天，患者俄然出现发热、黄疸和腹部膨隆，随后出现低血压、少尿及呼吸衰竭。
实验室查看成果如下：白细胞 44400/μL；血清白蛋白 2.6 g/dL；谷草转氨酶 1880U/L，谷丙转氨酶 1096U/L，胆红素 1.21 mg/dL；C 反响蛋白 13.5 mg/dL。
患者被确诊为「感染性休克；急性肾衰竭」，并开端承受继续血液滤过和机械通气。腹部 CT 显现很多腹水（如图 A、B 所示），确诊性腹腔穿刺术显现腹水为深绿-棕色液体（如图 C），腹水胆红素为 14.8 mg/dL。
图 A CT 示很多腹水
图 B CT 示很多腹水
图 C 深绿-棕色腹水
那么，依据以上信息，你的确诊是什么？
下面揭晓答案。
确诊：自发性胆囊穿孔
诊治剖析
腹部 CT 并未发现胆道穿孔的具体方位。但是，已然考虑到了胆囊穿孔，行三维 CT 胆道造影（DIC-CT），并发现造影剂自胆囊底部漏出至肝下空隙（如图 D），然后明晰了「自发性胆囊穿孔」的确诊。内镜下逆行性胆管造影（ERC）确认了相同的穿孔方位（如图 E、F 箭头所示）。予行内镜下鼻胆管引流术，继续引流胆汁。
图 D DIC-CT 示造影剂自胆囊底部漏出
图 E ERC 示穿孔部位为胆囊底部
图 F 如箭头所示，ERC 下所示穿孔部位与 DIC-CT 相同
4 周后，患者的一般状况安稳，予行胆囊切除术。病理成果显现胆囊底部有一巨细约为 3 mm 的穿孔，缓慢胆囊炎并胆囊壁严峻坏死，未发现胆囊结石。患者随后好转出院。
胆囊穿孔为胆囊炎的并发症，虽罕见但可危及生命，近期报导的死亡率约为 9.5%。Niemeier 将胆囊穿孔分为 3 种类型：I 型（急性），穿孔引起弥漫性腹膜炎；II 型（亚急性），表现为局限性腹膜炎及胆囊周围脓肿；III 型（缓慢），胆囊肠道瘘。现在仍沿袭上述分类。该病例中患者的穿孔为 I 型穿孔，而穿孔最常见的部位为胆囊底部，因该部位血供最差。
自发性胆囊穿孔的诱因包含胆石症、感染、糖尿病、动脉粥样硬化、使用糖皮质激素等，该例患者的诱由于使用糖皮质激素。确诊手法包含腹部超声、CT、MRI、ERC 以及胆道闪耀显像。DIC-CT 可提供明晰的胆道印象，但是，仅少量几个国家具有行胆道造影的造影剂。
确诊的困难导致医治的延误正是该病死亡率高的原因，经过该病例咱们应该学习到，胆囊穿孔应作为很多腹水及腹膜炎的辨别确诊，尤其是病因不明时，而临床上的蛛丝马迹也能够引导咱们想到该病的或许，如该例患者腹水出现深绿色至棕色，且胆红素水平明显升高就提示咱们腹水中含有胆汁成分，想到这儿，天然就想到胆道穿孔了。
