本文编译自近期出书的Curr Opin Pulm Med杂志。文章原作者为来自美国新墨西哥州阿尔布开克市，新墨西哥大学内科的Mark Unruh博士等。
摘要
意图
高血压和阻塞性睡觉呼吸暂停（OSA）共存于数以百万计的人们之中，并且这两种状况都与患者的心脏病，脑卒中，以及过早逝世等相关。
现在已知，OSA是高血压的重要危险要素；但是，OSA和高血压之间的联络也或许是双向性的。也就是说，较高的血压也或许会添加患者的OSA危险及其严峻程度。本总述的意图，是要对支撑睡觉呼吸暂停与高血压之间存在双向联络的现有文献作一总结。
最新的研讨成果
将患者的高血压操控到一个较低的方针值，能够改进其睡觉呼吸暂停症状。而这种效果的发作，或许与以下机制相关，即：改进上气道的张力；调整或许加剧OSA的激素通路（醛固酮，肾素-血管严峻素体系）；以及经过低钠饮食，运用利尿剂和透析等办法，削减体液的夜间头侧搬运（nocturnal rostral fluid shifts）等。
小结
对血压和机体容量超负荷的强化操控，或许是OSA医治中一种很有出路的办法。下一步，有必要对其相关的激素机制，以及不同降压药物对OSA的影响等作进一步的研讨。
前语
在美国60岁以上的人群中，有三分之二的人患有高血压；而在全球范围内，患有高血压的人数更是超过了10亿。
关于患有高血压的成年人而言，阻塞性睡觉呼吸暂停（OSA）、以及时刻短和片段化的睡觉，或许是影响患者对降压药物医治呼应的一种重要、且未获公认的原因。而这或许也能够部分性地阐明，这些患者何故会有较高的发病率和逝世率。
OSA、以及时刻短和片段化的睡觉，与患者的日间高血压、顽固性高血压、夜间无血压下降（非勺型昼夜节律）、左心室肥厚、心血管疾病逝世率、及其日子质量的下降等相关。
虽然以往的大多数相关文献都评论过睡觉呼吸暂停关于患者血压的影响，但OSA和高血压之间的联络或许是双向的。
将高血压操控在一个较低的方针值，能够改进患者的上气道张力；调整其或许加剧OSA的激素通路；并削减患者的夜间体液向头侧搬运（经过运用低钠饮食，利尿剂和透析等办法完结）。而所有这些效果，都有或许使患者的睡觉呼吸暂停症状得以改进。
本文的意图是总结睡觉呼吸暂停与高血压之间的相互联络。作者回忆了近期呈现的相关依据，并评论了强化血压操控关于睡觉呼吸暂停症的潜在临床含义。
高血压与OSA共存的现象十分遍及
要害点
操控欠安的血压和容量超负荷，或许是OSA综合症的危险要素。
经过低钠饮食，利尿剂和透析等办法进行容量负荷操控，进而下降患者的血压，或许是OSA综合症医治中一种很有出路的办法。
高血压和OSA共存于数以百万计的人们之中，并且这两种状况都与患者的心脏病，脑卒中，以及过早逝世等相关。
在美国，高血压的患病率共同在继续增长，并对其公共卫生发作了严峻的影响。而在中、晚年人群中，高血压的患病率特别高。其在60岁以上人群中的患病率已高达60%，并且其间80多岁的患者占到了90%以上；此外，在这些人群中，以90多岁患者的血压为最高。
那些以社区为根底的研讨和一项触及近百万患者的荟萃剖析均显现，高血压与心脏病和中风的联络，在各个年纪组之间好像是共同的。在每个10岁的年纪段之间，这些疾病危险的添加均与其更高的收缩压相关。
OSA在美国成年人群中的患病率高达20%，并且其在患有高血压的人群中特别常见。此外，顽固性高血压患者兼并OSA的危险，要比那些对高血压医治更灵敏的患者高出2.5倍。
OSA是高血压的一个危险要素?
OSA可导致患者呈现重复发作的低氧血症，高碳酸血症，睡觉中止，以及交感神经体系的激活等，而所有这些都被以为与患者的高血压发作相关。
此外，OSA重复呈现的间歇性缺氧，可引起患者的氧化应激，内皮功用反常，代谢失调，交感神经激活，以及体系性炎症反响等，也早已为人们所熟知。而所有这些要素（或其间的一部分要素）也都或许导致那些已具有某些危险要素的患者（一般为肥壮人群），呈现血管重塑、动脉粥样硬化，和高血压等体现。
在对肥壮和其他潜在的稠浊要素做过统计学调整之后，研讨人员发现，OSA不只是高血压的一个独立危险要素，其还与患者包含中风、心肌梗死，以及充血性心力衰竭等在内的心血管疾病相关。
此外，OSA已被证明与患者的顽固性高血压独立相关。在一项来自高血压诊所的研讨中，有83%的顽固性高血压患者被证明患有中度的OSA。咱们（指本文作者，译者注）从前也曾报导过，OSA与顽固性高血压显着相关；而这在终晚期肾脏疾病患者中特别显着（图1）。
图1.严峻睡觉呼吸暂停患者发作顽固性高血压的几率。终晚期肾病伴有严峻OSA患者发作顽固性高血压的几率，是那些不伴严峻OSA患者的七倍。但在CKD或非CKD的对照组受试者中，严峻OSA与顽固性高血压之间不存在统计学含义的显着性相关。*已对年纪，性别，种族，和BMI进行了统计学调整。CI=置信区间；CKD=缓慢肾脏病；ESRD=终晚期肾病；HNT=高血压；OSA=阻塞性睡觉呼吸暂停。
日益增多的文献现已促进国家相关委员会考虑将OSA作为高血压及顽固性高血压的一种原因。但是，虽然在OSA与高血压的相关性方面，现已有了很充沛的观测数据；但在相关的随机对照实验傍边，OSA患者承受继续气道正压通气（CPAP）医治后的白日血压仅有不太大的改进。因而，这些研讨成果也使得人们开端置疑，高血压和OSA之间是否是真的存在者双向性的相关。
高血压是OSA综合症的危险要素?
高血压自身也或许经过以下的潜在机制而成为OSA的一个危险要素、或其病因。这些机制包含以下几个方面：
上气道张力与高血压
因为血压增高可添加人类颏舌肌的活动，所以强化血压操控能够经过其对患者上气道的安稳效果，而对OSA发作影响。针对睡觉完好的猫、去大脑猫，以及麻醉犬等所做的研讨显现，收缩压的急性添加，可导致受试动物上气道肌肉的肌电图（EMG）呈现按捺反响，然后促进其睡觉呼吸暂停。
Garpestad等针对五个无睡觉妨碍，且处于清醒状况下的年青男性的研讨标明，受试者的均匀颏舌肌肌电活动会跟着其均匀动脉压的升高而下降。
而Wilson 等针对九个无睡觉呼吸暂停的年青成年人所进行的急性血压增高研讨，则取得了混合的成果。该研讨显现，在血压升高期间，大多数受试者的均匀气道阻力无显着改变。
但是，该研讨也发现了一个重要的破例，那就是，那些在基线时具有较高气道阻力的受试者，更简单跟着血压的增高而体现出气道阻力的添加。提示这或许是那些具有睡觉呼吸暂停危险患者OSA发作的一个重要机制。
总归，来自动物实验和人类研讨的数据均标明，血压的急性增高可导致上气道张力的削减。而这些成果也支撑了那些持以下观念者的态度，即：超强化的高血压医治，能够减轻相关患者的睡觉呼吸暂停严峻程度。
容量超负荷在高血压兼并OSA发病中的效果
现在以为，体内的液体容量过剩能够促进高血压的发作，并且也或许会加剧患者睡觉呼吸暂停的程度。因而，机体的容量超负荷或液体再散布机制，或许有助于对OSA和高血压之间双向联络的解说。
容量超负荷能够导致OSA急性加剧的假说，得到了一些针对终晚期肾病患者的小型研讨，以及一些针对健康个别和OSA患者的新式研讨的支撑。终晚期肾病患者的上呼吸道水肿，及其因液体过载所造成的肺水肿而导致的肺容量削减，好像与患者气道直径的下降相关。
现在有越来越多的依据，将终晚期肾病患者的容量超负荷与其睡觉呼吸暂停联络了起来，而这类患者一般能够被看作是，在那些患有高血压和OSA的更大人群中，能够解说这一新的联络机制的模型。
此外，针对健康人的研讨也标明，经过抗休克裤对受试者下体施加正压所发作的下肢液体位移，能够添加受试者的颈围及其咽部的气流阻力。这提示在卧位时呈现的液体向身体上半部的位移，或许会诱发人们睡觉期间的咽部阻塞性改动。
一项针对12例睡觉呼吸暂停和缓慢下肢静脉功用不全患者的研讨显现，穿用弹力袜可使患者的睡觉呼吸暂停严峻程度下降36%；这一成果支撑了以下观念，即：液体从下肢向颈部的位移能够加剧患者的OSA程度。
另一项针对25例顽固性高血压患者的研讨也显现，嘴侧液体再分配的添加与更严峻的睡觉呼吸暂停显着相关。此外，Elias等针对26例承受血液透析的终晚期肾病患者的研讨，也得出了与上述相似的成果。
但是，由Jafari 和 Mohsenin等所进行研讨则显现，一个显着的头侧液体位移，与患者的睡觉呼吸暂停严峻程度之间并不相关。
在运用利尿剂医治的开始几周里，高血压患者的血浆和细胞外液量，一般会有10%~12%的削减，而这种削减或许会使相关患者的OSA病况得到改进。
最近一项针对16例操控欠安的高血压患者的研讨发现，在运用美托拉宗和螺内酯进行强化利尿医治后，这些患者的OSA严峻程度，及其夜间腿部液体体积改动等方针均有显着改进；然后支撑了腿部液体再散布，在OSA的发病机理中起着重要效果这一假说。
该研讨也对以下来自终晚期肾病患者的相关依据进行了弥补。这些依据包含，此前针对终晚期肾病患者的研讨现已标明，选用夜间血液透析、从继续性不卧床腹膜透析改为夜间腹膜透析，以及肾移植等办法，能够使此类患者并发的OSA得到改进。而据估测，这种改进就或许与患者体内的液体被更有用地去除有关。
但因为得出这些依据的研讨存在短少恰当的对照组、样本量较小，以及受试人群经过挑选等局限性，因而，有必要进行更大的随机对照实验，以验证强化的血压和容量负荷操控，对高血压患者所伴发的睡觉呼吸暂停的影响。
醛固酮增多症与OSA的联络
有越来越多的依据标明晰醛固酮在顽固性高血压和OSA发病进程中所起的效果。在顽固性高血压患者中，醛固酮增多症与患者的OSA综合症患病率，及其严峻程度显着相关。而阻断醛固酮的效果可使此类患者的OSA严峻程度呈现近乎50%的下降。
醛固酮增多可促进OSA发作和展开的一个潜在机制，或许与其所造成的的血管内液体潴留，以及因而而发作的咽部水肿有关。
在另一方面，OSA也或许经过其对患者肾素-血管严峻素体系的激活效果，而引起醛固酮增多，并进而介导患者高血压的发作。这是因为，从前的一项研讨现已标明，OSA患者经继续气道正压通气医治后所呈现的血压下降，与其血浆肾素和血管严峻素Ⅱ水平的下降相关。
而最近的一项研讨也显现，OSA患者在承受了肾脏去神经医治后，其病况严峻程度得到了改进。这进一步阐明晰交感神经振奋在机体体液潴留和OSA发病进程中的相关效果。
在曩昔的几年里，人们对发现心脏、脑部、血管平滑肌细胞、脂肪细胞、巨噬细胞等部位的肾外盐皮质激素受体的效果的爱好日益稠密。而醛固酮关于血管平滑肌细胞内盐皮质激素受体的效果，已被公以为血压调理和血管重塑的重要机制。
在动物模型中，醛固酮已被证明可效果于其间枢部位的盐皮质激素受体，并导致脑内肾素-血管严峻素活性和氧化应激活动的添加。而据估测，这种醛固酮诱导的中枢盐皮质激素受体活化，或能导致正常的中枢呼吸机制失调，进而发作睡觉呼吸暂停。
此外，醛固酮还能经过其与相关受体的效果，改动内皮细胞的完好性，并添加其细胞旁通透性。而相似的受体也或许存在于机体的上呼吸道平滑肌部位，所以，醛固酮也或许经过与这些受体的效果，而直接添加患者咽部周围的部分水肿，进而导致其OSA的发作。
在未来的研讨中，人们还需要清晰醛固酮增多症或许添加OSA严峻程度的相关机制。
抗高血压药物对OSA的影响
有关抗高血压药物对人类OSA影响的研讨，遍及受到了研讨样本小，短少对照组，随访时刻短，以及短少女人和少量民族受试者等要素的约束。
以下咱们将对八个相关研讨的成果作一评论。而这八个研讨共触及了187名受试者，其间6人（3%）为非州裔美国人，10人（5%）为女人。
简而言之，kraiczi等研讨了常用抗高血压药物对40例欧洲男性OSA患者的影响。这些患者的均匀年纪为57岁，调查时刻为6周。成果显现，抗高血压药物的运用效果有限。但该研讨短少安慰剂对照组，且不具有展开药物之间效果比较的条件。
Mayer等比较了美托洛尔和西拉普利医治关于12例睡觉呼吸暂停患者的影响。而Peter等的研讨则显现，6周的西拉普利医治可使受试者睡觉呼吸暂停的严峻程度显着改进。该项研讨原计划归入24例受试者，但后来被提早停止。
Weichler等比较了美托洛尔与西拉普利对24例高血压患者（均匀年纪为51岁）睡觉呼吸暂停的影响。成果显现，上述2种药物都能够在6天的时刻里，使患者的呼吸暂停低通气指数（AHI）从40削减到26。
Heitmann等比较了奈必洛尔和缬沙坦对相关患者的影响，成果显现，6周的抗高血压药物医治，对患者的OSA有必定的效果。在一项针对12例顽固性高血压的无对照组实验中，Gaddam等发现，螺内酯医治可使患者的收缩压和OSA都得到显着的改进。
在另一项穿插规划的研讨中，Planes等评价了塞利洛尔对七例相关患者的医治效果。成果显现，3周的塞利洛尔医治与患者5小时内的AHI削减相关，但其削减程度没有显现出统计学含义上显着性差异。
在一项触及55例欧洲男性高血压患者的随机对照实验中，Grote等研讨了西拉普利医治对受试者睡觉呼吸暂停的影响。成果显现，6天的西拉普利医治对受试者的AHI无显着改进。
但这项研讨存在以下的局限性，即：其随访期很短；并且受试者医治前后在非快速眼动睡觉（NREM）期的均匀血压差异只要5毫米汞柱。此外，在该研讨中，安慰剂组的基线收缩压（收缩压）较西拉普利医治组低10毫米汞柱。这样，即便经过了医治，西拉普利组的收缩压和舒张压也依然要高于对照组。
尔后，为了更好地澄清这些研讨成果的含义，相关人员又对上述研讨进行了二次剖析，成果标明，西拉普利医治可显着削减受试者NREM期间的AHI。
而这项研讨把受试者局限为少量的男性，且无法区分西拉普利医治的效果是根据该类药物的效果，仍是根据其对血压操控的改进，也是其较为显着的缺点。
因为有新呈现的依据显现，晚年人上呼吸道解剖的改变，以及在非州裔美国人中所调查到的上气道直径的差异，会添加这2类人发作OSA的倾向；因而，在不同样本的晚年人群中，评价较低血压对患者OSA的影响是很重要的。
总归，来自小型、单中心、短期随访研讨的依据标明，抗高血压药物的运用能够削减患者的OSA症状。但现在还短少有关强化血压操控，是否能改进高血压患者OSA症状的高质量依据。
未来的研讨方向
因为缓慢病患者最常处于睡觉妨碍的危险之中，所以，美国睡觉医学学会最近的研讨主张，倡议要针对这些缓慢病人群展开更多的相关研讨。而高血压也已被美国疾病操控中心心脏病和中风防备部分，以及美国医学研讨所认定为一个优先级的健康问题，因而，现在亟需针对强化血压操控关于高血压患者OSA和睡觉质量影响的研讨。
为此，人们正在进行两项随机对照实验，以比较强化血压操控与规范的血压操控，关于相关患者睡觉呼吸暂停及睡觉质量的影响。而这2个实验的规划主要是根据以下假说，即：睡觉呼吸暂停、睡觉质量与高血压之间存在一种双向效果的相互联络。
收缩压干涉实验（SPRINT）中血压操控对睡觉呼吸暂停和睡觉质量的影响（SPRINT-SLEEP）研讨，是SPRINT实验的一项顺便研讨。而SPRINT实验是一个双臂的，多中心随机对照实验。其规划的意图是为了验证：在至少6年的随访期内，与140毫米汞柱的方针收缩压相比较，将方针收缩压下降到120毫米汞柱，是否能够下降中晚年高血压患者的心血管事情危险。
SPRINT-SLEEP研讨选用了最先进的家用呼吸暂停监测仪，以及ActiGraph体动记录仪，来评价受试者的睡觉觉悟行为；并运用计算机辅佐的电话拜访，来评价受试者在基线和入组1年时自我陈述的睡觉质量。
该研讨为人们运用不同的成人高血压样本、以及经过验证的呼吸和睡觉质量方针，来评价以下问题供给了共同的时机。这些问题包含：超强化的血压操控是否会影响受试者的OSA和睡觉质量；以及OSA和短而破碎的睡觉，是否与患者血压方针的完结相关等。
SPRINT研讨运用了协议的饮食和药物医治计划，所以，受试者会被主张挑选低钠饮食，并将利尿剂归入其一线药物医治之中。而ACCORD研讨也选用了相似的办法来操控血压，但其利尿剂的运用在各研讨组之间有显着的不同（在入组第12个月时，强化降压组和规范降压组利尿剂的运用份额分别为83%和52%）。
因而，经过联合利尿剂的运用，以及把体重作为更好的容量负荷操控方针等办法，SPRINT研讨将为人们供给一些容量负荷状况评价方面的材料。此外，咱们知道，只要一个正在进行的随机对照实验，比较了氯噻酮与氨氯地平对伴有中度OSA的高血压患者睡觉呼吸暂停的效果。
因为终晚期肾病患者为咱们了解容量超负荷在睡觉呼吸暂停和高血压恶化进程中的效果，供给了一个极好的模型，所以，本文作者也进行了一项与上述相似的多中心研讨，以评价在承受惯例血液透析的相关患者中，强化血压操控关于其睡觉呼吸暂停及睡觉质量的影响。
这项研讨的名称为：透析患者血压操控（BID）实验中血压操控关于睡觉呼吸暂停和睡觉质量的影响（BID-SLEEP）。
在这里，BID-SLEEP研讨也是BID实验的一项隶属研讨。而BID实验则是由美国国立卫生研讨院赞助的一个多中心随机实验研讨，其意图是要清晰在血液透析前，将相关患者的血压操控到两个规范化的收缩压方针（110-140对155-165mmHg）的可行性和安全性；并评价这2个方针在12个月的期间里，关于受试者心血管功用和健康相关的日子质量的影响。
在该研讨中，方针血压的完结将经过一个阶梯式的医治算法来完结。其间包含削减抗高血压药物的干重和滴定等。
假设证明晰强化血压操控，能够改进高血压患者的睡觉呼吸暂停症状及其睡觉质量；那么就能够将医治高血压患者的睡觉呼吸暂停，作为改进其血压操控的下一个研讨方针。这项研讨不只能够作为经过下降容量负荷和强化血压操控，来改进保持性血液透析患者睡觉质量的临床实践计划的柱石；其也或许会对大众的健康带来巨大的影响。
相似的研讨办法也能够推行到其他一些伴有细胞外容量超负荷的疾病布景中，如充血性心力衰竭和肾病综合征等。因而，来自SPRINT-SLEEP和BID- SLEEP研讨的成果，将会影响到高血压和终晚期肾病患者的医治，以及睡觉呼吸暂停将来的研讨方向。
定论
睡觉呼吸暂停在成年高血压患者中广泛存在；而睡觉呼吸暂停和高血压之间有或许存在者双向的相互效果联络。强化的血压和容量超负荷操控，或许会对睡觉呼吸暂停患者发作有利的影响。
未来的相关研讨应留意探究上述这种双向效果的介导物，包含交感神经体系、以及机体的容量负荷状况等；而比较不同类别降压药物，对患者睡觉呼吸暂停及其睡觉质量影响的研讨，将或许协助人们完结对这两个常常共存疾病的有用和个性化医治。
