肾结石在世界范围内发病率都很高，而且因为糖尿病、肥壮人群不断添加，肾结石的发病率还有逐年增高的趋势，美国的统计数据标明在曩昔的15年里患病率添加了70%。在美国，肾结石是现在泌尿外科最贵重的疾病。1992年-2009年期间，因肾结石至急诊就诊的患者添加了91%。肾结石患者的日子质量也低于遍及通人群。
肾结石易复发，而且一般是一种终身性的疾病，复发性肾结石猜测着将来较差的临床结局。有研讨显现在第2年、第5年、第10年和第15年时肾结石的复发率分别为11%、20%、31%和39%。因为复发率很高，因而防备结石构成以下降疾病的发病率和医疗开销就显得尤为重要。
来自芝加哥大学肾脏内科的Anna L. Zisman教授为此在2017年10月的CJASN杂志上编撰总述，具体论述了防备和医治各种不同类型结石复发的办法。
一、防备肾结石的医治办法
现在防备肾结石复发的医治办法能够分为日子办法干涉和药物医治两大类。临床实践中，两种办法联合运用最有用。
（一）日子办法干涉
1.饮水量对尿路结石复发的影响
不管尿路结石的类型怎么，结石构成需求尿液中构成结石的盐类（如草酸钙或磷酸钙等）物质过饱和（SS），构成晶体，导致结石成长。SS最重要的决议要素是尿量，因为构成结石的盐类浓度会跟着尿量而改变。尽管有许多研讨都证明了添加尿量对防备结石复发的重要性，可是仅有一项RCT研讨点评了添加液体摄入对防备结石复发的作用，根据这项研讨成果，全国的攻略调整为引荐液体摄入量为至少能使尿量到达2.5L，以防备结石的复发。
但有几点值得引起留意。首要：尽管较多的液体摄入添加尿量然后能下降尿液的SS，可是设定的一般的液体摄入量的靶方针并没有考虑尿液中其它导致结石危险的物质（如钙、草酸和尿酸）分泌的单个差异性以及存在满足数量的按捺结晶构成的物质，如柠檬酸。愈加个性化的办法应该是针对结石类型，运用SS作为靶方针。该办法在咱们中心现已运用40多年了，被证明能有用防备结石的复发，但没有进行过前瞻性的验证。
其次，对大部分结石患者而言，因为作业或上学、训练或睡觉的时段、吃饭的时刻等原因，液体摄入在全天中不是均匀分布的。来自于结石患者的数据标明SS状况在全天中有差异，在晚上到达最高峰。24h尿量显现的是24h总的尿量状况，不能供给满足的精度以断定是否有尿量较少的时刻段，而这个时分尿液中SS较高，存在与结石复发相关的危险。因而咱们的经历是着重对患者全天的液体摄入量进行单个化设置，临床上也取得了成功，可是这一办法没有进行过前瞻性研讨，也没有与一般的液体靶方针直接进行过比较。
最近的研讨数据还提示，不仅仅是肯定的液体摄入量重要，摄入的液体类型也很重要。来自三项大型前瞻性行列归入将近20万名参加者的数据标明，含糖的可乐摄入量增多会添加结石的发作危险。含人工甜味剂的饮料并不预示着更高的结石危险。摄入较多的咖啡（含咖啡因和不含咖啡因）、茶、红酒和白酒、啤酒以及橙汁具有维护效应。尽管柠檬汁和柠檬茶能添加尿中枸橼酸（一种钙结晶的按捺剂）的浓度，常常被引荐用来防备结石的构成，可是缺少其防备结石构成的数据。
最终，尽管发布的攻略和依据均支撑添加液体摄入量在防备结石构成机制中有用，可是这一办法明显添加水化导致随后的尿量增多，这仍然是一个相当大的临床应战。现在为止，尚无研讨重视过患者对添加液体摄入的依从性问题，可是，对肾结石医治的不依从性高达30%。对临床医师而言，以保持患者持续的液体摄入量的行为战略是防备结石复发的要害。
2.饮食要素对尿路结石的影响
饮食要素关于下降结石构成的危险也至关重要。需求紧记的是，人们耗费的是食物，而不是各种营养物质，食物之间的相互作用也很重要。一项随访长达50年归入了24万名患者的行列研讨发现，一共发作了5600例结石事情，而DASH饮食（富含生果和蔬菜，低脂乳品，低钠的加工肉类）下降了40%-45%的结石事情危险。
（1）钠：Kleeman最早发现了饮食中钠摄入与尿钙分泌之间的正相关联系。风趣的是，实验数据标明，特发性钙结石的患者对钠摄入对尿钙的影响更灵敏，提示饮食中钠削减的效应或许在这组患者中更杰出。钠摄入削减除了能削减尿钙分泌外，还能下降尿中枸橼酸的浓度，而枸橼酸是已知的按捺晶体构成的物质，对结石患者具有维护作用。
生理学研讨、流行病学数据以及单中心的RCT研讨都着重了过量钠摄入在结石构成中的作用。值得留意的是一切的调查性数据都受限于比如年纪、性别、种族、体重以及总卡路里等稠浊要素。考虑到适度含钠饮食非但没有坏处，还具有潜在的心血管好处，因而引荐一切的结石患者适量摄入钠。每日钠摄入<100mmol/d是一个合理的靶方针，此数据也得到国家攻略的支撑引荐。
（2）钙：理论上一般主张钙结石的患者饮食中约束钙摄入，以为会促进结石构成。可是Borghi等人的研讨证明低钙饮食添加结石构成的危险，因为饮食中钙摄入较少的话会使尿中草酸的含量添加。攻略引荐钙结石的患者每日饮食中钙的摄入量为1000-1200mg。很重要的一点是，钙弥补剂没有相同的获益。
（3）草酸盐：食物中草酸盐对结石构成危险的奉献还存在争议。在特发性钙结石的一般患者中，尿中高浓度的草酸盐相同与结石构成危险有关。高达50%的患者至少有轻度高草酸尿症（界说是24h尿中草酸分泌量>45mg）。
一项大型的人口学研讨发现特发性钙结石的患者和一般人群的饮食中草酸摄入量没有不同。其它的研讨也没有发现饮食中草酸含量对尿液中草酸的分泌量有明显的临床影响。有些研讨没能证明结石患者饮食中低草酸摄入，会削减尿液中草酸盐的分泌量，有些研讨则证明了获益。
尽管草酸钙结石的患者在没有高草酸尿症的状况下，常常被奉告要约束饮食中草酸的摄入，可是没有依据标明这有助于防备结石复发。在结石患者有高草酸尿症的状况下，尤其是有依据标明肠道草酸盐吸收率较高时，慎重地约束单个草酸含量很高的食物的摄入。每天摄入1000mg钙能减轻膳食草酸盐的影响。
（4）动物蛋白质：Borghi等人的研讨提示中度蛋白摄入的饮食对下降结石构成有利。在男性，动物蛋白的耗费量与新发结石的构成正相关。或许机制是蛋白质摄入相当于酸负荷，能下降尿液中枸橼酸的分泌量，添加尿液中净酸的分泌量，而尿液中净酸的分泌量直接与尿钙分泌量有关。
二、不同类型肾结石的药物医治
对特定结石类型及其代谢危险要素的了解能使患者针对这些反常采纳有针对性的医治办法。
1.含钙结石：钙结石的患者中常见的反常包含：高钙尿症、低枸橼酸尿症和高尿酸尿症。针对这些反常医治的药物如下：
（1）噻嗪类利尿剂：噻嗪类利尿剂是需求下降尿钙水平患者的首要医治药物。其作用机制首要是经过添加近端小管钙的重吸收来下降尿钙。跟着血清钙的添加而添加了堆积入的骨钙离子的通量。文献中至少有十项RCT研讨在不同人群中点评了不同噻嗪类药物对下降钙结石复发率的有用性。有些实验证明噻嗪类药物运用2.1年-5年后，明显下降了结石的复发率。假如临床医师挑选噻嗪类药物来下降尿钙，那么所运用的剂量应该与文献中所运用的相一致（噻嗪类的剂量至少50mg/d）。
（2）枸橼酸和补碱医治：因为枸橼酸在按捺结晶构成、成长和恶化过程中起作用，因而低枸橼酸钙尿症患者构成结石的危险添加。低枸橼酸尿症的医治办法挑选仅限于补碱医治。因为忧虑添加尿钙的分泌，一般在结石疾病医治中防止运用钠盐。医师必需求常常监测承受补碱医治患者的尿液PH值和草酸钙盐和磷酸钙盐的SS。较高的尿液PH值或许导致磷酸钙盐的SS添加，这或许导致磷酸钙结石的构成。
在草酸钙结石的患者中弥补枸橼酸也能有用防备结石，而不发生低枸橼酸尿症。磷酸钙结石患者与草酸钙结石患者的医治办法类似。因为许多磷酸钙结石患者有低枸橼酸尿症和基线较高的尿液PH值，碱化医治的作用还存在争议，没有前瞻性的RCT研讨特地来着重在这一人群中运用补碱医治的作用。
（3）降尿酸医治：高尿酸尿症下降了草酸钙在体内的溶解性，有助于钙结石患者的复发危险。可是最近的流行病学数据质疑了上述假定。一项归入>3300名男性和女人患者的横断面研讨发现，在男性和年青女人中，尿尿酸分泌和结石构成呈负相关联系。
约束嘌呤饮食是高尿酸性钙结石患者的初始医治，好像约束蛋白质饮食是为了确保下降尿钙相同，可是或许还需求其它额定的医治。别嘌醇医治能下降钙结石复发的危险，延伸复发的时刻。机制或许是经过抗氧化效应而非经过削减尿酸分泌。
2.尿酸性结石：尿酸结石构成的三个首要危险要素包含：低尿液PH值、低尿量和高尿酸尿症。大都状况下，尿液PH值是要害的危险要素，因为尿尿酸水平在正常人和尿酸性结石患者中类似。首要的医治办法是添加液体摄入量，运用碱盐碱化尿液，靶方针PH值为6.5-7.0。没有RCT研讨来点评这些办法的有用性，可是调查性研讨的成果十分有说服力。
3.鸟粪结石：也被称为三磷酸钙或磷酸镁胺结石，其构成需求尿素裂解细菌的存在，十分高的PH值是一个先决条件。众所周知，这些结石很难医治，考虑到其潜在成长的快速性和鹿角的构成，一般需求专家进行泌尿外科的干涉。假如状况复杂结石无法彻底去除，脲酶按捺剂医治能够用来下降结石成长的速度。这种状况下应该挑选乙酰氧肟酸，有三项RCT研讨证明其可减缓结石的成长。但因为明显的不良反应（包含胃肠道不适、头痛、血栓性静脉炎和皮疹），约束了其临床广泛应用。
4.胱氨酸结石：胱氨酸尿症是一种稀有的遗传性疾病，影响肾小管胱氨酸和氨基二元酸（如赖氨酸、精氨酸和鸟氨酸）的转运。医治的柱石是满足的尿量和碱化尿液医治（尿液PH值靶方针7.0），这能够添加胱氨酸的溶解度。
假如水化碱化战略不足以下降结石复发的危险，那么或许需求运用结合半胱氨酸的药物，可选的药物有青霉胺和硫普罗宁，但这两种药物临床有用性的数据还很有限，大多来自一些非对照的研讨和调查性研讨，调查到可下降结石复发率高达75%。两种药物的有用性类似，且都有些明显的不良反应，包含：发热、皮疹、白细胞削减、再生障碍性贫血、蛋白尿和肝毒性。两者相比较，硫普罗宁的耐受性好像更好。假如挑选了两种药物中的一种进行医治，也应该与水化和碱化尿液一起进行，后者也能够进步医治的有用性。
三、总结
防备结石复发需求触及日子办法和药物干涉的多种办法。应该经过结石的类型、代谢性要素评价以及潜在的合并症清晰特定的代谢反常，在此基础上断定医治计划。含钙结石的患者与高血压和/或骨质疏松有关，能够从低盐饮食或噻嗪类药物医治中有多重潜在获益。尽管只需一项RCT研讨证明了添加液体摄入的获益，可是SS对结石构成的必要性决议了尿量的调节会影响危险。
相同地，关于低盐饮食、低动物蛋白和中度含钙食物以下降结石复发的饮食干涉，尽管只需一项高质量的RCT研讨，可是生理数据有力地支撑这些参数能够削减尿钙和结石构成。在明显高草酸性饮食的状况下，约束草酸饮食很或许是必要的，只需不以献身总的生果和蔬菜摄入量为价值就能够，不然会有本身的健康危险。
药物医治方面，强有力的依据标明噻嗪类药物和碱盐能在特发性钙结石疾病中成功下降结石的复发率。尿酸性结石患者或许从碱化尿液中获益最多，但有必要指出的是咱们的献仅限于调查性数据。关于胱氨酸结石医治的数据就愈加少了。因为结石病的担负在人群中不断添加，咱们有必要进步对结石疾病发病机制的知道，一起持续改进咱们的医治手法。
