不管何种病因引起的肝硬化，在呈现急性失代偿前多无症状。肝硬化患者因为门脉高压症及肝功用不全发作肝脏特异性并发症的份额每年可达 15%，包含腹水、静脉曲张、感染和肝性脑病。跟着肝功用的恶化，上述并发症发作的次数以及严峻程度均随之添加。大都急性失代偿患者可经规范医治后回复至代偿状况，约 1/3 的患者可进一步开展为肝功用衰竭和/或肝外脏器功用衰竭，其间部分患者乃至开展为多器官功用衰竭，危及生命。
缓慢肝硬化患者在疾病诱发下数天至数周内呈现短期恶化，称之为「慢加急性肝衰竭（ACLF）」，其逝世率常超越 50%，近年来，跟着医学支撑技能的开展 ，此类患者的预后得到显着改进，且看来自英国爱丁堡的 Bernal 博士怎么带领咱们体会 ACLF 的界说、确诊和预后规范，以及机制方面的最新开展和临床处理战略，该文宣布在近期的 The Lancet 上。
界说
因为研讨成果不尽相同，ACLF 的界说一直存在争议。近期，经消化病学大会（WCOG）研讨后到达一致。ACLF 具有清晰的临床、实验室查看及病理生理学特征，且应具有临床评分体系以评价其严峻性，并与急性肝衰竭和失代偿期肝硬化区别开来。
ACLF 的界说包含代偿期和失代偿期肝硬化患者以及具有缓慢肝病但没有发作肝硬化的患者，如缓慢乙型病毒性肝炎患者在病毒仿制激活时或一起兼并其他嗜肝病毒感染（甲肝病毒或戊肝病毒）可发作 ACLF。WCOG 主张分为如下 3 型：
A 型：也称为非硬化性慢加急性肝衰竭，依据其安排病理学上具有显着肝纤维化的特色可与急性肝衰竭进行区别。
B 型：发作于代偿期肝硬化患者，在感染、手术或急性酒精性肝炎的冲击下呈现肝功用恶化。
C 型：诱因与 B 型相同，但发作于已有失代偿期体现的肝硬化患者。
上述分型的含义在于指出 ACLF 或许为包含多种病因的综合征而非单一疾病，且应包含肝衰竭以及肝外器官的衰竭。
严峻程度
一项多中心研讨（CANONIC）归入 1343 例发作急性失代偿的肝硬化患者，患者并发快速开展性腹水、肝性脑病、消化道出血和细菌感染，该研讨使用接连器官衰竭评价（SOFA）、CLIF-C 器官衰竭等评分体系对上述患者进行评分，并将随同器官衰竭的患者界说为严峻程度 3 级。
研讨成果发现，发作急性失代偿的患者 28 天内的逝世率缺乏 5%，而 ACLF 相关逝世率跟着器官衰竭发作率的添加而上升，即 1 个器官衰竭的患者 28 天内的逝世率约 20%，而有 3 个器官发作衰竭的患者，逝世率可高达 70% 以上。
NACSELD 研讨归入 507 例因兼并感染而入院的肝硬化患者，其研讨成果与 CANONICA 研讨类似，患有严峻肝病的患者发作慢加急性肝衰竭的几率更高，且跟着肝外器官衰竭数量添加生计率越来越低。
ACLF 最常见的病因为酒精性肝病，最常见诱因为感染，而最常发作衰竭的肝外器官为肾脏。单个器官衰竭的预后依据累及体系的不同而有所差异。
临床进程及成果猜测
约有 10% 的急性失代偿期患者在住院期间发作 ACLF。CANONIC 研讨显现，约 50% 的 ACLF 患者可得到康复，约 20% 发作恶化，该部分患者的逝世率超越 50%。仅有 1 个肝外器官衰竭的患者大都可康复（55%），跟着衰竭器官数量的添加，其康复的或许性亦逐步下降。患者住院第 1 天的疾病进程与终究成果显着相关，提示前期确诊和活跃医治的重要性。
一项猜测预后的评分体系将 CLIF-C 评分、年纪、白细胞计数等可独立猜测预后的要素进行整合，组成新的评分体系，即 CLIF-C 慢加急性肝衰竭（CLIF-C ACLF）评分体系，并将其与终晚期肝病模型（MELD）评分和 Child-Pugh 分级进行比较。
成果显现，CLIF-C ACLF 评分体系在判别可存活者和不行存活者方面显着优于 MELD 评分和 Child-Pugh 分级，后两者轻视了 ACLF 的逝世危险。上述评分可用于决议患者是否需求入住重症监护室（ICU），但是仍无法用单一规范衡量是否需求进一步医治，且接连屡次的评分优于入院时单次评分。
临床特征和病理生理
1. 易患要素
在 CANONIC 研讨中，发作 ACLF 的急性失代偿的肝硬化患者较未发作 ACLF 者年青，且更或许存在酒精性肝病。此外，丙型肝炎患者很少发作 ACLF。酒精性肝硬化患者发作 ACLF 的危险与其他病因类似，提示一旦发作 ACLF，决议其预后者为其严峻程度而非病因。
2. 损害（诱因）
诱因在 ACLF 的确诊中并非必需，约 40% 的 ACLF 患者无清晰诱因。此类患者发作急性恶化的机制尚不清楚，需进一步研讨。但是，与有清晰诱因的患者比较，此类患者具有与其类似的炎症反响，因而，研讨者以为，或许存在实验室查看未能发现的感染、隐性酒精性肝炎、自发缓解的感染或发作了肠道菌群易位。其他诱因可独立或协同诱发 ACLF，包含肝毒性药物、肝缺血性损害以及急性甲型肝炎或急性戊型肝炎。
3. 反响
全身炎症反响是 ACLF 的标志，在 CANONIC 研讨中，入院时白细胞升高是猜测逝世率的独立危险要素，且可用于辨别 ACLF 与急性失代偿。此刻的白细胞升高或许与细菌感染或酒精性肝炎无关，而是对炎症的非特异性反响。逝世率与白细胞升高的程度显着相关。「免疫瘫痪」在 ACLF 中常见，与器官衰竭的严峻程度、脓毒血症的危险相关，且可导致逝世率显着升高。
4. 器官衰竭
尽管发作 ACLF 的根本机制尚不清晰，但肝本质细胞的损害/逝世在疾病前期或许占有重要位置。细胞损害/逝世的机制和规模或许取决于潜在病因及诱因。
安排病理学
除已知的急性酒精性肝炎的改动外，现在对 ACLF 的肝脏安排病理学特色知之甚少，且鲜有研讨。有限的数据标明，ACLF 的病理体现存在异质性，可用疾病的复杂性和病因的多样性来解说上述特色。
一项前瞻性研讨归入 54 例 72 小时内发作 ACLF 的酒精性肝病患者的经颈静脉肝活检，并将其与等候肝移植的缓慢失代偿期肝硬化患者的 48 例活检进行比较。研讨成果发现，胆管性胆汁淤积、毛细胆管炎、肝细胞气球样变和脂肪变性在 ACLF 组中更为常见，且胆管性胆汁淤积与全身炎症反响综合征相关，并与逝世率独立相关。
一项来自我国的研讨发现，乙肝肝硬化的患者肝移植时切除的肝脏病理体现中约 40% 为亚大块肝坏死，与肝损害的临床丈量和 ACLF 的严峻程度相关。再生结节的凝固性坏死见于缺血的缓慢肝病，如儿童的胆道闭锁和瘀血性肝病及成人的酒精性肝病、静脉曲张出血和低血压。
上述研讨成果标明，ACLF 的病理特色不只可提示潜在的缓慢肝病，且对堆叠的诱因或脓毒血症、缺血等要素以及肝脏的再生与康复紊乱均有必定指示效果。
炎症
肝脏炎症与肝细胞损害和坏死密切相关，并可促进全身炎症反响以及门脉高压的发作、开展 。 肝硬化患者中，门脉高压导致内脏血管扩张并添加门静脉体系血流量。肝脏炎症可添加肝内循环血管阻力，添加动静脉分流。上述改动可促进肠源性微生物发作易位并进入循环、诱发全身炎症反响及肝外器官功用妨碍的发作、开展。
在部分患者中，肝脏的炎症状况或可作为医治靶点。已有研讨在急性酒精性肝炎患者中使用抗炎药物：抗肿瘤坏死因子抗体（英夫利西单抗）的使用可在短期内下降门脉高压并改进肝脏灌注。糖皮质激素医治亦有用，对糖皮质激素无反响的患者单纯使用药物医治可获得生计的或许性小。
支撑医治
发作 ACLF 和多器官功用妨碍或衰竭的患者应在 ICU 进行医治。快速确诊医治诱因并对一切发作衰竭的器官供给脏器支撑为医治的根本原则。微循环功用妨碍和安排缺氧为首要改动。临床医治包含快速纠正水电解质紊乱、保持血流动力学安稳、养分支撑以及针对特定器官的支撑医治。大都患者经上述医治后器官衰竭和肝功用失代偿可得到必定程度的康复。
感染
感染不只为首要诱因，且为 ACLF 医治面对的首要应战。置疑细菌感染时，当即使用适宜的抗生素可改进预后。有研讨发现，呈现低血压后使用抗生素的时刻越晚（按小时计），逝世率越高，而初次抗生素使用错误时逝世率更高。
住院的肝硬化患者中，真菌定植常见，但侵袭性真菌感染稀有。除非存在免疫抑制等易患要素，否则不引荐在 ACLF 患者中惯例使用防备性抗真菌医治。在使用糖皮质激素的 ACLF 患者中，侵袭性曲霉菌感染的发作率添加，且此类患者亦可发作念珠菌血症和巨细胞病毒感染。
心血管功用衰竭
ACLF 患者发作心血管功用衰竭时，逝世率常超越 50%。肝硬化患者常有心输出量添加以及全身血管扩张，其发作考虑与低水平的肠道细菌易位和循环中血管活性物质及促炎介质的浓度添加有关。患者的整体血容量尽管添加，但有散布妨碍，因而，患者常有中心性低血容量。在感染或炎症的冲击后细微的动脉张力下降亦可快速诱发低血压。
约对折肝硬化患者存在初级其他舒张性心功用妨碍（肝硬化性心肌病的特征），但其与 ACLF 的循环功用妨碍或肾衰竭的联系尚不清晰。尽管低血压的首要原因为低血容量和血管扩张，但对液体复苏无反响的心输出量下降亦可发作于 ACLF 患者，此类患者逝世危险高。医治需求根据心脏彩超成果的干涉办法以及有创血流动力学监测。
关于液体复苏应怎么挑选液体品种尚存争议。在 ACLF 患者中，白蛋白水平下降且功用发作改动，但是其是否应当作为液体复苏的药物尚无结论。有 ACLF 危险的自发性腹膜炎患者，防备性静脉使用白蛋白可下降肾衰竭和肝衰竭的发作率，并改进生计率。在对液体复苏无反响的低血压患者中，常使用去甲肾上腺素或血管加压素受体激动剂，需要更多有力的数据以辅导血管活性药物的使用。
约 75% 的肝硬化及严峻脓毒血症的患者伴有肾上腺皮质功用减退，与肝功用存留多少、疾病严峻程度相关，且与血流动力学不安稳、肾衰竭和增高的逝世率密切相关。在有感染性休克的 ACLF 患者中行糖皮质激素代替医治可加快休克的反转，但是没有发现有生计获益。
肾衰竭
ACLF 患者常并发肾损害，与全身炎症状况有关，为首要的预后猜测要素。肝肾综合征为肝脏特异性的肾衰竭，逝世率高，首要由交感神经和神经体液体系的激活引起，伴有全身血管扩张、低血压和激烈的肾血管缩短。
但是，ACLF 患者中肾衰竭并非单一确诊，在约 500 例呈现肾功用妨碍的肝硬化患者中，肝肾综合征的患者 3 个月生计率缺乏 15%，但肝肾综合征仅占一切病例的 13%。其他病因引起肾衰竭的患者存活率为肝肾综合征患者的 2 倍。部分患者使用抗生素可下降肝肾综合征危险，并改进存活率。
急性酒精性肝炎患者前期使用己酮可可碱和乙酰半胱氨酸可下降肾功用妨碍的危险，但现在尚无 RCT 研讨支撑。细菌感染是肝硬化患者发作肾衰竭的常见诱因，应时刻寻觅感染依据。医治上常联合使用白蛋白和特利加压素，可扩张循环容量、升高血压并改进肾灌注。已有 RCT 成果显现，上述医治可反转约对折肝肾综合征，改进短期生计率。
对中枢神经体系的影响
肝性脑病引起的认识妨碍在 ACLF 中很常见，约 60% 酒精性肝硬化的住院患者在初次发作肝性脑病后于 1 年内逝世。ACLF 中，脑病为高逝世率的独立相关要素，但临床相关的脑水肿稀有。
现在肝性脑病的机制首要集中于遗传要素的效应和神经毒性效果，而后者首要由高血氨、低钠血症和全身炎症引起。肝衰竭患者去除神经毒性物质的才能受损，而全身炎症介质可通过调理神经体系内皮、血管和星形细胞的功用而增强上述效果。感染常诱发或加剧肝性脑病。
肝性脑病的医治前期应留意维护气道，若有认识妨碍主张行气管插管。去除诱因为要害，一般医治包含乳果糖削减氨的吸收以及口服不行吸收的抗生素如利福昔明等，但上述医治的有用性在 ACLF 患者中没有得到证明。下降血氨浓度的药物有必定的使用远景。值得提出的是，低蛋白饮食不只无益且可加剧本已存在的养分不良状况。人工肝可减轻肝性脑病但不能改进存活率。
凝血功用妨碍
ACLF 患者的凝血功用存在反常，但是由凝血功用反常引起的结果却不清晰。规范的凝血功用化验，包含凝血酶原时刻和 INR 在猜测出血并发症方面并无太大价值。动态评价凝血功用可更好地猜测并发症危险、辅导医治。凝血功用可通过促凝血因子和抗凝血因子的平行下降然后到达新的稳态，且可引发血栓前状况。此种稳态并不结实，可在感染等诱因下，向出血或血栓方向开展。
凝血功用改动和出血危险的添加可由酸中毒、氮质血症、低钙血症、低体温或脓毒血症等导致的内环境紊乱引起。针对凝血反常的医治应个体化，但是，不引荐经验性使用新鲜冰冻血浆改进凝血功用，因其可导致容量负荷过多、添加门脉压力、输血反响等不良事情。血小板削减在急性失代偿期患者和 ACLF 患者中常见，但是沿袭环中 vWF 添加及血小板粘附性添加，血小板削减不等同于出血危险添加。
其他医治
包含肝移植以及人工肝支撑医治。
1. 肝移植
在 CANONIC 研讨中，9% 的 ACLF 患者在入院 28 天内承受肝移植，15% 在 90 天内承受肝移植。未承受肝移植的患者逝世率超越 80%，而在承受肝移植的患者中逝世率仅为 20%。但是，因为紧迫评价移植条件困难、器官供体稀疏以及脓毒血症、循环衰竭等要素约束了肝移植在 ACLF 患者中的使用。
2. 人工肝支撑设备
包含非生物性和生物性人工肝，其意图为代替衰竭的肝脏行使其功用、促进肝脏康复、安稳患者临床状况以等候肝移植机遇。现在已有的研讨证明人工肝虽可改进症状，但并不能进步生计率。
总结
ACLF 的预后已得到显着的改进，但是，改进预后的研讨应聚集于前期辨认有器官衰竭高危险的肝硬化患者，并使用有用办法防备其开展。鉴于感染、脓毒血症和全身炎症反响显着添加逝世危险，应将其作为前期的医治靶点。
