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什是三叉神经痛怎治疗 三叉神经痛的防治

来源:[db:出处] 2021年09月27日 16:38   作者:fashion 什么是三叉神经痛怎么治疗 神经 三叉神经痛

三叉神经痛是一种严厉约束于三叉神经一支或多支的重复发生的痛苦,以时刻短的单侧电击样痛苦为特征,痛苦俄然发生和间断。痛苦常自发发生,也可由洗脸、刮脸、抽烟、说话、刷牙等触发。依据世界头痛学会第二版《头面痛分类及确诊规范》,将能够清晰由肿瘤压榨、炎症侵略、多发性硬化等引起的三叉神经痛称为症状性三叉神经痛;本来所谓的原发性三叉神经痛,现发现大都为血管压榨所形成的,故现称为经典三叉神经痛。

1.三叉神经痛的研讨进展

内科医师有必要能够辨认三叉神经痛或经典三叉神经痛,由于这种最严峻的痛苦综合征基本能被药物或外科手术操控。三叉神经痛长时刻以来已为医学界知道。据记载,16世纪威乐尔斯大教堂的石雕就描绘了三叉神经痛。1672年,Jonannes Bausch榜首次记载三叉神经痛。1756年,Andre榜首次运用术语Tic Douloureux描绘三叉神经痛。1773年,FothergiU对这种痛苦综合征进行了生动的描绘。在前期,对三叉神经痛运用药物医治没有发生作用。榜首次有用医治或许是1920年三氯乙烯的吸入。

虽然很早就记载Mareschal(法国人,路易十四的外科医师)曾经过堵截三叉神经的外周分支的办法来医治痛苦,但右效损坏三叉神经的外科办法是在18世纪发展起来的。直至19世纪前期,BeLl和Magendie经过研讨才了解到三叉神经和面神经的不同功用。1 884年,Mears评论了外科切除半月节,几个外科医师进行了该手术。1 89 1年VictorHorsley榜首次行颞下半月神经节后根切除术,使三叉神经痛的医治向前迈进了一步。Hartley和Krause改进了Victor Horsley的手术办法,而1 900年Harrey Cushing又描绘了一种愈加简化的办法。1901年Fraser提出枕骨下半月节后根切除术。Sjoqvist在1937年描绘了三叉神经脊束核堵截术。1962年卡马西平开端用于医治三叉神经痛,现已被公以为医治三叉神经痛的首选药物。近年来,又展开了三叉神经微血管减压术及γ刀医治经典型三叉神经痛。

2.三叉神经痛的盛行病学

三叉神经痛是一种晚年性疾病,在年青人中不常呈现,发病高峰期在50~70岁。虽然前期文献标明三叉神经痛患者中女人占强优势,但现在的数据标明患者中仅60%是女人。现在尚不知道三叉神经痛的发生是否有种族要素。

3.三叉神经痛的病因学

关于三又神经痛的病因及病理生理尚无充沛的解说。Dandy相Jannetta以及其他神经外科医师已发现绝大大都三叉神经痛患者有机械压榨,常呈现于三叉神经脱离桥脑穿过蛛网膜下腔走向Meckel孔处。最常见的发现是三又神经被迫脉,一般是小脑上动脉压榨,但偶然有小脑后下动脉、椎动脉和小脑下前动脉的压榨。一些患者被发现有静脉横跨乃至穿过三叉神经,有报导少数病例三叉神经被迫静脉变形或肿瘤压榨。

在三叉神经根部,血管危害的规模和面部痛苦相关联。当调查三又神经的第2、第3分支引起的痛苦时,常发现神经的吻端和前部被小脑上动脉压榨;假如第1分支痛呈现,最常发现的是三叉神经根的尾部或后部呈现穿插压榨,常由小脑下前动脉压榨引起。

少部分患者三叉神经痛是多发性硬化的根底病变。尸检发现一小部分患者有三叉神经后根脱髓鞘斑块存在。但是,斑块常在三又神经通路中发现。现在以为三叉神经根斑块不或许是引起三叉神经痛的有必要和充沛的条件,多发性硬化患者也有三叉神经根部的穿插压榨。

在牙科文献中还描绘了另一种理论。Rantner等和Shaber等假定三叉神经痛是由于脓肿灶或骨质损坏影响了上颌或下颌的三又神经,但这种理论没有被广泛承受,即便在牙科医师中也是如此。相似病变的牙槽在没有痛苦或痛史的患者的颌部也能看见,对其进行医治并不能快速、均一地减轻症状。一些三叉神经痛患者并未闪现有此种病变。虽然有人不同意脓肿和其他病理进程能触发该病,但是这种观念却耐久存在于牙科文献中。

4.三叉神经痛的病理生理学

脱髓鞘斑块,颚部感染,动脉、肿瘤对三叉神经的压榨怎么能引起三叉神经痛还不知道。

关于三又神经痛的解说有两种学说,即“中枢论”和“周围论”。前者根据三叉神经痛相似于癫痫发生的机理,并着重乙溴醋胺过度活泼对神经传人激动的作用。运用致癫痫制剂打针入三叉神经核能引起猫和猴乙溴醋胺过度活泼,并发生痛苦综合征。在三又神经系中背根反射和突触的作用已被描绘。  “周围论”概念首要是指三叉神经髓鞘及轴突的改动能导致被改动的外周神经对化学和机械影响灵敏,并旦把痛苦综合征和已发觉的外在原因联络在一起。其他根据假突触衔接、反射环路和由传入神经阻滞引起的中枢衔接改动理论已被提出。

Calvin及其火伴指出,中枢和外周机制对三叉神经痛发生是有必要的。Fromm和火伴提出了相似的机制,他们的研讨提醒外周神经危害(在三叉神经的根部或末梢)是导致中枢突触改动的榜首步,中枢突触对已改动的外周神经的反响引起三叉神经痛。这种杂乱的机制被用来解说三叉神经痛中的许多现象:非危害性影响的激起、扳机点和痛苦区域的别离、痛苦的突发突止和对立惊厥药的反响。

5.三叉神经痛的症状和体征

虽然头面部痛苦综合征的分类不清晰,但把三叉神经痛和其他类型痛苦差异隔是或许的。三又神经痛具以下特征:相似放电样痛苦;任何一种发生均为单侧,突发突止,两次发生间歇期无痛苦;痛苦由非危害陛影响激起,常发生于面部不同区域,发病区少或无感觉缺失,而且痛苦局限于三叉神经规模;非典型的痛苦也可发生,但患者体现的不寻常的特征越多,有利于医治的药物或外科办法或许越少。

大约3%的患者呈现过双侧抽痛史,在一次发生中一起呈现双侧抽痛是很稀有的,一般数年间痛苦在双侧替换呈现。

经过外科或麻醉办法危害三叉神经能引起三叉神经及息者症状的改动,因此在进行这种操作之前清晰症状是必要的。神经危害能导致一种含火热成分的痛苦,一般在无神经危害患者中不呈现。如呈现显着的感觉缺失,则要求在病理结构上寻找到肿瘤或感染等正在危害三叉神经。

6.三叉神经痛的激起

三叉神经痛患者常描绘一种特别的扳击影响,如牵动面或颊可激起,说话、吞咽可激起,许多患者陈述面部露出于冰冷中也可触发痛苦。皮肤触发常由非危害性影响诱发并常局限于前面部。

触发区域常在痛苦的同侧,但可由相同或不同的三叉神经分支引起。在三叉神经分配域外触发区域很罕见,常存在于上颈段皮肤处。头皮有扳击点的患者常回绝洗或整理头发,刮胡子关于上唇或面部有扳击点的患者来说是不或许的,齿或齿龈存在扳击点的患者不能进行口腔卫生。当吞咽或咀嚼激起痛苦时,或许影响患者进食及饮水,严峻者可呈现营养不良或脱水。

7.三叉神经痛痛苦的散布

绝大大都三叉神经痛患者的痛苦局限于三又神经分配的皮区。少部分痛苦一起发生于三叉神经分配区及中心神经(Ⅷ)、舌咽神经(Ⅸ)、迷走神经(X)分配区。最常见的痛苦部位是三叉神经第二、三支分配区域,最罕见的是榜首、三支的联合分配区域。颊部是三叉神经痛最常发生的部位。该痛苦综合征在面都和前额任何部位均可发生,而且痛苦部位的一切结合办法都已报导。

8.三叉神经痛的病程经过

三又神经痛是一种间歇性发生的疾病,许多病例报导两次发生间存在数月乃至数年的间歇期。再发简直都在面部同一部位,但痛苦的规模趋于扩展。一般发生间期逐步缩短而发生的严峻度及频率逐步添加。部分患者一旦呈现该疾病就再无减轻。患者常主诉在严峻痛苦发生期间,在痛苦区有非危害性的小刺痛。生理及心理上的压力显着添加了三叉神经痛患者的痛苦程度,但没有依据阐明压力是该病的发病原因。

9.三叉神经痛的确诊和辨别确诊

有必要将三叉神经痛和其他面部痛苦差异开。已评论的规范足以构成确诊,但尚无辅佐性确诊可用来断定三叉神经痛的呈现。因此有必要将三叉神经痛和其他颅神经引起的相似痛苦综合征相差异,可经过具体的病史询问及体格查看,断定准确的扳击点和痛苦部位,以资辨别。

别的须将该病和发生在单侧的非典型性面部痛苦相差异。非典型面部痛苦最常发生于年青的女人,以继续性灼痛为特征而非放电样,而且不是触发的,常在三叉神经分配域外。

触及咀嚼肌和颞下颌关节痛的面肌痛很难相互差异,但不应该与三叉神经痛混杂。这组综合征的痛苦首要发生在后面部,体现为酸痛、灼痛、痉挛痛,和运用下颌及其肌肉有关,触诊相关的肌肉有紧张感,并可放射到头庋及颈部。

丛集性头痛和其他三又神经及自主神经相关痛苦一般为清晰发生的间歇性灼痛、刀割样或搏动样痛,并伴有流泪、流涕、面部出汗和发红等自主神经症状。发生为丛集性或随机性,体现多种多样。

在鼻窦、颌、牙齿、咽部或颅底的部分病理改动能导致严峻的痛苦。这种面部痛苦常稳定而且被描绘为酸痛、跳痛或灼痛,但很少有放电样痛。痛苦不是由远离痛苦区的非危害性影响触发的,假如触及到神经分支,则会发生感觉缺失。体格查看和恰当的辅佐确诊一般提示有局灶病变存在。

10.三叉神经痛的药物医治

三又神经痛的首要医治首先是药物,假如失利,可采用外科手法。

三叉神经痛首要的医治药物是抗惊厥药卡马西平缓苯妥英钠。氯苯氨丁酸、γ一氨基丁酸和阿莫曲坦近期多被引入并有必定作用。其他药物有时也有用,但不作为首要用药。其他抗惊厥药有用的零散报导已呈现,但还没有经过对照研讨来断定。

10.1卡马西平

卡马西平是操控三又神经痛的首选药物,大约2/3的病例报导卡马西平可改进症状。该药开端剂量为100 mg/d,每2日添加100 mg直至600 mg/d。当然,假如在低剂量时痛苦可减轻,则不需求添加总量。以600 mg/d的剂量服用1周后,假如症状仍无缓解,每日荆量可添加至800 mg,继续1周。最高不超越1  800 mg/d,剂量再大也不能发生更高的作用。

卡马西平对一些患者有消化道影响作用,需和食物或液体同服。部分患者有中枢神经系统不良反响,少部分患者有血压改动及肝功用妨碍。由于不良反响的存在,服药的第1年每月需进行全血计数,往后3个月一次。大部分患者白细胞计数低,除非白细胞数降到3 500/rnl以下,不然无需间断医治。该药的医治战略在于使药物剂量抵达缓解痛苦而不发生毒性,但尚无牢靠的检测办法猜测每个个别的有用医治量和发生毒性的剂量。约25%的患者对卡马西平的不良反响无法承受,而约50%的患者服药后成功减轻了症状而没有发生不能承受的不良反响。卡马西平缓许多其他药物合用时有必要慎重。

10.2苯妥英钠

苯妥英钠是三叉神经痛患者的次选药。约25%的患者当苯妥英钠的血清浓度抵达15-25μg/ml时可取得满足作用。医治的战略是保持足够的血清浓度3周;假如未收效,应停药,由于添加剂量只能导致中毒。一般抵达最佳血清水平所需苯妥英钠为300-400 mg/d,分两次给。假如患者痛苦剧烈,可一次性大剂量给予1000 mg以快速抵达药物血清浓度。中枢神经系统不良反响首要和毫性水平有关,即便在低剂量时部分患者仍不能忍耐该药。

10.3其他药物

(1)氯苯氨丁酸:原用于医治痉挛,但被Fromm和火伴发现对部分三叉神经痛患者有用。该药有必要从5mg开端逐步加量,每2天添加5mg直到痛苦缓解或发生毒性。最大剂量是80mg/d。药物应逐步减量,不行俄然间断,特别对晚年患者。⑵γ—氨基丁酸:为最近用于医治三叉神经痛的抗惊厥药,初始剂量是每日lOOmg假如发生耐药,可敏捷添加到300mg,4次/日;假如1周后再呈现耐药,可逐步加量至最大剂量4800mg/d该药比其他药物贵重,且没有取得好的临床实验成果。⑶阿莫曲坦:在少数实验中闪现有用。⑷令氯苯甘醚和甲酚甘油醚:已不再运用。

11.三叉神经痛的神经阻滞医治

11.1部分麻醉阻滞

部分打针麻醉剂至扳击点或痛苦部位可暂时阻挠三叉神经痛。偶有病例报导痛苦缓解时刻超越局麻药预期有用时刻。进行神经阻滞可使患者取得同有方案的神经堵截术或全脊神经根堵截术相同的作用。

11.2神经损坏性阻滞

用酒精阻滞三叉神经的外周分支或半月节在三叉神经痛医治上有着悠长的前史。酒精阻滞的运用很少继续超越一年,而且重复的阻滞成功率较低而发病率增高。除非有专家的帮忙,不然很多的感觉缺失和痛觉减退很难操控。酒精阻滞不如神经节阻滞的作用满足,而且当现代技能被运用时已不再是惯例医治。不过当缺少有经历的神经节阻滞医师时.酒精阻滞或许是最好的挑选。别的,甘油也常用来作为阻滞医治的药物。现在,采纳三叉神经节阿霉素打针医治的报导越来越多,其作用或许较酒精或甘油阻滞医治好。

12 .三叉神经痛的外科医治

没有任何一种外科医治办法可保证彻底治好三叉神经痛。除非药物医治失利,不主张采纳外科医治,由于它既不或许完全缓解痛苦,又存在不能承受的并发症。三叉神经痛的外科医治趋势是从外周神经转向脑干。常用的外科医治办法包含外周神经切除术、外周神经射频或冷冻危害、神经节阻滞(射频、机械、甘油)、半月神经节加压减压术、颞下半月神经节后根切除术、枕骨下半月神经节后根切除术、三叉神经束堵截术、三叉神经显微血管减压术以及立体定向放射外科术等。现在,医治三叉神经痛的两种最首要的外科办法是神经节阻滞和经过枕骨下部分颅骨切除术进行三叉神经显微血管减压术。

12.l神经节阻滞

关于三叉神经的损坏性操作的前史中,神经节阻滞是最近才提出的,其意图是制作最少的神经残缺以操控患者的痛苦。神经节阻滞操作是把一根针经过脸颊穿入卵圆孔,然后抵达半月神经节的后根。针的方位是由X射线照相及荧光屏查看断定的。有三种办法被用来损坏病灶:一个热控的射频电流加热和损坏随机挑选的半月种经节的后根部分;打针甘油入三叉神经节池中;Mackel 孔气囊充气。神经节阻滞后1年内可使患者痛苦减轻80%,5年内为60%,并发症少于0.5%神经节阻滞对虚弱、年迈不能进行手术的患者特别适用。

12.2显微血管减压

显微血管减压的盛行源于Jannetta的研讨。该术在惯例麻醉下履行,经枕骨下切开部分颅骨,用显微镜调查三叉神经怎么脱离桥脑,经过移开危害性动脉或凝结静脉来缓解血管引起的压榨。这种办法5年景功率为85%,而且不会发生感觉缺失。复发率5%,死亡率为0.5%。

12.3半月神经节后根堵截术

在三叉神经半月节和桥脑之间切除三叉神经根在20世纪上半叶是惯例的术式。当在枕骨下部分颅骨切除术中没有发现三叉神经受压,或许行显微血管减压术失利时,可采用该办法以缓解长时刻痛苦。进行部分神经根堵截术是最正确的,由于它能减轻痛性感觉缺失的发生及削减全面部麻痹的发病率。今日常用的办法是经往后颅凹,经颞下术式已很少运用。

12.4外周神经切除术

当神经节阻滞失利和患者不能忍耐枕骨下部分颅骨切除显微血管减压术时运用外周神经切除术。术后发生深度麻痹且痛苦缓解期不超越年。三叉神经外周分支的重复撕裂很少成功。

12.5半月神经节加压成减压

加压或减压操作在显微血管减压术和神经节阻滞前很盛行。它们之所以有用是由于对三叉神经、神经节或根丝危害细小,且经过中颅凹进行颅骨切开术。

12.6三叉神经束堵截术

在髓内三叉神经下行束的堵截将发生同旁边面部及咽部痛觉和温度觉缺失,不影响触觉。当神经根堵截术和一切其他办法失利时,此术或许减轻患者痛苦。此术经过一个小的枕骨下部分颅骨切除术和C1、C2椎板切除术来完结。这种办法也可用于中心神经、舌咽神经及迷走神经区域的抽痛。Kunc闪现了三叉神经下行束中三分支通路上的痛温觉纤维。

12.7立体定向放射外科术

在三叉神经根部放置放射性危害物但不危害周围的脑安排或血管结构。这种放射医治的作用可继续数周至几个月,但超越5年的成果怎么尚无记载。该办法的短期作用和其他外科医治作用相同好,在往后几年内或许会被更广泛地运用。

13.症状性三叉神经痛

虽然尚不了解如此分类是否具合理性,但人们习惯于把与多发性硬化、肿瘤以及其他已知道的疾病有关的三叉神经痛同由血管压榨引起的三叉神经痛差异开,称为症状性三叉神经痛。这些疾病丰要包含:  ⑴多发性硬化; ⑵肿瘤:三叉神经鞘瘤、脑膜瘤、听神经瘤、脑干胶质瘤、鼻咽癌、搬运瘤; ⑶血管危害:Willis环动脉瘤、动静脉变形、扩张的基底动脉或分支; ⑷感染:如带状疱疹病毒感染;  ⑸Arnold-Chiar变形;  (6)延髓空泛症;  (7)脑假瘤;  (8)淀粉样变性;(9)哈-伯病;  ⑽梅毒;  ⑾  Dej erlne-Sottas病;  (12)肢端肥大症;  (13)头颅Paget病;  ⒁硬皮病。

13.l多发性硬化

多发性硬化的患者常有典型三叉神经痛或相似的非典型面部痛苦。在已报导的一系列三叉神经痛患者中患多发性硬化者的数目易受挑选误差的影响。文献标明少于0.5%的三叉神经痛患者兼并多发性硬化。小于45岁的女人最易患多发性硬化引起的面部抽痛。确诊需求有清晰的时刻、空间上多发性神经系统危害。若患者仅有三叉神经痛的症状,不管年纪怎么,都不主张确诊多发性硬化。

13.2肿瘤

肿瘤引起的三叉神经痛并不多见,而兼并感觉缺失确诊为非典型性面部痛苦的固定痛却很常见。仅少部分三叉神经痛的患者系小体积良性肿瘤。常见的肿瘤有脑膜瘤、神经鞘瘤或脂肪瘤。

三叉神经原发性肿瘤或Meckels孔区及其邻近的肿瘤压榨稀有典型三叉神经痛。它们常导致继续性酸痛,兼并感觉缺失和其他颅神经劳累。

介绍一个有关病例:男,36岁,因发生性旁边面部痛苦6个月就诊。患者6个月前开端重复发生右侧额面部放射样剧烈痛苦,偶有面部麻痹及向右侧凝视时视物成双,屡次在当地医院神经内科、眼科、麻醉科就诊,眼科排除了青光眼等眼科疾病,神经内科确诊为三叉神经痛,予卡马西相等对症医治无效,后在麻醉科行三叉神经阻滞医治。术后痛苦有所缓解,1个月后痛苦再次加剧。后到解放军总医院就诊,诘问病史,患者常有少数鼻出血,神经系统查看发现右侧三叉神经散布区痛觉减退,右侧眼球外展受限,故考虑为右侧岩尖部病变,高度置疑鼻咽癌。请耳鼻咽喉科会诊,但肉眼查看未见显着反常。后走穿刺活检证实为鼻咽癌,经手术医治及放射医治后好转。

该病例开端延误确诊的原因有:  ⑴痛苦触及多个学科,医师相关学科的常识缺少,故对患者常有少数鼻出血未加剧视;  ⑵在未清晰确诊的情况下,行三叉神经阻滞医治后影响了临床判别,由于三叉神经阻滞后相应散布区的痛觉会减退,掩盖了鼻咽癌危害三叉神经形成的痛觉减退。

13.3带状疱疹和疱疹感染后神经痛

带状疱疹可累及三叉神经并导致疼性神经病变。面部或耳内痛苦常早于出水泡,故发病1天左右确诊困难。若出疹后痛苦仍继续发生,则能够确诊疱疹感染后神经痛。这种痛苦颇难治好。Ramsay-Hunt综合征继发于膝状种经节疱疹病毒感染,体现为耳部出疱,一起有耳内及咽后壁痛苦。

14.中心神经(膝状神经)痛

中心神经痛是一种罕见的痛苦综合征,Clark和Taylor于1909发现该症,后鲜有报导。该症与三叉神经痛在各方面都很相似,仅发生部位有所区

别,特在此予以介绍。患者常诉有中心神经的躯体

感觉支散布区放电样痛苦。

14.1病因学

估测中心神经痛发病机理与三叉神经痛相似,在距桥脑旁边面几毫米处,中心神经的中枢-外周髓鞘交界处被血管横压可引起该症。

14.2症状和体征

患者主诉耳深部阵发性刺痛或放电样痛苦,痛苦可被耳道内非毒性影响、吞咽或言语诱发。发生间期无痛苦,神经缺点罕见,常为单侧发生。部分患者在发生期间伴有流涎、口苦、耳鸣和晕厥,这或许提示中心神经和其他神经中枢存在联络,或 Ⅶ、Ⅷ颅神经成分劳累。在三叉神经散布区痛苦的患者很少兼并中心神经痛。

14.3医治

中心神经痛与三叉神经痛的内科医治办法共同。当药物不能操控痛苦,能够考虑外科手法。部分麻醉阻断中心神经痛是不或许的,但能够经过麻醉舌咽、三叉神经的办法,来减小中心神经对它们的影响。内科医治失利后,可考虑行枕骨下颅骨切除中心神经探查术。若发现有血管侵略,可将其移开;若未发现则可将中心神经部分堵截。此办法极有或许耐久性免除痛苦,如此法失利,只要将三叉神经束降支的中心部分堵截。

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