发热是让临床医生最头大的症状，没有之一。《确诊学》在介绍症状学时，总是把发热放在第一位，关于发热诊治的重要性可见一斑。但患者常常会说：「不就是发烧嘛，吃点伤风退热药就会好的。」殊不知每个发热病例的背面都检测着咱们的临床思路。
病例共享
男性患者，50 岁，素常体健，以「发热 3 天」来诊。患者 3 天前受凉后呈现发热，体温最高可达 39.2 ℃，伴咽痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急及尿痛。患者在社区医院查血惯例提示血象正常，C 反响蛋白亦在正常范围内。予以口服伤风及头孢类药物。患者咽痛、流涕症状好转。
但是，因为患者体温操控欠佳，体温降而复升，遂来就诊。
查体发现，患者咽部充血显着，但扁桃体无肿大；口唇无紫绀，颈静脉无怒张；双肺呼吸音明晰，未闻及干湿啰音；心率 86 次/分钟，心律齐，未闻及病理性杂音；腹部惯例查看正常。患者没有显着的阳性体征，且血象无反常。
抽丝剥茧
难道为一般的病毒性呼吸道感染？
当笔者在查看双下肢是否存在浮肿时，发现右下肢皮温高于对侧肢体，轻度红肿。进一步发现右侧腹股沟淋巴结肿大，确诊为以「发热」为首发症状的丹毒感染。向患者及家族告知病况后，给予静滴青霉素及对症处理，一起使用硫酸镁外敷患侧肢体。3 天后患者体温稳定在 37.0 ℃ 左右。
什么是丹毒？
丹毒是皮肤淋巴管网的急性炎症感染，为乙型溶血性链球菌侵袭所形成的。好发部位是下肢与面部。患者常先有皮肤或粘膜的某种病损，如皮肤损害、足癣等，发病后淋巴管网散布区域的皮肤呈现炎症反响，常累及引流区淋巴结，病变延伸较快，常有全身反响。起病急，开端即可有畏寒、发热、头痛、全身不适等。
【行医告诫】
1. 典型的丹毒并不难确诊，但藏匿的丹毒却简单忽视。本例患者因为在发病前期口服抗菌药物，使得丹毒部分皮损等症状不显着。并且患者病程中存在咽痛，很简单误诊为上呼吸道感染，疏忽了丹毒这一埋伏的感染要素。
2. 因为门急诊就诊患者较多，问病史查体不免不能八面玲珑，但也要做到「粗中有细」：问病史条理明晰、短小精悍，查体要突出重点。接诊本例患者时，假如只是考虑发热的常见病因如呼吸道感染、胃肠胆系感染或许泌尿系感染，很简单形成思想定势。
3. 许多疾病发病都与时节有关，确诊时须考虑时节性。丹毒感染发病多在夏秋替换时，与真菌繁衍活泼有关。因而，在接诊患者时也要结合各类疾病的发病特色及流行病学特征。如近期一位患者，以「发热 3 天」就诊，查血惯例示白细胞过高（＞ 20×109/L），C 反响蛋白 80 mg/L，降钙素原 5.0 ng／ml，以「脓毒血症」收入院；入院第 2 天，患者双下肢呈现红肿，皮温升高，考虑为丹毒感染。
4. 当患者某一症状不能缓解时（如本例患者体温降而复升），临床思想须愈加开阔，乃至推翻既往确诊。每个患者的病况都会有所差异，接诊时临床医生都要重整临床思路，不能思想生硬，要长于捉住细节，攻破疑点，不只能够确诊多发病，也能够辨认藏匿的常见病。
作者简介：刘光芒，同济大学隶属同济医院内分泌科主治医生，专栏作者， AME 学术沙龙委员，主编《内分泌那些事儿》、《心血管科医生日记与点评》、《内分泌疾病诊治与病例剖析》等书本。
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