本年 8 月 14 日，JAMA Internal Medicine 刊登题为「Eliminating Creatine Kinase- Myocardial Band Testing in Suspected Acute Coronary Syndrome」的文章 [1]。也就是说，ACS 的患者今后不该该再测肌酸激酶同工酶 (CK-MB) 了。可是，这与现在的临床习气不同，CK-MB 仍是运用较广泛，JAMA 说意外，就真的意外吗？
带着这个疑问，笔者细心研读了文章里说到的 6 点理由，带我们逐一击破：
原文理由一： 肌钙蛋白相对 CK-MB，对确诊心肌危害具有更高的特异性和敏感性。CK-MB 受骨骼肌危害的影响。
肌钙蛋白对心肌危害具有更高的敏感性，这毋庸置疑，大约 25% ACS 的患者表现为小面积局灶的心肌坏死，CK-MB 不高，肌钙蛋白升高 [2]。
可是，心肌危害不等同于心肌梗死，心衰、休克、严峻感染等均可引起心肌危害。因而，肌钙蛋白对心肌危害特异性更好，但这不代表对心肌梗死确诊的特异性更好。
实践上，肌钙蛋白非特异升高的状况真实太多，以至于 2012 年 ACCF 还专门出了一份专家一致 [3] 对其非特异性升高的状况进行解析。除心梗外，可引起肌钙蛋白升高的疾病，包含：缓慢肾功能不全、严峻感染、心力衰竭、肺栓塞、化疗相关的心脏毒性、高血压急症、休克、主动脉狭隘、主动脉夹层、卒中等等。
其间，在终晚期肾病（ESRD）中，非心梗患者，肌钙蛋白 T、肌钙蛋白 I 升高的份额为 42% 和 15%，但 CK-MB 升高份额仅为 4%[4]。有高达 62%（43%～85%）的重症感染患者，无 ACS，但有肌钙蛋白 I、T 的升高。在心衰患者中 [5]，有 6.2% 的患者有肌钙蛋白 I 高于 1.0 ug/l（已扫除了肾功能反常的患者）。而如以肌钙蛋白 I 大于 0.4 ug/l、肌钙蛋白 T 大于 0.01 ug/l 为规范，则高达 75% 的心衰患者有肌钙蛋白的反常。
这些依据均提示，在某些状况下（肾衰、感染、心衰等），肌钙蛋白确诊心梗的特异性并不好。
在骨骼肌危害时，CK-MB 亦可升高，是对 CK-MB 确诊心梗特异性的首要担忧。可是在临床上，一般一起检测 CK 值，可对 CK-MB 的来历进行较好辨别确诊，假如 CK-MB/CK 为 1%～2% 左右，考虑为肌肉危害，如 CK-MB/CK 为 5%～10%，考虑心肌危害。
原文理由二： 肾功能不全患者肌钙蛋白与 CK-MB 均可非特异增高，CK-MB 在肾功能不全患者中亦无优势（no incremental value）。
可是，细心阅读了引文 24、25，发现并不能支撑作者的推论。
24 号文献 [6] 说到，在 CKD3-5 期的患者，cTnI 升高（>99%th）的份额为 32%。
25 号文献 [7] 说到，在肾衰患者中，CK-MB 升高的份额为 8%，并且升高起伏不大，不影响 CK-MB 在肾衰患者中的运用。
因而，作者所引证的 24、25 号文献不可能得出「CK-MB 在肾功能不全患者中亦无优势（no incremental value）」。明显，CK-MB 非特异升高更少（8% vs 32%），CK-MB 在肾衰患者中较肌钙蛋白有更好的特异性。
原文理由三： 心梗后开端升高的时刻 CK-MB 和肌钙蛋白无差异，高敏肌钙蛋白呈现升高更早。
心梗发病后，血清符号物升高得更早，就能更早地对心梗作出确诊。肌钙蛋白在 2-4 小时开端升高，CK-MB 在急性心肌梗死 3-8 小时开端升高，而高敏肌钙蛋白则比一般肌钙蛋白及 CK-MB 更快检测到，在发病后 1-3 h 开端升高，能更早地确诊心梗。
原文理由四： 一起运用 CK-MB 和肌钙蛋白，当两者成果不一致时，会引起医师的困惑，并对患者的医治发生晦气影响。
CK-MB 和肌钙蛋白两者成果不一致时，确实会引起必定的困惑，可是否会对患者的医治发生晦气影响是值得商讨的。关于心血管专科的医师，关于两者不一致的知道应该很清楚，笔者既往的文章中也探讨了这方面的内容（怎样判读：肌钙蛋白和 CK-MB 不一致）。首要有以下两点：
1. 肌钙蛋白升高，CK-MB 不高：
（1）心梗的时期在 CK-MB 时刻窗以外（CK-MB 于 2-3 天康复正常，而肌钙蛋白可继续 1－2 周）。为心梗时期的判别提供头绪。
（2）小面积局灶的心肌梗死（CK-MB 敏感性缺乏，肌钙蛋白敏感性更高）。
（3）肌钙蛋白非特异增高（如肾衰、感染等）。
2. CK-MB 升高，肌钙蛋白不高，不提示心梗，可见于骨骼肌危害，恶性肿瘤等状况。
明显，搞理解为何肌钙蛋白和 CK-MB 不一致后，带来的不是困惑，而应该是更多确实诊头绪。
原文理由五：CK-MB 在确诊再次心梗（reinfarction）相关于肌钙蛋白无优势。
CK-MB 在心梗后 3 天康复正常，明显假如心梗后 3 天后发现 CK-MB 仍有升高，则提示再次心梗。而肌钙蛋白继续时刻长达 1－2 周，尽管再次心梗后，肌钙蛋白会再次升高，可是不必定捕捉到第一次心梗后肌钙蛋白的峰值来进行比照，有时难以判别是再次心梗仍是肌钙蛋白的天然下降。出于以上契合逻辑及临床实践的考虑，长期以来才会运用 CK-MB 帮忙判别再次心梗。
原文理由六：一起检测 CK-MB 和肌钙蛋白，不契合卫生经济学。
在美国，检测 CK-MB 的价格为 15.73 美元，固然假如 CK-MB 作为 ACS 的惯例检测，浪费了不少卫生资源。而国内 CK-MB 的检测价格为 11 人民币，是否契合卫生经济学的规范需求重新考虑。
急性冠脉综合征时 CK-MB 用不用，怎样用？
固然，整体来说，肌钙蛋白优于 CKMB，首要在于其更好的敏感性，并在发病后敏捷增高。国内《2015 年急性 ST 段举高型心肌梗死确诊和医治攻略》相同也是以为，cTn 是确诊心肌坏死首选心肌危害标志物。而肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判别心肌坏死的临床特异性较高，特别适用于溶栓后梗死相关动脉注册的判别（CK-MB 峰值前移到 14 h 以内)，以及确诊再发心肌梗死。
其实，在 ACS 中撤销 CK-MB 检测的呼声由来已久，从 07 年的心肌梗死全球界说到 14 年的 AHA/ACC 心梗攻略 [8]，均提出检测 CK-MB 没有额定协助。可是在实践临床工作中，CK-MB 依然广泛运用。尽管美国的攻略叫得那么响，仍有高达 77% 的美国医师在检测 CK-MB[9]。
从 2007 年至今已 10 年曩昔，为什么 CK-MB 还很多运用呢？好像这并不是文中说到的美国医师的知道不行, 教育不行，而可能是临床医师确实觉得 CK-MB 对确诊有协助。至于为什么临床研讨得出 CK-MB「无用」的定论，笔者以为这和临床试验的规划是相关的。临床试验的规划必需扫除各种稠浊要素，以答复一个科学问题。可是，在实践临床工作中，恰恰有十分多不可避免的稠浊要素。
那么用不用 CK-MB 怎样判别呢？
笔者以为，当对 ACS 进行扫除性确诊时，不需求检测 CK-MB，只需求检测肌钙蛋白，由于肌钙蛋白敏感性很高，假如阴性（1 h/3 h），根本扫除心梗。而关于置疑 ACS 的患者，尤其是兼并引起肌钙蛋白非特异升高的状况（肾衰、心衰、感染时），一起检测 CK-MB 对确诊 ACS 很有协助。
作者为：中山大学孙逸仙留念医院麦憬霆主治医师。
参考文献
1.Eliminating Creatine Kinase–Myocardial Band Testing in Suspected Acute Coronary Syndrome A Value-Based Quality Improvement. JAMA Internal Medicine Published online August 14, 2017
2.Cardiac-specific troponin I levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 1996;335(18):1342-1349.
3. ACCF 2012 Expert Consensus Document on Practical Clinical Considerations in the Interpretation of Troponin Elevations. JACC Vol. 60, No. 23, 2012
4. Do cardiac troponins provide prognostic insight in hemodialysis patients? Canadian Journal of Cardiology, 2003, 19(8):907-11.
5.Cardiac troponin and outcome in acute heart failure. N Engl J Med 2008;358:2117–26.
6.Cardiac troponin I in patients with chronic kidney disease stage 3 to 5 in conditions other than acute coronary syndrome. Clin Lab. 2014;60(2):281-290.
7.Unmasking artifactual increases in creatine kinase isoenzymes in patients with renal failure. J Lab Clin Med. 1984;104(2):193-202.
8.2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;64 (24):e139-e228
9.Survey examines EDs' use of cardiac markers. ACEP News. September 2009. https://www.acep.org/Clinical—Practice-Management/Survey-Examines-EDs–Use-of-Cardiac-Markers/.Accessed December 1, 2016.
