胰十二指肠切除自从 1935 年由 whipple 等人报导以来，惯例放置术中引流管，以期前期发现胰漏、胆漏、胃肠符合口漏，腹腔感染及出血等状况，对医治亦有必定的协助。
可是跟着手术技能的前进及围手术期管理水平的进步，胰十二指肠切除已经成为一种比较安全的术式，国内外老练的中心报导的逝世率在 3% 以下，并且跟着快速恢复外科理念（ERAS）的鼓起，有学者开端质疑胰十二指肠切除术后惯例放置腹腔引流管的必要性，他们以为腹腔引流管或许会引起逆行感染，乃至引起胰瘘，进而延伸患者住院时刻，添加患者住院费用。
下面本文对这方面的文献进行一下介绍：
事起有因——最早对胰十二指肠切除术后惯例放置引流的质疑
胰十二指肠切除因手术自身杂乱，符合口多，又涉及到胰腺的符合，因而文献一向报导并发症的发作率高达 50%-60%，为尽早的发现符合口漏、腹腔内出血等并发症，并引流腹腔积液，尤其是腐蚀性强的胰液，1990 年前的外科医师惯例放置腹腔引流管。
可是 1992 年，荷兰外科医师 Jeekel J 最早在 British Journal of Surgery 杂志上撰文质疑胰十二指肠切除术后惯例放置腹腔引流的含义，作者以为有经历的医师实施胰十二指肠切除后符合口漏发作几率一般低于 10%，一旦发作符合口漏，引流管也不必定就能够起到应有的确诊及医治效果，反而或许发作逆行感染，由于引流管往往在术后数天内就发作了阻塞或与符合口离隔。
该文报导了 22 例胰十二指肠切除患者，术后均未放置腹腔引流，成果 3 例患者呈现腹腔脓肿，经超声引导下穿刺引流处理，均不需求二次手术处理腹腔脓肿；1 例患者因创伤裂开行二次手术缝合创伤；术后无患者发作逝世，均匀住院时刻 18.5 天，作者定论以为胰十二指肠切除术后能够考虑不放置腹腔引流管。
争议加深——大宗病例研讨进一步质疑惯例放置腹腔引流管的必要性
虽然 Jeekel J 开端质疑胰十二指肠切除术后惯例放置腹腔引流管的必要性，可是根据作者归入病例数较少，病例的挑选有较强的偏倚，因而并没有被学术界广泛选用。
但随后 Sloan-Kettering 肿瘤中心的学者对该问题进行了接连报导，Hellin MJ 等于 1998 年回忆性报导了接连 89 例胰十二指肠切除患者，其间 51 例放置了术中引流，38 例未放置术中引流，两组材料进行比较，在瘘、腹腔脓肿、二次手术及 CT 引导下腹腔引流方面均无统计学差异，因而作者以为胰十二指肠切除术后惯例放置引流不是有必要的，但需求进一步进行 RCT 研讨进行证明。
2013 年 Correa-Gallego C 等报导了 2006 年 6 月至 2011 年 6 月共 5 年间 Sloan-Kettering 肿瘤中心的 1122 例胰腺切除患者的材料，其间 739 例行胰十二指肠切除术，成果发现：整体术后放置引流管的份额为 49%，并且 2006-2008 年间为 62%，而 2009-2011 年间为 37%，引流管放置份额呈显着下降的趋势。
与惯例放置腹腔 引流管组比较，不放置引流管组 3 级以上的并发症发作率显着下降，住院时刻显着缩短，再次住院率显着下降，3 级以上胰瘘发作率更低；而二次手术率（均<1%）、介入印象操作及逝世率两组并无显着统计学差异。因而作者以为胰腺术后惯例防备放置术中引流管能够被摒弃。
相同，2013 年来自 Emory 大学医学院的 Vishes V Mehta 等回忆性剖析了该中心 2005-2012 年间接连 709 例胰十二指肠切除患者的材料进行总结，发现 35% 患者术后放置了腹腔闭式负压引流管。放置引流管组与不放置引流管组比较发现：基线材料根本适当，除了放置引流管组胰管直径略粗外外。
与不放置引流管组比较，放置引流管组的二次穿刺引流率，二次手术率，再次入院率及 30 天逝世率均无统计学差异；而放置引流管组有更高的并发症发作率，更高的胰瘘（POPF）发作率及更长的住院时刻。
多要素回归剖析发现术后放置腹腔引流管是患者发作 POPF 的独立风险要素，而不是再次穿刺引流的独立风险要素。作者终究定论亦引荐抛弃胰十二指肠切除术后惯例放置腹腔引流管的做法。
回归理性——依据等级高的 RCT 研讨
现在关于胰十二指肠切除术后是否惯例放置腹腔引流管只要两篇 RCT 研讨，下面将这两篇论文进行具体介绍。
第一篇是来自 Sloan-Kettering 肿瘤中心的报导：2001 年 Conlon 等前瞻性归入单中心的 179 例胰腺切除患者，88 例随机进入放置引流管组，而剩下 91 例进入未放置引流管组。两组患者人口学、病理散布及手术相关材料无统计学差异，两组患者的 30 天逝世率均为 2%，两组之间并发症发作的数目及品种均无统计学差异；而放置引流管组术后发作腹腔积液、脓肿或漏的几率显着高于未放置腹腔引流组。
作者以为胰腺切除术后放置闭式负压引流不是有必要的。鉴于此研讨为单中心研讨，归入了部分远端胰腺切除的病例，并且胰瘘未选用 ISGPF 的引荐界说，因而其定论遭到必定的质疑。
2014 年 Ann Surg 宣布了 Buren 等展开的一项多中心的 RCT 研讨，讨论胰十二指肠术后是否需求惯例放置腹腔引流。总共 137 例胰十二指肠切除、9 个胰腺手术量大的中心归入研讨，其间 68 例放置了腹腔引流管，69 例未放置腹腔引流管，在人口学、随同疾病、病理类型、胰管直径、胰腺质地及手术技能等方面两组间材料平衡；而未放置引流组每个患者发作并发症的数目，发作 2 级以上并发症的份额及并发症的严峻程度均高于放置引流管组；并且未放置腹腔引流组有更高的胃瘫率，腹腔积液、腹腔脓肿发作率，2 级以上腹泻发作率，再次经皮穿刺率及更长的住院时刻。
更重要的是，术后 90 天的逝世率未放置引流组高达 12%，显着高于引流组的 3%，因而数据安全监控委员会提早间断了该临床试验。终究，作者的定论为：一切胰十二指肠切除术后均不放置腹腔引流管添加了并发症的发作率及其严峻程度。
总结
根据以上数据及依据等级，现在胰十二指肠切除仍是一项杂乱的手术，术后并发症发作率高，有必定的逝世率，不引荐对一切胰十二指肠切除患者均不放置引流管。
金克敏教授简介
北京大学肿瘤医院肝胆外一科 主治医师
本文由北大肿瘤肝胆外一科科室「北大肿瘤肝胆外一」授权发布。
