跟着转子间 / 下骨折发生率的增多，需求手术介入医治的病例也越来越多。现在医治转子间 / 下骨折经常呈现内固定失利，需求后期翻修。Dziadosz 近期在 JOT 上就转子间 / 下骨折内固定失利后的处置技巧进行了总结。
文献报导 2010 年迈年人群髋关节骨折的病例为 25 万例，估计到 2030 年，该数量会添加至 29 万例，其间转子间骨折占有挨近一半，而转子下骨折挨近 25%，其他骨折约占 10 - 30%。大部分转子间骨折均需求手术医治；对骨折延伸至转子下，或许单纯的转子下骨折，一般挑选髓内钉医治。转子下骨折医治是临床上的难题，与股主干的损害机制，医治计划等有所不同。
转子间骨折的解剖
髋关节转子间区域一般指股骨颈关节囊外至小转子之间的区域，转子下区域一般指从小转子开端向下延伸 5cm 以远的区域。虽然上述区域在解剖结构上彼此接近，但骨折愈合的潜力和骨折翻修的挑选等存在较大的不同。
骨折确诊
股骨近端骨折在 X 片上确诊较为简略（图 1）。临床上，患者往往有活动时腹股沟区域痛苦和肌肉缩短或许步态无关，日常活动如坐立等也会发生痛苦，无法合作物理训练。
图 1 股骨近端骨折 X 线片
印象学 X 片查看会提示骨折端的不稳定。若内固定完好，则可在内固定螺钉周围看见环形通明区或许呈现骨折缩短（图 2）。缓慢骨折不愈合会在骨折周围有骨折硬化或许增生。
图 2 82 岁女人，髓内钉固定后，内固定松动
当患者呈现股骨近端骨折不愈合时，需求手术介入康复肢体功用，削减残疾率。
术前评价
对任何骨折而言，防止并发症、下降患者残疾率是医治的首要方针。合理的评价是医治开端的条件。
转子间 / 下骨折医治的胜败取决于手术固定后骨折断端的稳定性。Karufer 等总结，骨折 - 内固定界面的稳定性取决于 5 个要素：骨质量、骨折类型、骨折复位程度、内固定物的挑选、内固定物相对骨折的方位等。在上述 5 个要素中，2 个要素和患者相关，3 个要素和手术医师相关。即使上述一切要素都考虑在内，给与最佳的战略，也很难彻底根绝内固定物的开裂或失利。
内固定物的失利后翻修前需求评价初度内固定物失利的原因。需包含患者具体的病史，患者既往或许兼并的疾病。体检时需求检测健侧及患侧的肢体长度，以便决议翻修时是否需求进行肢体长度的纠正。
印象学评价需包含前后位和侧位 X 片及骨折不愈合部位的 CT 片。超声能够协助评价血管状况，对晚年患者这一点非常重要。惯例的实验室查看，包含 ESR、CBC、HbA1c、甲状腺功用、白蛋白、Vit D 等。
骨折不愈合患者的感染的评价非常重要。对无临床症状的隐匿性感染确诊较为困难，需结合感染部位活检及细菌培育等实验室查看。全血白细胞、ESR、CRP 对确诊感染有所协助，可是敏感性和特异性较差；术中冰冻切片和培育能够为骨折不愈合寻觅是否存在感染供给协助。
对晚年转子间 / 下骨折不愈合的病例的内分泌和养分评价也非常重要。
转子间 / 下骨折不愈合原因能够分为两种类型：1、易感要素；2. 辅佐要素。
手术医师和具体计划的手术计划能够处理易感要素，而辅佐要素需求其他专科医师如内分泌，养分专家等会诊。
医治计划
转子间或转子下骨折固定失利后有两种处理计划，翻修或置换。这儿再次着重，术前需在外感染。
在决议计划医治计划前需求参阅多个要素：股骨近端骨储藏量；是否存在感染；患者预期的功用水平缓生计寿数等。评价股骨近端骨量和髋关节的完好程度有助于手术医师挑选是进行翻修仍是关节置换。对内固定物穿透股骨头，进入髋关节腔内，约束髋关节活动的病例，全髋关节置换是最佳的手术方法（图 3）。
对近端股骨质量储藏较差的病例无法进行惯例翻修或髋关节置换，则能够考虑进行肿瘤假体置换。若近端骨储藏佳，答应进行骨折固定，髋关节无损害，则能够考虑进行骨折翻修。骨折不愈合病例在计划手术时需求清晰骨折不愈合类型是增生性、萎缩性、养分不良性（图 4）。
图 3 内固定医治失利，螺钉穿出股骨头关节面，最佳方法为关节置换
图 4 68 岁男性，内固定医治后失利，行髓内钉翻修
纠正骨折不愈合的 Predisposing 要素能够改进骨折愈合的几率。对骨折断端间存在较大的运动度的病例，可选用骨折端间加压或许敞开植骨减小骨折空隙，添加稳定性。改进骨折断端血供也能够改进骨折的愈合环境。
骨折端的感染会添加骨折不愈合医治的杂乱程度。单纯的血液学查看对感染的确诊特异性较差，术中的细菌培育和分子学确诊计划能够为确诊供给决议性参阅价值。若确诊存在感染，则需求进行分阶段医治。
若挑选内固定翻修，则需完好的整理骨折不愈合端的骨块，铲除失活安排，固定骨折断端；二期行植骨医治任何骨残缺。若挑选行关节置换术，则在替换假体前需保证一切的感染安排现已铲除，往往感染病例行关节置换术需行二阶段翻修（图 5）。
图 5 髋关节骨水泥距离器，暂时固定，操控感染
患者的功用状况和预期生计寿数对患者医治计划决议计划也有非常重要的影响。在年青、活动度较多的患者中，需尽最大或许以保存自体的骨质，经过翻修到达骨折的愈合。晚年人群、骨质量较差的患者，则能够考虑行关节置换，由于选用关节置换则能够答应患者术后立刻负重，削减术后不适感。
总结
转子间 / 下骨折不愈合一般有继续的痛苦和活动妨碍。对骨折不愈合的病例，挑选何种医治计划需充沛权衡。
